MODELO DE DERECHO DE PETICIÓN PARA EXONERAR EL PAGO
DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS O BONOS
(adecuar conforme la necesidad persona)

Bogotá D.C. __________ ____ de 200_.

Señores
__________ EPS
E. S. D.

REF. DERECHO DE PETICIÓN – CERTIFICACIÓN

Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan certificar por que motivo me obligan a ser atendido en una IPS y con un médico específico (como ya me ocurrió o conforme me esta ocurriendo debido a que _________________).

 

Lo anterior teniendo en cuenta que el decreto reglamentario 1485 de 1994 estableció las reglas de libre escogencia en EPS así:

 

Articulo 14 numeral 5:

 

La libre escogencia de instituciones prestadoras de servicios de salud.

 

La entidad promotora de salud garantizará al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el plan obligatorio de salud entre un número plural de prestadores. Para este efecto, la entidad deberá tener a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su conjunto sea adecuado a los recursos que se espera utilizar, excepto cuando existan limitaciones a la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintendencia Nacional de Salud.

 

La entidad promotora de salud deberá establecer condiciones de acceso al afiliado a los prestadores de servicios, para que ciertos eventos sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad de las instituciones y el grado de especialización de los profesionales y se garantice el manejo eficiente de los recursos.”

 

 

Por lo anterior solicito se sirvan asignarme otra IPS (u otro profesional que me atienda)

Recibiré contestación en la ________________, teléfono _________ de esta ciudad.

________________________________
C.C.

 

MODELO DE DERECHO DE PETICIÓN PARA CANCELAR COPAGOS
CONFORME EL VALOR DE LOS INGRESOS DE LA PERSONA
(adecuar conforme la necesidad personal)

Bogotá D.C. ________ ___ de 200_

Señor
________ EPS
Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico
Ciudad

REF: DERECHO DE PETICIÓN – CERTIFICACIÓN

 

_________________________, mayor de edad, vecino de esta ciudad, haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, les solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente:

 

El artículo tercero del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: “Artículo 3o.- Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos.- Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.”

 

De la lectura del artículo se concluye que solamente a los afiliados beneficiarios se le cobra copago y yo soy COTIZANTE. El parágrafo segundo del artículo 6 del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza:

 

“PARAGRAFO 2. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios”.

 

El artículo 7 del mismo acuerdo 30 reza:

 

“Artículo 7o.- Servicios sujetos al cobro de copagos. Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:

1. Servicios de promoción y prevención.

2. Programas de control en atención materno infantil.

3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención inicial de urgencias.

6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.”

El suscrito me encuentro diagnosticado con la siguiente enfermedad _________ y

por ello hago parte de:

1. Una enfermedad de alto costo.

2. Un programa especial de atención integral para mi patología específica, en el

cual debo seguir un plan rutinario de actividades de control.

Por lo anterior les solicito se sirvan certificar:

A. Si debo pagar cuota moderadora.

B. Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patología (como imagenología, exámenes diagnósticos, de seguimiento, laboratorios, consultas, medicamentos y demás) Recibiré contestación en la ________________, teléfono _________ de esta ciudad

________________________________
C.C.

 

MODELO DE DERECHO DE PETICIÓN PARA CANCELAR COPAGOS
CONFORME EL VALOR DE LOS INGRESOS DE LA PERSONA
(adecuar conforme la necesidad personal

Bogotá D. C. _______ ___de 200_.

Señor
_________ EPS
Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico
Ciudad

REF: DERECHO DE PETICIÓN – CERTIFICACIÓN

 

__________________, mayor de edad, vecina de esta ciudad, haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, le solicito me certifique conforme a lo siguiente:

 

El Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) reglamentó las cuotas moderadoras y copagos. Con relación a estos últimos estableció:

 

Artículo 3o.- Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos.- Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.

 

Artículo 9o.- Aplicación de copagos según el nivel socioeconómico. Los copagos para los beneficiarios del afiliado cotizante se aplicarán con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

 

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta el 10% de las tarifas pactadas por la EPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos: hasta el 15% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda de un (1) salario mínimo legal mensual vigente por un mismo evento.

 

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos: hasta el 20% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

 

PARAGRAFO. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente, en el mismo año calendario.

 

Artículo 10o.- Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor máximo por año calendario permitido por concepto decopagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

 

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios

 

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

 

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta cuatro (4) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

 

Artículo 11o.- Contribuciones de los afiliados dentro del régimen subsidiado. Los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN de la siguiente manera:

 

1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos.

 

2. Para el nivel 1 de SISBEN y la población incluida en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente.

 

3. Para el nivel 2 de SISBEN el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.

 

Por lo anterior les solicito se sirvan certificar:

 

Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patología (como imagenología, exámenes diagnósticos, de seguimiento, laboratorios, consultas, medicamentos y demás) y en caso afirmativo cuanto sería el valor conforme las reglas establecidas en el Acuerdo 30 del CNSSS.

