|Sábado, octubre 25, 2014

Manejo de la Tuberculosis Resistente a Múltiples Medicamentos  

Principles and Handling of Multiple Drug-Resistant Tuberculosis.

Herney Manuel Benavides Luna, MD.*
* Medicina Interna. Residente Neumología. Hospital Militar Central.

Un hombre de 25 años ingresó al servicio de urgencias por un cuadro subagudo dado por tos productiva, fiebre, diafóresis y pérdida de peso. La radiografía de tórax mostró opacidades de ocupación alveolar en el ápice derecho y la baciloscopia fue positiva para organismos ácido alcohol resistentes. Se inició tratamiento acortado supervisado estándar con quimioterapia antituberculosis. Al segundo mes de tratamiento el paciente continúa sintomático por lo cual se procesa cultivo de la muestra de esputo. Al cuarto mes de manejo médico se obtuvo como reporte final de laboratorio una micobacteria resistente a Rifampicina e Isoniacida.

Con base en este hallazgo se modificó el esquema antibiótico iniciándose con Estreptomicina, Etambutol, Ciprofloxacina y Pirazinamida. A pesar de estas medidas el paciente ha ingresado en varias ocasiones continuando sintomático con disnea, tos y fiebre; la radiografía de tórax muestra una caverna en ápice derecho y las baciloscopias continúan positivas.

El Problema Clínico

La tuberculosis es una infección bacteriana crónica de distribución mundial. Es una enfermedad altamente infecciosa y la ruta de entrada al organismo es el tracto respiratorio por vía inhalatoria (1). A partir de los estudios llevados a cabo por los ingleses en la India en 1956, quedó establecido que factores como hospitalización, reposo, alimentación, clima e incluso la severidad de la enfermedad tuberculosa eran secundarios, y que para el éxito del tratamiento sólo son indispensables dos hechos: prescribir una buena quimioterapia y asegurar la adherencia del paciente a toda la duración del tratamiento. El poder de la quimioterapia es tan eficaz que, asumiendo que el bacilo sea sensible a los medicamentos, su administración correcta por el tiempo indicado cura 100% de los casos tuberculosos. Además la efectividad es tal, que el tratamiento convierte en no infecciosos a los pacientes después de dos a cuatro semanas de su inicio. Sin embargo, para conseguir esas tasas de curación es indispensable que el paciente no abandone el tratamiento. Se sabe que con sólo dos semanas de tratamiento el paciente mejora de casi todos sus síntomas y aún en los mejores programas existe una tasa de abandono cercana a 20%. Esa es la principal causa de recaída con bacilos multirresistentes, casi siempre incurable.

Lo anterior constituye hoy en día uno de los principales escollos en la lucha para erradicar la tuberculosis. El aumento constante de la multirresistencia llevó en 1992 a la Organización Mundial de la Salud a adoptar la estrategia del llamado tratamiento acortado directamente supervisado (Directly Observed Therapy Short, DOTS), que en resumen, indica que todo programa de lucha contra la tuberculosis debe implementar de acuerdo con sus circunstancias propias, un método que asegure la ingesta, por todo el tiempo necesario, de una manera supervisada, de los medicamentos antituberculosos. Se ha observado por otra parte que los regímenes complejos y prolongados aumentan potencialmente los costos (2).

Tabla 1. Regímenes potenciales para el manejo de TBC multirresistente.

Medicamento Resistente Régimen Sugerido Duración en Meses Comentarios
INH (+-SM) RIF, PZA, EMB (FQN en pacientes con enfermedad extensa) 6 En estudios de BMRC, regímenes de seis meses alcanza tasas de éxito superiores al 95% a pesar de la resistencia a INH si se usan cuatro drogas en la fase inicial. Estudios adicionales sugieren que los resultados son mejores si se usa PZA durante los seis meses. FQN se recomiendan para enfermedad extensa.
INH y RF (+-SM) FQN, PZA, EMB, IA, con o sin agente alternativo 18-24 En tales casos el tratamiento extendido es necesario para disminuir el riesgo de recaída. En casos de enfermedad extensa el uso de un agente adicional puede ser prudente para disminuir el riesgo de falla o resistencia adicional. La cirugía puede ser apropiada.
INH, RIF (+-SM) y EMB o PZA FQN (EMB o PZA si activos), IA y dos agentes alternativos 24 Use agentes de primera línea con los cuales exista susceptibilidad. Adicione dos o más agentes alternativos en caso de enfermedad extensa. La cirugía debe considerarse.
RIF INH, EMB, FQN, suplementadas con PZA por los primeros dos meses (un IA se debe incluir por los primeros 2 – 3 meses para pacientes con enfermedad extensa). 12-18 Regimenes diarios o tres veces por semana de INH, PZA y SM dados por nueve meses fueron efectivos en estudios del BMRC. Como sea el uso extendido de un agente inyectado puede no ser realizable. NO se sabe si el EMB es tan efectivo como SM en estos regímenes. Un régimen totalmente oral por 12 – 18 meses debe ser efectivo, pero para una enfermedad extensa o para menor duración un agente inyectable debe adicionarse por los primeros dos meses.

Abreviaturas: BMRC: British Medical Research Council; EMB: Etambutol; FQN: Fluoroquinolona; IA:
Agente inyectable; INH: Isoniacida; PZA: Pirazinamida; RIF: Rifampicina; SM: Estreptomicina.

Definición de Multirresistencia a Medicamentos Antituberculosis

La tuberculosis resistente se ha definido como un organismo que es no es susceptible a un solo medicamento antituberculoso, mientras la tuberculosis multirresistente se define clásicamente como la resistencia a Isoniacida y Rifampicina. Aunque existen reportes de monorresistencia a Rifampicina, que han aumentado en la literatura, principalmente en paciente VIH positivos, la mayoría de organismos con resistencia a Rifampicina lo son también a la Isoniacida, así que la identificación de resistencia a la Rifampicina es un buen marcador de multirresistencia (3).

El bacilo de tuberculosis se encuentra continuamente bajo mutación espontánea que crea resistencia a medicamentos antituberculosos individuales. Como sea, la frecuencia de estas mutaciones simples es suficientemente baja para que con una apropiada combinación de quimioterapia que sea administrada confiablemente, esta resistencia no tenga consecuencias clínicamente significativas

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