|Domingo, octubre 26, 2014

Hemorragia Alveolar Difusa  

Guillermo Ortiz, MD; Fabio Varón, MD.
*Medicina Interna y Neumología, Jefe Servicio de Broncoscopia, Hospital Santa Clara, Bogotá

Definición y Patogénesis

La Hemorragia Alveolar Difusa (HAD) es un síndrome clínico que se manifiesta generalmente con hemoptisis, anemia y presencia de infiltrados en la radiografía de tórax. Desde el punto de vista anatómico, la HAD se define como la presencia de sangre en los espacios alveolares dístales sin que se pueda identificar ninguna anormalidad endobronquial (1).

La presentación radiológica aguda de la HAD se caracteriza por la presencia de infiltrados de ocupación alveolar en la RX de tórax de predominio perihiliar y bilateral que van confluyendo para configurar una imagen de completa consolidación del espacio aéreo, generalmente los ápices y la periferia de los pulmones son respetados. Estos infiltrados se resuelven en una a dos semanas, pero con los episodios repetidos de sangrado se puede desarrollar fibrosis intersticial (2).

El síndrome de hemorragia alveolar generalmente se manifiesta como un cuadro de inicio súbito, que compromete la microvasculatura pulmonar. Dentro de las entidades nosológicas definidas, cuya manifestación clínica puede ser la HAD tenemos el síndrome de Goodpasture, las vasculitis pulmonares y la hemosiderosis pulmonar primaria. Dado que la presentación de estas entidades puede ser indistinguible, es útil agruparlas como síndrome clínico de HAD e incluirlas dentro de los diagnósticos diferenciales (3).

En este síndrome clínico puede afectarse únicamente el pulmón como es el caso de la la hemosiderosis pulmonar primaria o pude estar asociado con enfermedad de otros órganos especialmente los riñones como es caso del Síndrome de Goodpasture o con compromiso multisistemico como se observa en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES). La extensión del compromiso extrapulmonar es de gran utilidad para la elaboración de un diagnóstico adecuado (3.)

La inflamación de la microvasculatura pulmonar (capilaritis) ocurre en una amplia variedad de desórdenes vasculíticos sistémicos. Gran parte de las descripciones patológicas de biopsias pulmonares realizadas en pacientes con hemorragia alveolar difusa se centran en la aparente lesión inflamatoria de las arterias o de las venas (4). En muchos casos la inflamación vascular (capilaritis) puede ser la única manifestación de un desorden sistémico.

Aunque es frecuente encontrar capilaritis asociada a la HAD, esta asociación no se presenta en el 100% de los casos. Dado lo heterogéneo de este grupo de entidades clínicas, la presencia de capilaritis, que es un hallazgo patológico podría orientar hacia un desorden vasculitico sistémico (4), ver Cuadro 1.

Cuadro 1. Etiologias de la had

Con presencia de capilaritis pulmonar
Síndrome antifosfolípido
Síndrome de Behcet
Síndrome de Good Pasture
Lupus eritematoso sistémico
Granulomatosis de Wegener
Polangitis microscópica
Nefropatía asociada a IgA
Síndrome pulmón riñón idiopático
Púrpura de Henoch-schonlein
Difenilhidantoína
 Sin presencia de capilaritis pulmonar
Trasplante de médula ósea
Amiloidosis cardíaca
Daño alveolar difuso
Desórdenes de la coagulación
Coagulación intravascular diseminada
Crioglobulinemia mixta esencial
Hemosiderosis pulmonar primaria
Lesión por inhalación
Linfangiografía
Linfangioleiomiomatosis
Estenosis mitral
Neumonía necrotizante
Penicilamina
Hemangimatosis pulmonar
Angiosarcoma pulmonar
Enfermedad veno-oclusiva pulmonar
Anhidrido trimetílico
Esclerosis tuberosa

La patogénesis de la hemorragia alveolar difusa no es un proceso completamente entendido ni uniforme para todas la entidades agrupadas bajo esta nomenclatura,en el caso del sindrome de Good-pasture parace ser que el evento más importante involucra la producción de anticuerpos en contra de la menbrana basal alvéolo capilar y glomerular dirigidos en contra de un antígeno común presente en ambas menbranas y al parecer desencadenado por un evento inflamatorio infeccioso (virus) o no infeccioso (fumar) que favorece la expresión de este antigeno y la reaccion inmulnología secundaria,en esta entidad se encuentran anticuerpos circulantes en contra de las menbranas basales correspondientes al riñón y al pulmón (1-23).

