|Jueves, octubre 23, 2014

Injuria por Inhalación Aguda, Mecanismos de Toxicidad  

Weiss (16), en una interesante revisión sobre este tópico, clasificó a los agentes causales de la injuria por inhalación aguda en una forma muy práctica basada en los mecanismos de injuria, como irritantes gaseosos, asfixiantes químicos y toxinas sistémicas (Figura 1).

Irritantes

Flecha

Amonio (NH3)
Clorín (Cl2)
Dióxido de azufre (SO2)

Asfixiantes

Flecha

* Simples: Metano (CH4)
* Tisulares: agentes que disminuyen la capacidad de transporte de oxígeno como el monóxido de carbono.
Agentes que inhiben la utilización de oxigeno a nivel tisular como el cianuro, sulfuro de hidrógeno o el acronitrilo.

Toxinas sistémicas

Flecha

Benzeno (C6H6)

Figura 1. Inhalantes tóxicos y mecanismos de injuria.

Los irritantes gaseosos son capaces de causar un extenso daño sobre las células de acuerdo a las características específicas de cada sustancia, bien sea a través de la mediación de la formación de un ácido, un álcali o de radicales libres. Las quemaduras ácidas pueden coagular el tejido, mientras que las ocasionadas por sustancias alcalinas producen licuefacción y lesiones penetrantes.

Los asfixiantes químicos provocan injuria cuando comprometen el aporte de oxígeno a los tejidos. Estos a su vez se subdividen en asfixiantes simples como el metano, que producen sus efectos al desplazar o remover oxígeno del aire inspirado; y asfixiantes tisulares, como el monóxido de carbono, que disminuye la capacidad de transporte del oxígeno o el cianuro de hidrógeno y sulfuro de hidrógeno, que inhiben la utilización de oxígeno a nivel mitocondrial.

Las toxinas sistémicas se refieren a aquellas sustancias que entran en contacto con la gran área de superficie del tracto respiratorio, que son absorbidas y tienen la capacidad de producir daño sobre otros órganos, como ocurre en la fiebre por humo de metales o por humo de polímeros.

Efectos de la Injuria por Inhalación Aguda

Tracto respiratorio superior

Los efectos sobre este nivel tienen un espectro de severidad que abarca desde la simple irritación de la vía aérea hasta el compromiso severo de su permeabilidad. Los síntomas iniciales percibidos como un estímulo olfatorio o irritante ocasiona que el individuo se aleje o evite la exposición. El daño celular a nivel nasal provoca en forma aguda, descamación y destrucción de los puentes de unión epitelial hasta epistaxis. En la faringe se puede presentar faringitis aguda y en laringe, se puede desarrollar laringitis aguda con varios grados de edema y espasmo.

Las secuelas crónicas de la injuria por inhalación aguda son múltiples. Acá vale la pena discutir dos efectos, como son, el síndrome de vía aérea superior reactiva y la disfunción de cuerdas vocales inducida por irritantes.

El síndrome de vía aérea superior reactiva (“reactive upper airways dysfunction” o RUDS) se refiere a la rinitis crónica resultante de una exposición aguda a un irritante (17). En el trabajo realizado por Meggs (18) se estudiaron 13 pacientes con RUDS y RADS. El examen nasal mostraba anomalías como congestión, telangiectasias, palidez y engrosamiento de la mucosa, con biopsias que tenían congestión y edema, así como diversos grados de inflamación, anormalidades de los espacios interepiteliales e incremento en el número de linfocitos. Se encontraron también fibras nerviosas, que eran más numerososas en aquellos con inflamación más severa lo cual sugeriría que esta enfermedad crónica de la vía aérea, podría ser el resultado de una interacción entre el irritante y las fibras sensoriales que llevan a una inflamación neurogénica y daño de la mucosa. El hecho que exista daño sobre el epitelio e incremento en el número de fibras nerviosas podrían explicar el aumento en la sensibilidad a bajos niveles de irritantes químicos.

Perkner (19) publicó en 1998 la descripción de 11 casos de disfunción de cuerdas vocales inducida por irritantes. Estos pacientes típicamente manifestaban comienzo agudo de síntomas como sibilancias, tos y dificultad respiratoria tras exposición a altas concentraciones de humos, irritantes o vapores. Tras el análisis de datos, los autores sugirieron como criterios diagnósticos de esta entidad:

· Documentación de ausencia previa de enfermedad laríngea o de disfunción de cuerdas vocales.
· Comienzo de síntomas luego de una exposición única especifica.
· Exposición a un gas irritante, humos, polvos, vapores, humos o neblinas.
· Comienzo de síntomas en las 24 horas siguientes a la exposición.
· Síntomas de sibilancias, estridor, disnea, tos o de opresión en la garganta.
· Laringoscopia directa anormal con disfunción directa de cuerdas vocales
· Exclusión de otro tipo de enfermedad de cuerdas vocales significativa.

La fisiopatología de la disfunción de cuerdas vocales inducida por irritantes se desconoce hasta el momento, pero su importancia radica en que es un diagnóstico diferencial de asma.

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