Evaluación de la Asociación Amoxicilina- Sulbactam Administrada cada 12 Horas en la Exacerbación de Bronquitis Crónica

Estudio Multicéntrico

Alberto Dolmann, Dora Lombardi, Guillermo Menga, Sandra Mercurio,
Juan J. Rodríguez, Oscar Rizzo, Stella Otheguy, Alicia De la Canal,
Juan Precerutti, J Rodríguez, Graciela Svetliza, Luis Germani, Adriana Súcari

Resumen

Introducción: se postula que la acción antibacteriana de las aminopenicilinas es efectiva cuando los niveles hemáticos del antibiótico se mantienen por encima de la CIM, durante por lo menos 40 a 50% del intervalo entre dosis. Datos farmacocinéticos – farmacodinámicos disponibles acerca de la amoxicilina – sulbactam permiten inferir que un esquema de administración cada 12 horas podría ser de utilidad.
Objetivo: evaluar la actividad terapéutica de la amoxicilina – sulbactam en episodios de reagudización de bronquitis crónica, en pacientes ambulatorios, con un régimen de administración cada 12 horas.
Diseño: abierto, multicéntrico.
Material y métodos: se incorporaron 120 pacientes portadores de bronquitis crónica (44 mujeres y 76 varones), cuyo cuadro clínico era compatible con un episodio de exacerbación por causa infecciosa. Se efectuaron estudios en sangre y bacteriología de esputo al ingreso y al día décimo.
Tratamiento: amoxicilina – sulbactam, 500 mg de cada componente (un comprimido) cada 12 horas durante 10 días.
Controles: días 3, 10 y 17. El día 3 se evaluó la tolerancia clínica.Los días 10 y 17, la tolerancia y la efectividad.
Resultados: en el examen bacteriológico inicial de esputo, los patógenos más frecuentemente aislados fueron: S.pneumoniae (19), H. influenzae (28) y M. catarrhalis (19). Eficacia clínica en 110 pacientes: satisfactoria en 85,5%, insuficiente en 10% y nula en 4,5%. La tolerancia a 115 pacientes fue:buena en 83,4%y regular o mala en 16,6%.
Conclusiones: el régimen de administración cada 12 horas de amoxicilina-sulbactam en el tratamiento de la exacerbación de la bronquitis crónica, resultó eficaz y seguro, facilitando el cumplimiento del tratamiento en estos pacientes habitualmente polimedicados.

Introducción

Los episodios de exacerbación de la bronquitis crónica son frecuentes y si bien obedecen a numerosas causas, el desarrollo bacteriano suele estar presente en forma casi constante durante los mismos. La gravedad de estos episodios es muy variable, aunque en la mayoría de las ocasiones son de carácter leve y pueden tratarse en régimen ambulatorio. Sólo en casos de enfermedad avanzada, las reagudizaciones de la bronquitis crónica suelen ir acompañadas de insuficiencia respiratoria grave, requiriendo hospitalización. La instauración del tratamiento antibiótico debe considerarse en los casos donde se presenta fiebre o bien modificaciones en las características del esputo, como aumento del volumen o purulencia.

La terapia antimicrobiana debe ser adecuada contra los agentes patógenos que habitualmente participan en este proceso: S. pneumoniae, H.i nfluenzae y M. catarrhalis .

La aparición de cepas resistent es a l as aminopenicilinas por producción de betalacta – masas (H. influenzae, 30%; M. catarrhal is > 95%) se ha incrementado en las últimas dos décadas, por lo que el uso combinado de estos antibióticos con inhibidores de dichas enzimas, ha alcanzado gran difusión mundial.

Recientemente se ha postulado que la acción antibacteriana de las aminopenicilinas es efectiva cuando los niveles hemáticos del antibiótico se mantienen por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM), durante por lo menos 40 a 50% del intervalo entre dosis (1).

Datos farmacocinéticos y farmacodinámicos reci entes acerca de l a amoxicilina – sulbactam (2,3) permiten inferir que un es quema de administración cada 12 horas cumple con el requisito mencionado, lo que podrí a ser de utilidad en los episodios de exacerbación de la bronquitis crónica, sobre todo si se tiene en cuenta que la disminución en el número de dosis del antibiótico empleado contribuye a facilitar el cumplimiento del tratamiento,especialmente cuando se trata de pacient es con bronquitis crónica que habitualmente están polimedicados.

Objetivo

Evaluar la actividad terapéutica de la amoxicilina – sulbactam en el tratamiento de los episodios de reagudización de la bronquitis crónica, en pacient es ambulatorios, con un régimen de administración cada 12 horas.

Tipo de Estudio

Abierto, multicéntrico.

Materiales y Métodos

El estudio fue efectuado entre setiembre de 1998 y julio de 1999.

Fueron incorporados 120 pacientes portadores de bronquitis crónica, 110 evaluables para eficacia clínica y 115 evaluables para tolerancia, que presentaban un cuadro compatible con un episodio de exacerbación por causa infecciosa (sin evidencias de neumonía al examen radiológico) y una muestra representativa de esputo.