 

Recibiré contestación en la ________________, teléfono _________ de esta ciudad

 

________________________________
C.C.

 

MODELO DERECHO DE PETICIÓN PARA PEDIR
COPIAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Bogotá D. C. _____________ __ de 200_

Señores
Hospital ________________
E. S. D.

REF. DERECHO DE PETICIÓN – COPIAS DE HISTORIA CLÍNICA

 

Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan entregarme fotocopias de la historia clínica que tengo en esa institución. Fundamento esta solicitud así:

 

RESOLUCIÓN 1995 DE 1999, ARTÍCULO 13 “CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes” DECRETO 1543 DE 1997, ARTÍCULO 33:

 

“Historia Clínica. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona; como tal es un documento privado sometido a reserva, por lo tanto únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización de su titular o en los casos previstos por la ley. La historia pertenece a la persona y la institución cumple un deber de custodia y cuidado.”

Recibiré contestación en la ________________, teléfono _________ de esta ciudad.

 

________________________________
C.C.

 

DERECHO DE PETICIÓN PARA PEDIR EXAMEN
MÉDICO LABORAL PARA DILIGENCIAS DE PENSIÓN

Bogotá D. C. _____________ __ de 200_

Señores
PENSIONES _____
Ciudad

 

REF: DERECHO DE PETICIÓN – SOLICITUD DE EXAMEN MÉDICO LABORAL

 

Haciendo uso del derecho de petición, les solicito se sirvan rendir dictamen médico – laboral con el fin de establecer el porcentaje  de pérdida de mi capacidad laboral y la fecha de estructuración de la misma. 

Lo anterior teniendo en cuenta que:

A) Me encuentro diagnosticado con _______________
B) Mi estado actual de salud es _______________


C) El artículo 38 de la ley 100 de 1993 consideró: “Estado de la invalidez. Para los efectos del presente capítulo se considera inválida la persona que por cualquier causa de origen no profesional, no provocada intencionalmente, hubiere perdido el 50% o mas de la capacidad laboral.”

 

Recibiré contestación en la ________________, teléfono _________ de esta ciudad.

 

________________________________
C.C.

 

DERECHO DE PETICIÓN PARA QUE ACUMULEN
SEMANAS DE UNA EPS ANTERIOR A LA NUEVA

Bogotá D. C. ______ __ de 200_

Señor
__________ EPS
Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico
Ciudad

REF: DERECHO DE PETICIÓN – ACUMULACIÓN DE SEMANAS COTIZADAS

 

__________________ mayor de edad, haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, le solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente: 1. Estuve afiliada a _______ EPS hasta el ______

 

2. Actualmente estoy afiliada con ustedes.

 

Como quiera que la afiliación se hace al sistema de seguridad social (art. 204 ley 100/93 y demás concordantes) le solicito se sirvan tener en cuenta las semanas que coticé en la anterior EPS.

 

Luego de la actualización, les solicito expedir una certificación en la que consten las semanas acumuladas al sistema de seguridad social de la EPS anterior y las que tengo con ustedes.

 

Recibiré contestación en la ________________, teléfono _________ de esta ciudad.

________________________________
C.C.

 

MODELO O GUÍA DE TUTELA CUANDO NO RESPONDEN
DENTRO DE LOS 15 DÍAS HÁBILES SIGUIENTES
A LA PRESENTACIÓN UN DERECHO DE PETICIÓN

Bogotá D. C. ______ __ de 200_.

Señor
JUEZ ___________ DE LA CIUDAD DE _________ REPARTO
E. S. D.

________________________, mayor de edad, mayor de edad, obrando en nombre propio acudo a su despacho a solicitarle el amparo constitucional establecido en el art. 86 de la Constitución Política denominado ACCION DE TUTELA en contra del GERENTE DE LA EPS ________y/o quien corresponda. DECLARACIÓN Ordenar al GERENTE DE LA EPS ____ Y/O QUIEN CORRESPONDA resolver en el término de 48 horas la petición presentada el __ del mes de ________ de 200_.

HECHOS

1. El día __ de ________ del año ______ solicité a la EPS ____ lo siguiente:
____________________ (ver fotocopia anexa)

2. Luego de transcurridos los 15 días que concede el Código Contencioso Administrativo no me han contestado, ni afirmativa, ni negativamente la solicitud.

 

3. La EPS cumple funciones públicas teniendo en cuentas que obran por delegación y autorización del Estado para la prestación del servicio público de Salud.

 

PRUEBA
Anexo fotocopia del derecho de petición con la constancia de recibido.

 

DERECHO VIOLADO

 

De los hechos narrados se establece la violación del derecho de petición consagrado en el art. 23 de la Constitución Política ya que a la fecha no ha sido respondida ni afirmativa, ni negativamente la petición.

