Derechos y obligaciones en el Sistema General de Salud y Seguridad Social (SGSSS)

 

COMO CAMBIARSE DE EPS o ARS

 

GERMÁN HUMBERTO RINCÓN PERFETTI

 

Puedo cambiarme de EPS o ARS?
Si. Cumpliendo con los requisitos que exige la ley, enunciados en esta cartilla.

¿Que relación existe entre una EPS y otra?

¿Las EPS (Empresas Promotoras de Salud) son entidades que cumplen una función delegada por el FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía o “banco de la seguridad social”) para el recaudo de los aportes, se encargan también de la afiliación y registro de las personas afiliadas, organizan y garantizan en forma directa o indirecta la prestación del Plan Obligatorio de Salud (POS). Es importante aclarar que la persona se afilia a un Sistema de Seguridad Social y no a una EPS, es decir, la EPS es la puerta de entrada al “edificio” de la seguridad social y además es la encargada de recaudar los dineros para el Sistema de Seguridad Social. (art. 117 ley 100 de 1993). Al estar  afiliada la persona se encuentra dentro del “edificio” de la seguridad social y al cambiarse de EPS únicamente cambia de puerta de acceso al sistema (o edificio) ¿Hay  Empresas Promotoras de Salud (EPS) o Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS) que deben tener mas beneficios para las personas afiliadas que otras?

Todas las EPS y ARS deben cumplir la misma ley en todo el territorio nacional, es decir el Plan Obligatorio de Salud (POS). El decreto 1485 de 1994 consagro la garantía de atención por la cual están obligadas a garantizar la prestación del POS a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización u obtenga el subsidio correspondiente de acuerdo con lo previsto en la ley.

¿Puede una EPS negar afiliaciones?

El Art. 178 de la ley 100 de 1993 estableció que las EPS “tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación”, es decir, no es facultativo (si quieren), es obligatorio, mientras que no exista motivo legalmente establecido que le impida afiliar. El Art.183 al referirse a las prohibiciones para las EPS consagró que “no podrán negar la afiliación a quien desee ingresar al régimen.” Toda persona independiente de su edad, género, problema congénito o enfermedad que tenga puede solicitar la afiliación a una EPS y la entidad debe realizarla sin demora.

Las EPS únicamente podrán rechazar una afiliación cuando carezcan de los recursos técnicos que le permitan organizar el servicio en la residencia de la persona afiliada o en el evento en que su capacidad de afiliación registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud se encuentre agotada. Es decir las razones para no afiliar estas ligadas con asuntos operativos y en ningún momento con asuntos relacionados con el estado de salud de la persona.

¿A cual EPS se debe hacer la afiliación?

A la que escoja la persona. Uno de los principios básicos del Sistema de Seguridad Social en Colombia es la libre escogencia. “Están prohibidos todos los acuerdos o convenidos, así como las prácticas y decisiones concertadas que, directa o indirectamente, tengan por objeto impedir, restringir o falsear el juego de la LIBRE ESCOGENCIA dentro del sistema de la seguridad social en salud” (parágrafo del artículo 183 ley 100 de 1993)

¿En que consiste el principio de libre escogencia?

Es “la facultad que tiene un afiliada de escoger entre las diferentes entidades promotoras de salud, aquella que administrará la prestación de sus servicios de salud derivados del plan obligatorio” (Art. 14.4 decreto reglamentario 1485/94)

¿El principio de libre escogencia incluye la IPS o centro asistencial en el cual me pueden atender?

La EPS debe garantizar a las personas afiliadas la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el Plan Obligatorio de Salud (POS) entre un número plural de prestadores o instituciones de salud. Por ello la EPS debe tener a disposición de las personas afiliadas el correspondiente listado de prestadores de servicios. (art. 15.5 D. R. 1485/94)

¿Qué estableció la ley sobre las practicas que afecten la libre escogencia de la persona afiliada?

Las EPS deben abstenerse de introducir practicas que afecten la libre escogencia tales como ofrecer incentivos para lograr la renuncia de la persona afiliada (como tratamientos anticipados o especiales de enfermedades sujetas a periodos mínimos de cotización, así como bonificaciones, pagos de cualquier naturaleza o condiciones especiales para parientes en cualquier grado de afinidad o consanguinidad); utilizar mecanismos de afiliación que discriminen a cualquier persona por causa de su estado previo, actual o potencial de salud y utilización de servicios; terminar en forma unilateral la relación contractual con las personas afiliadas o negar la afiliación a quien desee afiliarse siempre que garantice el pago de la cotización o subsidio correspondiente, salvo cuando exista prueba de que la persona usuaria ha utilizado o intentado utilizar los beneficios que le ofrece el sistema general de seguridad social en salud en forma abusiva o de mala fe.