En el caso de las entidades en las que se encuentra histopatológicamente capilaritis parece que el depósito de complejos inmunes juegan un papel muy importante en el desarrollo de estas patologías con la activación posterior del complemento, liberación de aminas vasoactivas y de factores quimiotácticos. La presencia de complejos inmunes circulantes o asociados a las menbranas basales favorece el desarrollo de inflamación vascular (5). Sin embargo, la ausencia de complejos inmunes circulantes o en la histopatología no necesariamente implica la no participación en la patogénesis de las enfermedades ya que pueden ser removidos por los granulocitos pocas horas después de su generación siendo imposible encontrarlos en los cortes histopatológicos(6)

Los ANCAS (Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrófilos), se han postulado como elementos que participan en la generación de vasculitis sistémicas como es el caso de la granulomatosis de wegener o la polangitis microscópica, en esta hipótesis se involucra a los ANCAS en la activación de neutrófilos y monocitos circulantes y la reacción cruzada de los ANCAS con antígenos presentes en la superficie endotelial. En general la activación neutrofílica desencadena la liberación de especies reactivas de oxígeno, enzimás lisosomales lo que causará lesión endotelial (4).

Clasificación

Se han propuesto múltiples clasificaciones, algunas con base en el estado inmunológico del paciente, Tabla 1 (2), con base en el mecanismo etiopatogénico (mediado complejos inmunes o anticuerpos antimembrana basal), otras tratan de establecer si está o no el riñón comprometido, Tabla 2 (3,4),o si el fenómeno denominado capilaritis está o no involucrado (5) (Cuadro 1).

La primera clasificación es muy útil (estado inmunológico) en la aproximación inicial al paciente con hemorragia pulmonar, ya que la clínica es muy inespecífica y el diagnóstico diferencial se estrecha de acuerdo a la competencia inmunológica del paciente.

Tabla 1. Clasificación de acuerdo a la competencia inmunológica

Huésped inmunocompetente Huésped inmunocomprometido
Síndrome de Goodpasture Enfermedades idiopáticas
Enfermedades del colágeno:
LES Tumores
G. Wegener
Otras
Infecciones
Enfermedades aparentemente no mediadas inmunológicamente                
Hemosiderosis Pulmonar Idiopática
Discrasias sanguíneas
Reacciones a drogas
Tumores
            

La clasificación propuesta por Thomás e Irving en 1975 (3) y ampliada por el doctor Albelda (23) en 1984, en nuestro concepto brinda una aproximación más completa al combinar el mecanismo inmunopatogéenico, con la expresión pulmonar y renal de dichas patologías.

Tabla 2. Clasificación de Albelda (HAD).

Grupo 1: Hemorragia pulmonar asociada a glomerulonefritis y anticuerpos antimembrana basal.
Grupo 2: 
Hemorragia pulmonar asociada a enfermedad renal pero sin anormalidades inmunológicas.
Grupo 3: 
Hemorragia pulmonar asociada a glomerulonefritis y complejos inmunes.
Grupo 4: Hemorragia pulmonar asociada a complejos inmunes y sin enfermedad renal.
Grupo 5: Hemorragia pulmonar con anticuerpos antimembrana basal sin enfermedad renal.
Grupo 6: 
Hemorragia pulmonar sin asociación inmunológica demostrable o enfermedad renal.

El concepto de capilaritis pulmonar como manifestación de patologías como la Granulomatosis Wegener, LES, Síndrome de Goodpasture, síndrome pulmón riñón idiopático, la enfermedad de Behcet, púrpura de Henoch-Schoenlein, nefropatía por IgA, síndrome antifosfolípido, el uso de difenilhidantoína y la emergente poliangeítis microscópica, se ha empleado de una manera equívoca como sinónimo de hemorragia alveolar difusa y está establecido que no es una característica universal como hallazgo histopatológico en pacientes con HAD (6); esto es que puede encontrarse hemorragia pulmonar sin capilaritis.

El diagnóstico del síndrome de hemorragia pulmonar difusa generalmente es clínico y radiológico mientras que el diagnóstico de capilaritis es estrictamente patológico y usualmente sugiere un proceso vasculítico sistémico subyacente. Esta distinción es importante porque va a influir en el diagnóstico diferencial, el tratamiento y el pronóstico (7).

A continuación se discutirán algunas precisiones sobre entidades específicas que podrían ayudar en el diagnóstico etiológico del síndrome de hemorragia alveolar difusa, vale la pena aclarar, que las mencionadas, ni son todas las entidades asociadas ni están todos los aspectos involucradas en cada una de ellas.

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