 

LOS ANTECEDENTES EN LA ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE La Asamblea Nacional Constituyente decidió colocar el término “RESOLUCION” y no “RESPUESTA”.

 

En el libro “Los derechos Fundamentales en la Constitución de 1991”, autor Manuel José Cepeda, página 241 reza : “Con relación a la expresión “obtener pronta resolución”, se determinó su alcance diferenciándola del término respuesta. “Es que respuesta puede ser simplemente decir.: RECIBIMOS SU PETICIÓN DE TAL FECHA Y QUEDA RADICADA, ETC.; eso es una respuesta, pero resolución, quiere decir resolver sobre la petición (...)

 

Es un término mas amplio y así lo ha entendido la jurisprudencia.” (Mayúsculas, negrillas y subrayas no originales) CUMPLIMIENTO AL ART. 37 DEL DICTO 2591/91 : JURAMENTO Bajo la gravedad del juramento afirmo que no he presentado otra acción de tutela por los mismos hechos y derechos respecto de la petición que hice el día _____________ y que de la que se pretende se conteste.

NOTIFICACIONES

A la EPS en la ___________________ de esta ciudad.
Al suscrito(a) en la _____________ teléfono _______ de esta ciudad.

_______________________
C.C.

 

INSTRUCCIONES - RECOMENDACIONES

 

1. Sacar fotocopias del derecho de petición o documentos que tenga y que sirvan para esta tutela conforme sus necesidades. Conserve el original de las mismas para usted.

 

2. Revise en el modelo de tutela, el título de pruebas documentales y anexar las que allí aparezcan.

 

3. Llevar el texto de la tutela y sus anexos en original y dos copias al Juzgado que corresponda. (si es contra una autoridad pública del orden nacional le corresponde al Tribunal Superior Sala Penal o Civil o Laboral o al Contencioso Administrativo o Consejo Seccional de la Judicatura, a elección suya. Si se dirige contra un organismo o entidad del sector descentralizado por servicios del orden nacional o autoridad pública del orden departamental se dirige al Juzgado del Circuito penal, civil, laboral o de familia a su elección. Si se dirige contra una autoridad pública del orden distrital o municipal o una persona natural o jurídica particular se presenta ante el Juzgado Municipal ya sea civil, penal o promiscuo, a su elección)

 

4. Dos días después regresar para ver a que juzgado le correspondió conocer del caso, con el número de radicación que le fue asignado.

 

5. Ir al juzgado al cual le corresponda por reparto.

 

6. Si quiere (no es necesario) hable directamente con el Juez, no requiere de cita.

 

7. El juzgado tiene 10 días hábiles para resolver, a partir del recibo de la tutela.

 

8. Cuando le concedan la tutela REVISE que lo que se pidió (es decir en pretensiones) sea lo mismo que el Juez conceda o que aparece en la parte del RESUELVE. Si hace falta algo, tiene 3 días para presentar un adición o complementación de la sentencia, para pedirle al Juez que ordene completo como aparece en las pretensiones.

 

9. Si la tutela es negada se presenta un escrito dirigido al Juzgado que conoce inicialmente del caso diciendo IMPUGNO EL FALLO. Si lo desea, puede decir las razones por las cuales esta en desacuerdo con el juzgado, es decir : Manifiesto que impugno el fallo. Lo anterior debido a que 1. 2. 3. Etcétera. Hay que tener en cuenta las razones que tuvo el juzgado o tribunal para  negar y atacarlas. Igualmente lo que respondió la EPS, ARS o ESE. 10. Cuando el fallo es impugnado, corresponde al Tribunal (o a la segunda instancia), es decir al juez o tribunal que jerárquicamente sigue en grado superior al juzgado que dictó la sentencia de primera instancia, decidir. Allí hacen un análisis del caso y dictan una segunda sentencia que es DEFINITIVA.

 

11. Todas las tutelas del país van a la Corte Constitucional para una eventual revisión.

 

Como su nombre lo dice eventual, no significa seguridad. En la Corte hacen un resumen de la tutela y al igual que todas las que llegan pasa a estudio para decidir que casos revisan y cuales no.

 

12. Si el caso es revisado, nuevamente se tiene una oportunidad para que confirmen o revoquen la decisión.

 

13. Si una tutela es tomada en revisión se aconseja a la persona que pase un escrito al magistrado que tiene el caso en estudio para pedirle que la conceda, expresando los motivos por los cuales debe hacerlo.

 

14. Si la tutela no es revisada, se devuelve al Juzgado que inicialmente conoció del asunto, para que se encargue de su  cumplimiento.

 

Cuando se tenga el fallo definitivo que tutele su derechos, es necesario sacar una fotocopia del mismo para llevar a la entidad demandada. Recomendamos que la persona deje otra copia para su archivo.

 

 

 

 

 

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