|Miércoles, septiembre 3, 2014

Los Comités de Ética Médica Hospitalarios. Bases Conceptuales  

Relaciones con los Colegas

Artículo 29. La lealtad y la consideración mutuas constituyen el fundamento esencial de las relaciones entre los médicos.

Los médicos, a pesar de haber sido educados entre normas de “cofradía de conducta”, tenemos la pésima costumbre de sembrar discordia entre nosotros mismos, despertando odios que no se ven en ningún otro tipo de profesiones.

Las relaciones entre profesionales son difíciles de llevar por las características propias de la personalidad de cada uno.

Esto conlleva una serie de consecuencias, especialmente de tipo ético, cuando algunos médicos hablan públicamente en forma despectiva, ofensiva o hiriente de sus colegas. Y las implicaciones pueden ser de tipo legal, cuando se atenta contra el buen nombre de otra persona, especialmente si la ofensa se ha efectuado delante de pacientes o familiares de los mismos.

Es función del Comité de Etica revisar estos casos, para tomar las correspondientes medidas.

La Historia Clínica

De nuevo, la Ley 23 de 1981:

“…Artículo 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros pre

via autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Artículo 36. En todos los casos la historia clínica deberá diligenciarse con claridad. Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos, al reemplazante…”

La historia clínica es uno de los elementos más importantes, producto de la relación médico paciente. La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro características principales se encuentran involucradas en la práctica de la historia clínica:

Historia ClínicaPor definición, historia es la relación de eventos de la vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión en la información puede redundar en su propio perjuicio. Adicionalmente, se involucran datos familiares que también se consideran de un manejo delicado.

Por obvias razones de tipo económico y gerencial, la historia clínica es el documento más importante para respaldar procedimientos realizados, complicaciones sufridas y costos monetarios de quienes responden por cada enfermo.

La historia clínica es uno de los elementos probatorios de la diligencia, desde su elaboración formal hasta su transfondo científico. Adicionalmente, posee carácter probatorio ante la ley.

La historia clínica es una forma de prueba, pues se considera documento. De acuerdo con el Código de Procedimiento Civil (Sección III, Régimen Probatorio, Título XIII, Pruebas, Capítulo I, Artículo 175):

“…Sirven como pruebas, la declaración de parte, el juramento, el testimonio de terceros, el dictamen pericial, la inspección judicial, los documentos, los indicios y cualesquiera otros medios que sean útiles para la formación del convencimiento del juez…”

El mismo Código, en su artículo 251:

“…Son documentos, los escritos, impresos, planos, dibujos, cuadros, fotografías, cintas cinematográficas, discos, grabaciones magnetofónicas, radiografías, talones, contraseñas, cupones, etiquetas, sellos, y en general, todo objeto mueble que tenga carácter representativo o declarativo…”

Documento es todo aquel elemento perceptible por los sentidos del oído, el tacto o la vista, que al ser examinado sirva para comprobar la existencia de un hecho o una manifestación del intelecto y que, por lo tanto, puede ser llevado físicamente ante el juez.

Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica. En las instituciones de salud se exige la historia clínica como elemento indispensable para ejercer una medicina de calidad. Por otro lado, en casos de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa.

El Cumplimiento de las Obligaciones Adquiridas con la Institución

“…El médico cumplirá a cabalidad sus deberes profesionales y administrativos, así como el horario de trabajo y demás compromisos a que esté obligado en la institución donde preste sus servicios…” (Ley 23 de 1981).

Hoy en día el trabajo médico, especialmente el de tipo hospitalario, se lleva a cabo en equipo. El ejercicio exclusivamente individual es cada vez más escaso. Desde el punto de vista de los procedimientos médicos, cuando un paciente es tratado en un hospital o clínica, puede serlo en varias formas, cada una de las cuales origina un tipo especial de responsabilidad:

1- Bajo la dirección del médico que ordena el tratamiento, en cuyo caso los demás participantes son dependientes. Ej.: Cirujano, residente e instrumentadora; intensivista, residente y enfermera; hemodinamista, residente y técnico radiológico. El jefe del equipo responde por el daño que ocasione en forma directa (Artículo 2341 del Código Civil):

“[…] El que ha cometido un delito o culpa, que ha inferido daño a otro, es obligado a la indemnización, sin perjuicio de la pena principal que la ley imponga por la culpa o e delito cometido [...]“

Como además en estos casos, la responsabilidad no sólo abarca las acciones del jefe de equipo sino las de sus colaboradores, se dice que el jefe es ‘comitente’ y por lo tanto responde de las acciones de sus auxiliares, dependientes y sustitutos, tanto en el plano contractual, como extracontractual. Si se plantea una demanda por daño, la responsabilidad es solidaria: Responde el autor del daño y quien debe supervisarlo. Ésta se considera una responsabilidad indirecta o refleja. El artículo 2347 del Código Civil es claro en este aspecto:

