Derrame Pleural, Caracteristicas Clínicas y Citológicas

Bustillo JG * , Ojeda P.**
* Médico neumólogo Hospital de La Samaritana. Jefe de Medicina Interna Hospital J.N.Corpas
**Médico Patólogo. Jefe Departamento Patología Hospital Santa Clara. Profesor U El Bosque.

El derrame pleural es una entidad frecuente en clínica, a la que debe enfrentarse no solo el médico neumólogo sino otros especialistas y el médico general.

Con base en la tabla 1, que muestra las causas de dertrame, revisaremos esta patología desde el punto de vista clínico, destacando las características más sobresalientes de cada entidad, deteniéndonos posteriormente en su análisis citológico.

Tabla 1. Tomado y modificado de Bartter et al. The evaluation of pleural effusion. Chest 1994; 106:1209-14

Transudados
Falla cardíaca	Atelectasias
Cirrosis	Mixedema
Síndrome Nefrótico	Urinotórax
Diálisis peritoneal	Embolismo pulmonar
Exudados
Neoplasias	Otras Inflamatorias
Pulmón	Embolismo pulmonar
Linfoma	S. de Dressler
Mesotelioma	Asbestosis
Metastásicas	Uremia
S. de  Kaposi	Pulmón atrapado
Terapia de radiación	De origen ginecológico
Infecciosas	Enfermedades linfáticas
Paraneumónicas	Quilotórax
Tuberculosis	Linfangioleiomiomatosis
Micóticas	Sindrome  uñas amarillas
Virales
Parasitarias	Inducido por drogas
Abscesos abdominales	Enfs Colágeno-vasculares
Infección por VIH	Lupus eritematoso
Gastrointestinales no infecciosas	Artritis reumatoidea
Pancreatitis	G. de Wegener
Ruptura esofágica	S. Churg-Strauss
Cirugía abdominal	S. Sjogren
Escleroterapia várices esofágicas	Linfadenopatía Inm

Falla Cardíaca Congestiva

Es probablemente la causa más común de derrame pleural (DP). De 402 pacientes con falla cardíaca revisados por Race y asociados (1), 290 tuvieron DP, de los cuales, 88% lo presentaron en forma bilateral, 8% unilateral derecho y 4% unilateral izquierdo. Las anteriores cifras colocan en tela de juicio el concepto que se tenía en el pasado respecto a que los derrames secundarios a falla eran comúnmente unilaterales derechos o al menos eran mucho más grandes de ese lado. Los pacientes con enfermedad pericárdica, tienden por el contrario, a presentar derrames unilaterales izquierdos (1).

Los conceptos de acumulación y remoción de líquido pleural en los pacientes con falla cardíaca, han experimentado algunas revisiones y cambios en los últimos años. Al parecer, la elevada presión en los capilares pulmonares, al momento de la falla izquierda, conlleva un aumento de líquido al espacio intersticial del pulmón, líquido que alcanza el espacio pleural a través de la alta permeabilidad de la pleura visceral. El derrame se presenta cuando la cantidad que entra al espacio pleural, excede la capacidad de los linfáticos de la pleura parietal para ser drenado.

Se presenta como un trasudado compuesto en su mayoría por células mesoteliales y linfocitos, siendo raro que los polimorfonucleares excedan el 10%. El gradiente de albúmina pleural/albúmina sérica, mayor de 1.2 g por dL, no deja dudas sobre la falla como origen del derrame; cifras menores obligan a la exclusión de neoplasia o embolismo pulmonar(1). Importante es recordar que el trasudado de los pacientes con falla tratados con diuréticos, puede adquirir características de exudado (2).

Clínicamente se relaciona más con falla izquierda que con falla derecha, cursando con cardiomegalia y no con fiebre ni dolor pleurítico, circunstancias estas que obligan a excluir otra patología. En la misma serie de Race, 21% de los pacientes con falla cardíaca y derrame pleural tuvieron embolismo pulmonar en la autopsia.

