|Monday, November 24, 2014

Sistema de Coagulación y Anticoagulación  

La coagulación sanguínea es un sistema dinámico y complejo que tiene como finalidad formar un coágulo de plaquetas y de fibrina estable que tapone la pared del vaso sanguíneo e impida la hemorragia. El proceso necesita de la activación casi simultánea de varios mecanismos, siendo el primero comandado por adhesión, agregación y secreción de gránulos, en medio de sustancias secretadas por ella misma, como el tromboxano A2 y prostaglandinas, provenientes de la cascada del ácido araquidónico y el fibrinógeno, forma un coágulo del tipo plaquetario muy inestable durante los primeros minutos de hemorragia, necesitándose de la intervención posterior de los factores de coagulación, los cuales a través de las tres vías clásicas conocidas; intrínseca, extrínseca y común activan la trombina, para que el fibrigeno pase a fibrina y en presencia del factor XIII se formen los polímeros de fibrina que estabilizan el coágulo. Pero a la vez que se desarrollan los pasos que permiten la coagulación, varios sistemas que la controlan para impedir una excesiva coagulación y trombosis, empiezan a manifestarse. Destaco tres de ellos: la antitrombina III, que inactiva todas las proteasas de serina (factores), excepto el factor VII, las proteínas C y S que inactivan los factores V y VIII y el activador tisular del plasminógeno, que es secretado por las células endoteliales para estimular el paso de plasminógeno a plasmina, sustancia que degrada el polímero de riesgo relativo (2.8) para el desarrollo de tromboflebitis venosa profunda en las usuarias de este método de anticoncepción³.

Endotelio-Sustancias Vasoactivas y Estrógenos

La administración aguda y crónica de estrógenos tienen efectos en el sistema cardiovascular tanto de humanos como de animales. El 17 B estradiol administrado a ovejas no embarazadas y ooforectomizads aumentó el gasto cardíaco y la velocidad de flujo arterial, con disminución de la resistencia vascular sistemática y de la presión arterial sistólica y diastólica4. La administración a largo plazo (2 años, vía oral) y a corto plazo (infusión durante 20 minutos) modulo la respuesta a la acetilcolina en arterias coronarias de los monos cynomulgos5,6, sugiriéndose una posible respuesta dependiente del endotelio. Se ha postulado que los estrógenos pueden modular la liberación de catecolaminas, de factor relajante del endotelio u óxido nítrico o compuestos relacionados y también molular los canales de calcio. De esta manera, por este último mecanismo se podrían modificar el efecto presor y mitogénico dado por la endotelina, si se llega a demostrar que el bloqueo de los canales el calcio con la disminución del calcio intracellar modifica el gen que expresa la endotelina. Es sabido que las arterias coronarias y las periféricas se dilatan al ser expuestas a la acetilcolina, al interactuar con el endotelio, y al liberar éste el factor relajante del endotelio u óxido nítrico que relaja el músculo liso vascular. En paciente con enfermedad coronaria, la misma infusión de acetil colina induce vaso constricción alrededor de las misma placas ateromatosas y en los segmentos normales de arterias.

La vasoconstricción anormal de las arterias coronarias se ha relacionado con niveles elevados de colesterol y de colesterol LDL así como también con niveles bajos de HDL. Otros estudios en arterias periféricas han mostrado iguales cambios en la reactividad vascular. En pacientes hipercolesterolémicos los vasos sanguíneos se constriñen y hay por lo tanto pérdida del tono vasomotor normal, lo que llevaría a un aumento de las fuerzas que actúan contra la pared del vaso, ocasionando por este motivo ruptura de la placa arteroesclerótica.

La infusión de estrógenos directamente en el árbol arterial coronario y periférico ha demostrado la restauración de la respuesta vasodilatadora en estos lechos vasculares.

La teoría actualmente aceptada para explicar los génesis de la arterioesclerosis, parte de la oxidación de las partículas LDL como primera anormalidad metabólica, lo que permite el desarrollo de las células espumosas, la hiperplasia fibro muscular, y el incremento en la captación de lípidos de las paredes arteriales. La vasoconstricción anormal está siendo reconocida en la actualidad como una de las manifestaciones más tempranas de difusión endotelial en las arterias coronarias y este mecanismo está relacionado con los efectos deletéreos en las partículas LDL oxidadas en la producción del factor relajante del endotelio. La suplencia hormonal ha demostrado recientemente disminuir la oxidación de las LDL. Por todo lo anterior, los estrógenos parecen tener un efecto benéfico al retardar el desarrollo anatómico de la arteroeclerosis coronaria, al restaurar la respuesta vascular normal y el mejorar el perfil lipídico1

Conclusion

Por todo lo anterior, con una sumatoria de efectos positivos de la terapia estrógenica a nivel de la fluidez de la sangre, parámetros de coagulación sanguínea, perfil lipídico, reactividad vascular, resistencia a la insulina, etc. Es como se consigue la notoria disminución en la incidencia de enfermedad arterial coronaria en la mujer postmenopáusica, mencionada en la parte inicial de este artículo, necesitándose estudios posteriores para definir el real papel de los estrógenos en los mecanismos dependientes del endotelio que conducen a su disfunción, lesión arteroesclerótica y restauración de su función.

Bibliografía

  1. Rackley Ch. Estrogen and Coronary Artery Disease in post menopausal women. A.J.M. 1995, 99: 117-118.
  2. Eby et al. A review of ther Hypercoagulable State. Hematology Oncology Clinical of North America 1994; 1123-1125.
  3. Meade T.W. Theroma, Thrombosis and ischaemic heart disease. Haematosis andThrombosis 1994; VI2: 1202-1221.
  4. Volterni et al. Estrogen Increases Peripheral Blood Flow in Postmenopausal Women. 1995. Vol. 99” 119-122.
  5. Williams JK., Adms MR., Klopfenstein HS. Estrogen modulares responses of atherosclerotic coronary arteries. Circulation 1990; 81: 1680-1687.
  6. Williams JK., Adms MR, Herrington DM., Clarkson TB. Short-term administration of estrogen and vascular responses of atheroclerotic coronary arteries. J. Am Coll Cardiol. 1992; 20: 452-457.
  7. Aristizábal D. El endotelio y sus alteraciones, Cardiología en Synthesis, 1995; 3-16.
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