Las EPS únicamente podrán rechazar una afiliación cuando carezcan de los recursos técnicos que le permitan organizar el servicio en la residencia de la persona afiliada o en el evento en que su capacidad de afiliación registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud se encuentre agotada.

¿Cada cuanto me puedo cambiar de EPS?

Depende de la circunstancia:

1. Si es por gusto de la persona (por ejemplo desea ser atendida en un sitio cercano o una institución en particular a a cual le tiene confianza, o el médico tratante atiende en otra EPS). Para estos casos han existido diferentes tiempos: en 1994 se estableció un año, a partir del

1 de marzo del 2000 cada 18 meses y a partir del 2002 cada 24 meses. (D. 1485/94 art. 14.4 – D. 047/2000, art. 16)

2. Si es por mala prestación del servicio (como por ejemplo retardar la realización de cirugías, exámenes, no tener reactivos, no entregar medicamentos en forma permanente y oportuna, etc.) el cambio se puede hacer en cualquier momento independiente del tiempo de afiliación.

¿Que ocurre con las personas que tienen enfermedades de alto costo como cáncer, insuficiencia renal, patologías cardiacas, vih – sida, gran quemado(a), requieren de reemplazo parcial o total de cadera o rodilla o enfermedades del sistema nervioso central?

Pueden cambiarse cuando ocurra alguna de las siguientes circunstancias:

1. Por mala prestación del servicio en cualquier momento. (mala prestación se presenta cuando no se entreguen los medicamentos en tiempo, a no se practiquen los examen de diagnóstico o de laboratorio por no tener reactivos o contrato, demorar cirugías, etc)

2. Si es por voluntad propia, cuando hayan pasado dos años posteriores a la culminación del tratamiento. (D. R. 1485/94 art. 14.9)

¿Cómo se entiende que existe una mala prestación del servicio?

Para ello es necesario tener en cuenta que el decreto 2174 de 1996 estableció el sistema obligatorio de calidad del sistema de seguridad social en salud. A las entidades que prestan servicios se les exige que lo hagan con calidad en asuntos técnicos, científicos, humanos, financieros y materiales.

¿Cuáles son las características de la calidad de la atención en salud?

Accesibilidad, oportunidad, seguridad, racionalidad técnica, idoneidad y competencia profesional, disponibilidad y suficiencia de recursos, eficiencia, integridad, continuidad, atención humanizada y la satisfacción de las personas usuarias con la atención recibida. (art. 3 decreto 2174 de 1996) odas las entidades promotoras de salud tienen la obligación de implementar un sistema de garantía de calidad y elaborar un plan de desarrollo institucional con los siguientes elementos documentales: manual de calidad, manual de procedimientos, planes de mejoramiento e informes de calidad. También deben cumplir con los requisitos esenciales para la prestación de los servicios de salud, diseñar un plan para el mejoramiento de la calidad, el desarrollo de un sistema de información que incluya componentes de oferta de servicios, uso por parte de las personas usuarias, perfil epidemiológico y situación de salud de las y los usuarios atendidos; los procesos de auditoria medica y el desarrollo de pro- cesos que permitan conocer el nivel de satisfacción de las y los usuarios y atender reclamaciones y sugerencias que se presenten.

¿Que debo hacer para el cambio de EPS? Pasar una solicitud a la nueva EPS con 30 días o mas a la fecha del cambio.

¿Cuándo se hace efectivo el traslado?

A partir del primer día calendario del segundo mes siguiente a la fecha de presentación de la solicitud (D. R. 806/98 Art. 56)

¿Debo avisar a alguien del cambio?

Además del trámite en la EPS es necesario avisar en la empresa (si la persona es empleada) o en el fondo de pensiones (si la persona es pensionada) para que tengan en cuenta la nueva entidad y le consignen los aportes mensuales.

¿Quién informa a la anterior EPS del cambio?

La nueva EPS debe avisarle a la anterior.

¿Mientras que se hace efectivo el cambio y se comienzan a entregar medicamentos en la nueva EPS que pasa? ¿Quién se hace cargo de ellos?

La responsabilidad de la EPS anterior no se agota o extingue en el momento del traslado del usuario a otra entidad, cuando la causa de esta determinación se relaciona con el inadecuado cumplimiento de sus obligaciones legales. (D. 47/2000 Art. 9) ¿Se le puede negar el cambio de EPS a una persona por ser mayor de 50 años, o tener una enfermedad de alto costo o ser cotizante independiente?

A ninguna persona y por ninguna circunstancia asociada a su edad, estado de salud, enfermedad, ser empleada, pensionada o independiente, o su género se le puede negar el cambio de EPS, siempre que se haga conforme las circunstancias enumeradas en este folleto.