Todos los pacientes que ingresaron en el presente ensayo clínico dieron su consentimiento informado previo a su participación en el mismo.

A. Criterios de inclusión

Pacientes de ambos sexos, mayores de 15 años de edad, portadores de bronquitis crónica, definiendo como tal “la aparición de episodios de tos productiva y expectoración purulenta, con una duración mínima total de tres meses por año, dur ant e dos años consecutivos “y presencia de un cuadro clínico compatible con un episodio de exacerbación por causa infecciosa caracterizado por:aumento de la disnea, del volumen expectorado o de la purulencia. Puede acompañarse o no de fiebre y de tos. Radiografía simple de tórax sin evidencias de neumonía.

Los participantes del Consenso Latinoamericano sobre Infecciones en Bronquitis Crónica llevado a cabo en 1998 propusieron una clasificación compuesta, basada en un análisis de la severidad y en una evaluación de la práctica clínica en Latinoamérica (Tabla 1), que permite tomar decisiones en relación con la antibioticoterapia óptima en cada caso. Cabe destacar que los pacientes incluidos en el presente ensayo correspondieron a las clases II y III de dicha clasificación.

Tabla 1. Eficacia clínica (n=110)

Resultado	No. de pacientes	% de pacientes
Satisfactoria Insuficiente Nula	94 pacientes 11 pacientes 5 pacientes	85.5% 10 4.5%

B. Criterios de exclusión

Fueron excluidas las embarazadas, los pacientes con hipersensibilidad a los betalactámicos o con empleo de antibióticos en la semana previa al ingreso de este protocolo. Otras causas de exclusión fueron: insuficiencia respiratoria severa (FEV <50%), presencia de insuficiencia renal o hepática, de bronquiectasias, inmunosupresión, diabetes descompensada, insuficiencia cardíaca grados III y IV (NYHA).

C. Estudios complementarios

Al comienzo del ensayo se realizó: hemograma, eritrosedimentación, glucemia, creatininemia, examen bacteriológico de esputo y radiografía de tórax de frente y perfil. Al final: hemograma, eritrosedimentación, glucemia y examen bacteriológico de esputo.

D. Tratamiento

Amoxicilina – sulbactam: 500 mg de cada componente (TRIFAMOX IBL 1000, comprimidos; Laboratorios Bagó S. A., Buenos Aires – Argentina). Un comprimido cada 12 horas durante 10 días, después de las comidas. Fue requisito aclarar en la ficha de registro individual, si se utilizaron terapias coadyuvantes (broncodilatadores, nebulizaciones, quinesioterapia, etc.).

E. Evolución

Se controló a los pacientes los días 3, 10 y 17. El día 3 se evaluó la tolerancia clínica y los días 10 y 17, la tolerancia clínica y la eficacia.

1. Evaluación de la eficacia

Clínica: se tomó en cuenta la evolución de los siguientes signos y síntomas: disnea, expectoración, purulencia, tos, presencia de roncus, sibilancias y rales, fiebre, especificando los días de duración de cada síntoma y signo.

• Respuesta.Satisfactoria: resolución completa del episodio de reagudización que constituyera una franca mejoría. Insuficiente: escasa mejoría de los síntomas y signos de reagudización. Nula: sin respuesta objetiva al tratamiento.

• Bacteriológica: se consideró aceptable la muestra de esputo que tuviera menos de 10 células epiteliales y más de 25 leucocitos polimorfonucleares por campo. Se realizó cultivo, identificación de gérmenes presentes y sensibilidad a las aminopenicilinas (ampicilina o amoxicilina) y a aminopenicilinas más sulbactam.

• Respuesta: Erradicación: desaparición del germen detectado en el cultivo inicial. Persistencia: presencia del mismo germen inicial, en los cultivos posteriores. Super-infección: aparición de otro germen distinto al inicial y resistente a la amoxicilina -sulbactam. Presumible erradicación: imposibilidad de obtener material de esputo representativo para estudio bacteriológico, por mejoría clínica del paciente.

2. Evaluación de la tolerancia

Se controló la posible aparición de eventos adversos, utilizando las pautas establecidas por la Organización Mundial de la Salud para la clasificación de la oportunidad y la causalidad del fenómeno en relación a la droga administrada según la siguiente clasificación : segura, probable, posible, remota.

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Alberto Dolmann, MD. Hospital Zonal Especializado de Agudos y Crónicos “Dr. Antonio A. Cetrángolo “-Vicente López. Dora Lombardi, MD. Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer “. Guillermo Menga, MD. Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer “. Sandra Mercurio, MD. Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer “. Juan José Rodríguez Moncalvo, MD. Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer “. Oscar Rizzo, MD. Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer “.Stella Otheguy, MD. Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer “. Alicia De la Canal, MD. Hospital Italiano. Juan Precerutti, MD. Hospital Italiano. Rodríguez Giménez J., MD. Hospital Italiano. Graciela Svetliza, MD. Hospital Italiano. Luis Germani, MD. Hospital General de Agudos “Dr. Juan A. Fernández”. Adriana Súcari, MD. Clínica del Sol, Area Microbiología. Buenos Aires. Argentina.