“[...] Toda persona es responsable, no solo de sus propias acciones para el efecto de indemnizar el daño, sino del hecho de aquellos que estuvieren a su cuidado [...]“

Ahora bien, si logra demostrarse como causante del daño a un miembro específico del equipo, los demás participantes (excepto el jefe del equipo) pueden eximirse de culpa, teniendo la carga de la prueba en su contra. Los subalternos, que en su práctica médica son orientados y dirigidos por el jefe médico, o jefe del equipo, han de responder por sus propias equivocaciones, operando respecto de otros miembros del equipo el principio de la incomunicabilidad de la culpa. El mencionado jefe del equipo tendrá una responsabilidad vicariante por haber delegado funciones o por haber adquirido institucionalmente un compromiso de vigilancia y dirección del pupilo.

Esta circunstancia ocurre, como enseguida se verá, en las escuelas de medicina que imponen a los docentes la responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes (internos y residentes) y de responder por sus errores culposos, claro está, que “pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitar el hecho” (CC art. 2347 in fine).

Confluyen, pues, responsabilidades en la institución en que el equipo desarrolla su actividad médica; la institución que, generalmente por convenio, envía a los practicantes a ese centro hospitalario; y el médico jefe, que es e directamente encargado de supervisar esa práctica.

No responde el jefe cuando el causante del daño es un dependiente ocasional o accidental, como ocurriría con una enfermera particular contratada por el paciente para su vigilancia nocturna, o con una enfermera facilitada por la clínica para que cubra por un día la licencia de la integrante del equipo que cuida la evolución del enfermo.

Es importante resaltar que corresponde a cada uno de los participantes probar su diligencia y cuidado, para eximirse de esta responsabilidad en red, que surge de las actuaciones conjuntas o secuenciales.

Cuando la atención médica se presta en forma simultánea

(Ej.: Cirujano y anestesiólogo, neumólogo e intensivista). Aquí existen varios tipos de contrato médico: El del cirujano, el del anestesiólogo y el de la institución hospitalaria. La responsabilidad es individual, por parte del autor directo del daño.

Hay que dejar en claro que en el caso de una intervención quirúrgica, el cirujano y el anestesiólogo tienen su propio campo de responsabilidad, es decir, el uno no es dependiente del otro, pues cada uno es especialista en su área. Sin embargo, en caso de daño, la acción nociva de alguno puede agravarse con la conducta culposa del otro.

3- En actos asociados pero independientes (Ej.: Ginecólogo, laboratorista y radiólogo). Cada uno responde si ocasiona daño y se prueba culpa. Además, puede existir responsabilidad compartida. El equipo médico es, pues, el grupo de profesionales de la salud que tiene a su cargo la atención, el manejo y la responsabilidad del enfermo, cada uno en su campo y trabajando como un todo.

Conducta con los Subalternos

“…El médico funcionario guardará por sus colegas y personal paramédico subalterno, la consideración, aprecio y respeto que se merecen, teniendo en cuenta su categoría profesional, sin menoscabo del cumplimiento de sus deberes como superior…” (Artículo 45, Ley 23 de 1981)

¿Quiénes y de qué manera enseñan en los hospitales universitarios? La estructura de un hospital universitario se mueve alrededor de la jerarquía académica de sus docentes. Allí trabajan los especialistas por varios motivos, entre los que se cuentan: El volumen de casos que pueden ser atendidos, el tipo de enfermedades que presentan los pacientes que acuden a esa institución, la posibilidad de efectuar investigaciones clínicas específicas por la clase de lesiones que allí se observan, el honor de la docencia, la remuneración, y el amor al trabajo hospitalario.

El honor de la docencia es algo que la mayoría de los médicos lleva muy arraigado, desde sus tiempos de formación como estudiante. Enseñar al colega es parte de nuestro juramento. Respetar al maestro es característica de todo buen médico. Estudiar permanentemente es una obligación profesional. Mejorar el bagaje intelectual es un imperativo ético.

Los Médicos Residentes

Los médicos residentes son profesionales graduados, luego de por lo menos siete años de estudios universitarios, que han escogido sacrificar otros cuatro a seis años adicionales para trabajar en hospitales, desempeñando labores asistenciales supervisadas, para adquirir experiencia en un área determinada de la profesión médica. Así, quien desee completar estudios en cardiología, deberá invertir otros cinco años, el cirujano cardiovascular siete años, el neurocirujano cuatro, etc.

Como médico graduado, el médico residente se compromete a colocar todos los medios a su alcance para efectuar un procedimiento (médico o quirúrgico), actuando con apoyo en sus conocimientos, su adiestramiento técnico y su diligencia y cuidado personal para curar o aliviar los efectos de la enfermedad, sin poder garantizar los resultados, previa advertencia de los posibles riesgos y complicaciones inherentes al mismo.