¿Un grupo familiar puede estar afiliada a varias EPS?

Por regla general el grupo siempre debe estar en la misma entidad, excepto cuando cuando existe imposibilidad por razones legales o de hecho para mantener la unidad familiar o por problemas relacionados con el lugar de residencia de sus integrantes.

¿Que ocurre cuando una persona cotizante incluye una beneficiaria y quieren cambiarse de EPS?

Cuando las personas cotizantes incluyan beneficiarias en fecha diferente a aquella en la cual se produjo su afiliación a la EPS, deberán permanecer el tiempo que sea necesario para que cada uno de sus beneficiarios o beneficiarias cumpla el período exigido por la ley salvo en el caso del recién nacido o nacida.

¿Qué se puede hacer si la nueva EPS niega o rehuye la afiliación?

Ninguna EPS en el país, se puede negar a realizar el traslado mientras que se haga conforme lo exige la ley, es decir, por cumplimiento del tiempo establecido para traslado por voluntad propia o por mala prestación del servicio en cualquier momento. Si ello ocurriere se puede presentar una queja ante la Superintendencia Nacional de Salud y/o una acción de tutela a la nueva EPS por violación del debido proceso en compañía del derecho a la seguridad social (si la persona lo desea puede hacer ambas diligencias o una sola de ellas).

Algunas personas se preguntan: ¿Si estoy pensionada por el ISS y me cambio de EPS, pierdo la pensión?

No. Los asuntos de salud y pensiones van por caminos diferentes aunque en algunos momentos se cruzan, sin embargo funcionan en forma separada. Un tema es la pensión y otro la salud. Lo anterior se aplica para el ISS o cualquier otro fondo de pensiones.

¿Qué recomendación debo tener en cuenta para cambiarme?

Pedir una certificación de semanas cotizadas en la anterior EPS y llevarla a la nueva para que tengan conocimiento y contabilicen la antigüedad en el sistema de seguridad social en salud. Recuerde mantener copias de estos documentos en su archivo personal. ¿En que forma puedo pedir la certificación de semanas cotizadas? Se puede hacer verbalmente o por escrito (ambos constituyen un derecho de petición al cual las entidades tienen el deber de contestar dentro de los 15 días hábiles siguientes. Si demoran la respuesta se puede acudir a la acción de tutela por violación al derecho fundamental de petición para obligar a la entidad a contestar por escrito).

¿En el régimen subsidiado (SISBEN) se puede escoger libremente una ARS?

Todas las personas afiliadas actuales al régimen subsidiado, como las que lleguen a afiliarse tienen el derecho de libre elección de ARS. (Artículo 13 Acuerdo 77 CNSSS)

¿Cuándo puedo decidir el cambio de ARS?

La persona afiliada podrá trasladarse libremente de Administradora cuando se cumpla cada periodo de afiliación, de conformidad con el siguiente procedimiento:

1. La voluntad de traslado se deberá manifestar, en cualquier momento, después de 6 meses de iniciado el respectivo periodo de afiliación y hasta noventa (90) días calendario antes del vencimiento del periodo. Para este propósito y durante este tiempo deberá manifestar libremente su voluntad, en el formulario que para tal efecto defina el Ministerio de Salud, en coordinación con la Superintendencia Nacional de Salud y entregar copia de este a la Administradora del Régimen Subsidiado de la cual se retire. Igualmente, en el mismo periodo, la persona afiliada entregará copia del formulario, a la Administradora del Régimen Subsidiado que ha escogido con el correspondiente radicado de la anterior Administradora.

2. Las Administradoras del Régimen Subsidiado deberán remitir a la respectiva Alcaldía o Dirección de Salud, la información sobre las personas que se afiliaron a su entidad Administradora, a más tardar sesenta (60) días calendario antes de iniciarse el periodo de contratación.

3. Las Alcaldías o Direcciones Locales de Salud, verificarán los listados enviados por las Administradoras del Régimen Subsidiado e informarán a estas últimas a más tardar cinco (5) días calendario antes de iniciarse el periodo de contratación  sobre el listado definitivo de personas afiliadas por los que se realizará el contrato y procederán a la firma del mismo.

4. El traslado de las personas afiliadas se hará efectivo en el momento en que la respectiva entidad territorial suscriba el contrato con la Administradora del Régimen Subsidiado y lo registre presupuestalmente.

La fecha del registro presupuestal debe coincidir con la fecha de suscripción del contrato.

¿Qué ocurre cuando se presentes dos o mas formularios de traslado de una misma persona afiliada a distintas ARS?

Tendrá validez el que se haya radicado primero en la Alcaldía o Dirección de Salud, dentro del plazo previsto.

¿En el régimen subsidiado se tienen en cuenta las semanas de cotización?

