|Viernes, agosto 29, 2014

Trabajos Presentados en el V Congreso Nacional de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia  

Evaluación de la Paciente con Hemorragia Uterina Anormal

Antonio Pellicer y José Navarro*
* Instituto Valenciano de Infertilidad (I.V.I.). Departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Valencia.

1. Concepto

El término de hemorragia uterina anormal (HUA) es con frecuencia confuso y complejo. Conceptualmente abarca todos los sangrados uterinos que no siguen un patrón menstrual típico, sin especificar la etiología. Así, hablaremos de hemorragia uterina disfuncional (HUD) como las pérdidas hemáticas de origen intrauterino que no están relacionadas con la existencia de una patología orgánica uterina o embarazo (El ACOG define la HUD como la hemorragia anormal que se origina en el endometrio y que no está relacionada con lesiones anatómicas del útero)(1).

Puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente en los extremos de la vida reproductiva. La perimenopausia es un período en el que la HUD tiene una relevancia especial, ya que la presencia de un sangrado de etiología desconocida debe alertar, en primer lugar, de la presencia de un proceso neoplásico (todos los cánceres ginecológicos pueden causar una hemorragia uterina anormal, incluso los tumores epiteliales del ovario pueden producir estrógenos)(1-bis, 2).

Por otro lado, la HUD tiene importantes implicaciones psicológicas, sociales y económicas, ya que supone una disminución significativa de la calidad de vida y de la sensación de bienestar, al tiempo que es difícil cuantificar el número de horas laborales y recursos sanitarios perdidos.

En la premenopausia los ciclos menstruales suelen acortarse a expensas de la fase proliferativa, con una elevación moderada y progresiva de los niveles de FSH y ciclos anovulatorios frecuentes. En definitiva, esta estimulación estrogénica, sin oposición hormonal, conduce al desarrollo en la perimenopausia de la HUD e hiperplasia.

La mayoría de los episodios de una HUD son debidas a la existencia de una función ovárica anormal. En torno al 80% es causada por la anovulación, y un 20% por un endometrio atrófico o disfunciones del cuerpo lúteo (bien por un funcionamiento inadecuado o por la persistencia de su función). Aunque raro, la HUD puede presentarse en un ciclo ovulatorio, como es el caso de algunas endometriosis.

El diagnóstico de una HUD se realiza por la coexistencia de una hemorragia uterina en un ciclo anovulatorio/ovulatorio en el que se descarta la existencia de una patología orgánica asociada. La frecuente variabilidad en el ciclo menstrual, a menudo, dificulta el diagnóstico de una HUA. De forma práctica, consideramos una hemorragia uterina como anormal a la hemorragia excesiva en: cantidad, duración y frecuencia para una mujer en particular(3).

2. Causas de la HUD

Existen numerosas alteraciones de origen uterino que pueden desencadenar una HUA y que deben ser diferenciadas de la HUD (tabla 1).

Otras causas orgánicas de origen no uterino pueden provocar una hemorragia(4).

Tabla 1. Etiología de la HUA

 • Hemorragia uterina disfuncional
- Ciclos anovulatorios
- Disfunción del cuerpo lúteo (insuficiente; persistente)
- Endometrio atrófico• Lesiones uterinas

* Afectan cavidad :                    - Carcinoma

- DIU

- Endometritis

- Sinequia

- Pólipo

- Mioma submucoso

* No afectan cavidad                               - Mioma

- Adenomiosis

• Complicaciones relacionadas con el embarazo temprano o

puerperio:

- Aborto (amenaza de aborto, aborto en curso, aborto

incompleto, diferido, séptico)

 - Enfermedad trofoblástica

- Embarazo ectópico

- Pólipo placentario

- Subinvolución del sitio placentario

 • Enfermedad inflamatoria pélvica

Modificado de Moon H. Kim. Dysfunctional uterine bleeding.
En: Larry J, Copeland: Textbook of Gynecology. Ed: Saunders
Company, 1993; 391-397.

 

2.1. Patología de origen ginecológico

En las tablas 2 y 3 se representan las alteraciones anatómicas que pueden producir una HUA.

Tabla 2. Causas de hemorragia genital no uterina

 URINARIAS:     • Neoplasias• Traumatismos

• Síndromes varicosos

• Condilomatosis y otras infecciones

• Inflamación

VAGINALES:    • Neoplasias

• Traumatismos

• Adenosis

• Infecciones

• Vaginitis atrófica

• Condilomatosis

• Cuerpos extraños

CERVICALES : • Cáncer

• Infecciones

• Cervicitis

• Ectropion

 

2.1.1.- Lesiones vulvares:

Aunque no es la perimenopausia la edad típica de aparición del cáncer de vulva, es conveniente descartar cualquier lesión que pueda ser origen de un sangrado.