Los causales de culpa generadora de responsabilidad civil son los mismos que para cualquier otro médico, con el agravante de la que se ha llamado en algunas legislaciones la ‘responsabilidad vicariante’ del jefe del equipo y del profesor responsable del estudiante en entrenamiento.

Cuando se produce un daño y se demuestra culpa por alguna de las causales de impericia, negligencia o imprudencia, debe responder el responsable oficial del paciente (especialista de cualquier rama) y el médico residente, así se encuentre en proceso de adiestramiento.

Cualquier acción que el médico residente lleve a cabo sin tener en cuenta sus limitaciones, su adiestramiento actual, las reglas de la institución docente, las regulaciones de la universidad que respalda sus estudios y, obviamente, normas elementales de prudencia de un médico cuidadoso colocado en mismas circunstancias, será susceptible de responsabilidad civil.

No debe olvidarse que el solo hecho de haber sido admitido en los programas de postgrado en un hospital universitario, aunque confiere al residente el derecho a efectuar actos médicos determinados, no es una autorización que automáticamente lo torne competente y experimentado para llevar a cabo procedimientos sin la supervisión de su respectivo profesor o superior académico y jerárquico.

El honor de la docencia es algo que la mayoría de los médicos lleva muy arraigado, desde sus tiempos de formación como estudiante

En vista de la dependencia del residente como estudiante de postgrado, tanto de sus superiores jerárquicos en el plano académico, como de las instituciones que los aceptan en los programas de adiestramiento, en caso de daño demostrado y culpa probada, deben responder ante la ley en forma solidaria: El residente como médico graduado, el profesor como responsable de las acciones del estudiante y la institución, tanto en su relación laboral con el profesor, como en su carácter de centro de entrenamiento de especialidades médicas.

El instructor o profesor responde sobre el supuesto teórico de la denominada ‘culpa in vigilando’. Aquí debe hacerse una consideración importante: La mayoría de las instituciones hospitalarias y clínicas aceptan el trabajo de los residentes en el supuesto de brindar un servicio de docencia a médicos estudiantes de postgrado. Esta ‘laudable’ labor académica encubre un interés mucho más complejo, que es el de proveer a la institución de mano de obra barata para el desarrollo de un sinnúmero de funciones.

Ahora bien, sin tener en consideración la escasa retribución económica de los profesores: Si el hospital o institución de salud esta autorizado para recibir médicos en estudios de postgrado, su obligación es tenerlos permanentemente vigilados por sus funcionarios de mayor categoría. Las especialidades médicas no pueden aprenderse a costa de la salud de los enfermos.

Las Enfermeras

La posición de los profesionales de la enfermería es complicada. Por un lado, son empleadas y dependientes de la institución que las ha contratado y efectúan actos administrativos. Por otro, son auxiliares del médico, llevando a cabo funciones relacionadas con el manejo de la salud de los pacientes en dos aspectos: Cumpliendo las ordenes de los médicos tratantes y trabajando en forma legal en actos de salud a su nivel de competencia. En caso de error importante, la enfermera es corresponsable del mismo.

A la enfermera también le cabe responsabilidad debida a daño, siempre y cuando se pruebe culpa debida a impericia, negligencia o imprudencia. Existen actos que son patrimonio de la profesión de la enfermería, tales como la administración de la droga ordenada, la toma de algunas mediciones corporales, la vigilancia de los signos de los pacientes críticamente enfermos, la observación del estado general de todo enfermo a su cargo, etc.

Es muy importante tener en cuenta que, al ser la enfermera una empleada de la institución de salud, cuando produce un daño y se prueba su culpa, debería estudiarse la condición y circunstancias sobre las cuales fue seleccionada, pues muchos hospitales contratan personas de un nivel académico bajo y las sitúan en sitios de responsabilidad sin las suficientes calificaciones, con el objeto de ahorrar costos. Las entidades de salud deben ser muy estrictas en la selección de su personal médico y paramédico. De lo contrario, deberán responder por los daños que se produzcan en los pacientes.

Aunque no puede discutirse el tema en lo que se refiere a las ordenes médicas en términos corrientes, si cabe hacer la observación de que, debido a su situación dependiente o subordinada, cabe para el personal paramédico y de enfermería la objeción de conciencia cuando la orden es rehusada por no encontrar respaldo en sus juicios deónticos. En principio, toda orden impartida por el médico en ejercicio de su actividad, debe ser inmediata y cabalmente aceptada por el personal subalterno. De modo que, también en principio, su desobediencia acarreará responsabilidad por el daño derivado.

Opinamos que, como regla general, el personal subalterno podrá dejar de cumplir la orden únicamente en dos casos: Cuando se trate de un error manifiesto del médico, del cual el subalterno se percata y no está en condiciones de discutir, por circunstancias de tiempo y modo; y cuando se trate de actos de su órbita de competencia, en los que podría haber tomado la decisión sin necesidad de esperar la orden médica.

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