La diálisis peritoneal, cirrosis, mixedema, glomerulonefritis, hipoalbuminemia, el urinotórax (secundario a uropatía obstructiva, trauma litiasis o transplante renal); atelectasias , sindrome nefrótico y la obstrucción de vena cava superior, son las otras entidades que cursan con derrames tipo trasudados. Un buen porcentaje de derrames secundarios a sindrome nefrótico son de localización subpulmonar; en ellos además, dada la deficiencia adquirida de proteína S y de que el síndrome puede ser debido o complicado por trombosis de la vena renal, se debería considerar siempre la posibilidad de TEP. Las heridas penetrantes y las fracturas o cirugías de la columna torácica pueden presentarse ocasionalmente con derrames, al crearse fístulas subaracnoideas hacia el espacio pleural (1).

Derrame Paraneumónico

Se conoce como tal cualquier derrame pleural asociado con neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.

Junto con los derrames malignos y la tuberculosis, constituyen las 3 causas más frecuentes de exudado.

De acuerdo a la revisión de dos series, (1) aproximadamente un 62% de los casos muestran aislamiento exclusivo de bacterias aeróbicas, un 13% solo de anaeróbicas y entre un 16-23%, de ambos grupos.

Aunque el porcentaje de aislamiento del germen guarda relación con la serie revisada, con el grupo de edad, con el énfasis puesto en la búsqueda de anaerobios o con la disponibilidad de recursos para aislarlos, Light, con base en tres grandes series de los años setenta, ochenta y noventa allega las siguientes consideraciones: Los organismos aeróbicos son aislados un poco más frecuente que los anaeróbicos, conformando el S. aureus y el S. pneumoniae, el 70% de todos los aeróbicos gram positivos aislados; cuando existe un solo organismo gram positivo aeróbico en el líquido pleural, casi siempre es S. aureus, S. pneumoniae o S. pyogenes, siendo los cultivos del líquido pleural generalmente negativos en pacientes con derrames paraneumónicos por neumococos; los aeróbicos gram positivos son aislados dos veces más que los aeróbicos gram negativos, constituyendo la Klebsiella, Pseudomona y H. Influenzae el 75% de todos los empiemas por aeróbicos gram negativos con un solo organismo aislado, ya que aunque el E. Coli es el gram negativo aeróbico más comúnmente aislado, por si solo es raramente responsable del empiema; los organismos anaeróbicos solos, generalmente no causan empiemas, constituyéndose las especies de Bacteroides y de Peptoestreptococos, en las dos más comúnmente aisladas(1).

La tabla 2 muestra el esquema propuesto por Light para clasificación y tratamiento de los derrames paraneumónicos y de los empiemas, dejando en claro que en ciertos casos, la disponibilidad de recursos limita al médico tratante en el seguimiento estricto de los parámetros propuestos. Estos conceptos, propuestos por Light desde 1973, han sido desde entonces, objeto de varias revisiones.

Tabla 2. Esquema de clasificación y tratamiennto para derrames paraneumónicos y epidermas.
Tomado de Clinics in Chest medicine Vol 19, número 2, Junio 1998

CLASE  1 No significativo	10mm En Radiografía de decúbito  no está indicada la toracentesis.
CLASE  2 Derrame paraneumónico típico	10 mm Glucosa   mgs/dL, Ph >7,2 Gram y cultivo negativos solo antibióticos.
CLASE 3 Derrame pleural complicado !borderline!	Ph 7- 7,0 o DHL>1000 y Glucosa >40 mg/dL Gram y cultivo negativos Antibiótico
CLASE 4 Derrame pleural complicado simple	Ph <7,0 o Glucosa < 40 mg/dL, o Gram  o cultivo positivos. No loculado,no, franca pus tubo  de  tórax más antibbióticos.
CLASE 5 Derrame pleural complicado complejo	Ph <7,0 o Glucosa < 40 mg/dL, o Gram  o cultivo positivos. Multiloculado.Tubo de torax más trombolíticos Torascopía di lo anterior no es efectivo.
CLASE 6 Empiema simple	Franca pus lóculo único Tubo de tórax +decorticación
CLASE 7 Emfiema complejo	Múltiples lóculos Tubo de  tórax más trombolíticos decorticación generalmennte requiere torascopía o decorticación.

Con cierta elasticidad, el tratamiento de estas entidades debe tener en cuenta las consideraciones siguientes(3):