2.1.2.- Lesiones vaginales:

Hay numerosas causas etiológicas que implican a la vagina como el origen de pérdidas hemáticas no filiadas.

2.1.3.- Lesiones cervicales:

La mayoría de la patología cervical no parece relacionarse con pérdidas hemáticas. Sin embargo, el cáncer cervical puede manifestarse como un sangrado acíclico de intensidad variable y de aparición tras un mínimo trauma (como puede ser un coito).

2.1.4.- Lesiones uterinas:

En el útero pueden encontrarse numerosas alteraciones: la cavidad endometrial puede estar alterada por la existencia de una endometritis, ocupada por un pólipo o por un mioma submucoso. La presencia de un mioma que no afecte la cavidad uterina puede ser también causa de pérdidas hemáticas, aunque no está clara la causa final, podría atribuirse al aumento de la superficie endometrial y a la congestión venosa del endometrio(5).

La adenomiosis es una entidad de difícil diagnóstico. Sin embargo, debemos sospechar su existencia ante un útero aumentado de tamaño, en una paciente que presenta dismenorrea y menorragia.

Nos parece importante recalcar que, ante cualquier sangrado uterino, debemos descartar en primer lugar la existencia de una patología maligna. Las mujeres sometidas a una anovulación crónica presentan un alto riesgo de hiperplasia adenomatosa con atipia celular y adenocarcinoma de endometrio.

2.1.5.- Lesiones ováricas:

Los tumores ováricos productores de hormonas, el síndrome de poliquistosis ovárica y la endometriosis pueden desencadenar una HUD.

2.1.6.- Enfermedad inflamatoria pélvica:

No es una manifestación frecuente, pero cuando se asocia a endometritis, cevicitis o comprometen la función ovárica, podría presentar pérdidas hemáticas.

2.1.7.- Alteraciones del embarazo temprano y puerperio:

La mayoría de las alteraciones que se presentan al inicio de una gestación se manifiestan con pérdidas hemáticas uterinas irregulares.

En el puerperio pueden presentarse HUA por diferentes causas como: subinvolución del sitio placentario, pólipos placentarios, etc.

Tabla 3. Causas de hemorragias urinarias y gastrointestinales

VULVARES:                               • Hematuria

• Divertículo uretral

• Carúnculas uretrales

GASTROINTESTINALES:         • Patología colorrectal

• Hemorroides

• Fisura anal

Modificado de Moon H. Kim. Dysfunctional uterine bleeding. En: Larry J. Copeland: Textbook of Gynecology. Ed: Saunders
Company, 1993; 391-397.

2.2. Patología sistémica

Una hemorragia uterina anormal puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica. Dividiremos las alteraciones por aparatos:

2.2.1.- Alteraciones hematológicas:

La causa más frecuente de alteraciones sistémicas que se manifiestan como HUA son las enfermedades hematológicas(3). Destacan por su frecuencia las leucemias, la enfermedad de von Willebrand o la púrpura trombocitopénica.

2.2.2.- Alteraciones hepáticas:

Un funcionamiento hepático alterado comprometerá la producción de factores de coagulación, fibrinógeno y el metabolismo de las hormonas esteroideas.

2.2.3.- Alteraciones renales:

En el fallo renal existe una disminución de la excreción de estrógenos y progesterona.

2.2.4.- Alteraciones del sistema endocrino:

Cualquier alteración en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario puede provocar una hemorragia uterina anormal.

  • Alteraciones hipotalámicas (estrés, neoplasias, etc).
  • Alteraciones hipofisiarias: la causa más frecuente, sobre todo, en la edad reproductiva, es la hiperprolactinemia.
  • Alteraciones tiroideas. Tanto el hiper como el hipotiroidismo pueden provocar alteraciones menstruales.
  • Alteraciones suprarrenales. La enfermedad de Addison, el síndrome de Cushing, la hiperplasia adrenal congénita se han relacionado con la existencia de HUA.
  • Alteraciones pancreáticas. Entre la que se encuentra la diabetes mellitus.
  • La obesidad por sí misma, se ha relacionado con la presencia de HUD. Probablemente, el incremento de la conversión periférica de androstenodiona a estrógenos termine provocando una anovulación crónica.
  • Otras alteraciones: Hay un importante número de fármacos que pueden comprometer los sistemas de coagulación.

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