No. Este asunto es necesario únicamente en el régimen contributivo (EPS)

¿En que forma se hace la escogencia de una ARS cuando la persona es nueva?

Los personas potenciales afiliadas del régimen subsidiado escogerán libremente la Administradora del Régimen

Subsidiado de su preferencia, de conformidad con el siguiente procedimiento:

1. Una vez identificadas y seleccionadas como beneficiarias de subsidios que pueden afiliarse, la Alcaldía les comunicará entre los noventa (90) y sesenta (60) días calendario antes de iniciarse el periodo de contratación, personalmente, por edicto y a través de un medio masivo de comunicación, que deben elegir una Administradora de Régimen Subsidiado, informándoles la lista de entidades posibles que se encuentran inscritas y autorizadas para operar en el municipio de su residencia, con sus direcciones respectivas.

2. Las Alcaldías o Direcciones Locales de Salud, suministrarán a las Administradoras del Régimen Subsidiado inscritas y autorizadas en su territorio, entre los noventa (90) y sesenta (60) días calendario antes de iniciarse el periodo de contratación, la lista priorizada de las personas seleccionadas para recibir el subsidio. Los listados deberán entregarse a todas las ARS en una misma fecha y deberán ser iguales para todas estas.

3. Para proceder a la inscripción, las personas beneficiarias del subsidio deberán seleccionar una Administradora del Régimen Subsidiado entre los sesenta (60) y treinta (30) días calendario antes de iniciarse el periodo de contratación.

4. Una vez realizadas las inscripciones, las Administradoras del Régimen Subsidiado entregarán a las Direcciones Locales de Salud, a más tardar veinte (20) días calendario antes de iniciarse el periodo de contratación, la lista de personas afiliadas con sus respectivos formularios, con el fin de proceder a la celebración de los respectivos contratos.

5. Las Alcaldías o Direcciones Locales de Salud, verificarán los listados enviados por las Administradoras del Régimen Subsidiado e informarán a estas últimas a más tardar cinco (5) días calendario antes de iniciarse el periodo de contratación sobre el listado definitivo de personas afiliadas por los que se realizará el contrato y procederán a la firma del mismo.

6. Las personas beneficiarias de subsidios inscritos, se entenderán afiliadas, en el momento en que la respectiva entidad territorial suscriba el contrato con la Administradora del régimen subsidiado y lo registre presupuestalmente. La fecha del registro presupuestal debe coincidir con la fecha de suscripción del contrato. (artículo 15 Acuerdo 77 CNSSS)

¿Cómo se sabe cuales ARS están autorizadas?

Las Direcciones de Salud deberán mantener en forma permanente y actualizada, en lugar visible al público, la lista y direcciones respectivas de las Administradoras del Régimen Subsidiado autorizadas para funcionar en su territorio. (parágrafo art. 15 Acuerdo 77 CNSSS)

¿Qué ocurre cuando la afiliación ha sido forzosa?

Bajo ninguna circunstancia se permitirá la asignación forzosa de beneficiarios del Régimen Subsidiado a una determinada Administradora del Régimen Subsidiado.

En el caso en que un potencial afiliado seleccionado como beneficiario no haya hecho uso del derecho de libre escogencia, dentro de los términos, deberá esperar para su afiliación hasta el siguiente periodo de contratación dependiendo de la disponibilidad de recursos. (art.16 acuerdo 77 CNSSS)

¿Las ARS pueden realizar actividades de promoción de servicios y mercadeo?

Si. Para efectos de brindar una mayor información a la comunidad beneficiaria, las entidades administradoras seleccionadas podrán realizar actividades de divulgación y promoción de sus servicios, y deberán informar sobre la red de servicios disponibles, con el fin de que las personas escojan libremente la mejor alternativa.

¿Las entidades estatales pueden recomendar una ARS?

No. Las autoridades y entidades públicas de los órdenes Nacional, Distrital, Departamental y Municipal, diferentes a las

Administradoras del Régimen Subsidiado no podrán promover o inducir, la afiliación a una determinada Administradora del Régimen  Subsidiado. En consecuencia, las Administradoras del Régimen Subsidiado no podrán tener personal, propaganda u oficinas al interior de las Gobernaciones Alcaldías Municipales o Direcciones de Salud.

DERECHO DE PETICION PARA PEDIR CERTIFICACION DE SEMANAS COTIZADAS

Bogota ________ ____ de 200_

Señor
DIRECTOR EPS ________
(I.S.S., Cafesalud, Concaja, etc)
Ciudad

Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, le solicito se sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas.

Lo anterior para corroborar si tienen la información completa o para llevar la certificación a mi nueva EPS.

Recibiré contestación en la calle __________________ de la ciudad _______________.

___________________________
C.C.

 

 

 

 

 

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