REVISTA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 

 

Obstrucción tubárica proximal

La anastomosis cornual se realiza en casos de obstrucción cornual. Los resultados de este procedimiento dependen de la etiología del bloqueo. Novy y colaboradores (33) demostraron canulación tubárica histeroscópica en el 50% de casos de falsos positivos de obstrucción tubárica reportados por histerosalpingografía.

La anastomosis tubo cornual bilateral está asociada con tasas de embarazo intrauterino que varían de 50% (34) a 71% (35), con tasas de embarazo ectópico de 0 a 40% (36).

Los intentos de corregir múltiples sitios de obstrucción en la trompa de Falopio (enfermedad tubárica bipolar) han producido resultados muy pobres (37). La obstrucción tubárica múltiple es una indicación para FIV y no se debe realizar tratamiento quirúrgico.

Reversión de la esterilización

La esterilización tubárica sigue siendo uno de los métodos más comunes de contracepción en el mundo; afortunadamente la reanastomosis tubárica puede restaurar la fertilidad. El éxito de la reversión de la esterilización tubárica depende de varios factores: la longitud de cada trompa al terminar el procedimiento, el tipo del procedimiento para la esterilización, la localización de la anastomosis a lo largo de la tuba, la edad de la paciente y la presencia de otro tipo de patología coexistente.

Se ha reportado que la anastomosis ístmico-ístmico es la más exitosa en cuanto a tasas de embarazo (81%), y que la longitud de las tubas en centímetros después del procedimiento, multiplicada por un factor de 10 da una aproximación de la tasa de embarazo a término (38). La esterilización con anillos de Silatic o ganchos produce poco daño a la tuba y por tanto los resultados de la reanastomosis son mejores que cuando ésta es realizada con electro cauterio; esta última técnica produce una mayor incidencia de embarazos tubáricos (39).

Cuando se compara la técnica microquirúrgica con la macroquirúrgica los resultados con la primera son definitivamente mejores cuando se realiza la anastomosis tubárica (62% frente a 44%) y la tasa de embarazo ectópico es menor (2.3% frente a 9.2%) (22). Para la paciente joven en la categoría de buen pronóstico, la anastomosis tubárica microquirúrgica ofrece excelentes resultados y la oportunidad de tener múltiples embarazos. Al contrario, la reversión de la esterilización tubárica es controversial en mujeres mayores de 40 años.

La tasa de embarazo reportada en 1992 por la Sociedad de Tecnología para la Reproducción Asistida (SART) en mujeres de 40 años y mayores sin compromiso del factor masculino fue del 7.2% (partos por ovocitos recuperados) (40). De este modo, cuando existe función ovárica normal, la decisión que se tome acerca del tratamiento debe hacerse después de un análisis cuidadoso de las posibilidades de éxito y riesgos de cada opción; de lo anterior podemos concluir que se debe realizar FIV en todas aquellas pacientes con baja probabilidad para una reanastomosis debido a una inadecuada longitud tubárica, obstrucciones cornuales por fibrosis extensa y fimbriectomía distal.

Se debe tener especial atención en el factor edad, pues con cada año que pase después de los 40 la fecundabilidad decrece drásticamente y la FIV puede ofrecer de forma inmediata una posibilidad de embarazo sin la morbilidad potencial de una cirugía abdominal.

EMBARAZO ECTÓPICO Y CIRUGÍA TUBÁRICA RECONSTRUCTIVA

La asociación de cirugía tubárica y embarazo tubárico es bien reconocida. El embarazo tubárico resulta de una demora en el tránsito del embrión a través de la trompa de Falopio.

El riesgo de embarazo ectópico después de una cirugía tubárica es variable y depende de la condición previa de la trompa, del tipo de procedimiento realizado, la técnica utilizada y la pericia del cirujano. Reparaciones quirúrgicas imperfectas pueden originar la formación de sacos de mucosa ciegos, lo cual puede ser causa de un atrapamiento del óvulo que predispone a la paciente a un embarazo ectópico. Igualmente, las adherencias peritubáricas, que a menudo suelen ser una secuela de cirugía, pueden restringir la motilidad tubárica y de esta forma interferir con la captación y el transporte del óvulo.

Pacientes con historia de embarazo ectópico tienen un riesgo mayor de recurrencia. El riesgo de embarazo ectópico recurrente después de salpinguectomía en una mujer que desea fertilidad es del 15.4% y el de embarazo uterino de un 36.5% (41).

En la actualidad son utilizados comúnmente procedimientos quirúrgicos que hacen todo lo posible por conservar la trompa de Falopio al momento de remover el embarazo ectópico. La elección del procedimiento en pacientes con embarazo ectópico, hemodinámicamente estables, que desean preservar su potencial reproductivo, es realizar una salpingostomía lineal mediante laparoscopia quirúrgica (42-44). Las tasas de embarazo ectópico recurrente no son diferentes de aquéllas a las que se les realizó salpinguectomía. Son de particular preocupación las mujeres que han tenido embarazos ectópicos múltiples. La alta posibilidad de repetir un embarazo ectópico, y las bajas tasas de embarazo intrauterino en este grupo, nos hacen sugerir con firmeza que el tratamiento de elección es FIV, previa salpinguectomía profiláctica (41-44).

RESULTADOS EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Tasas acumulativas de embarazo

Para dar a las parejas alternativas aceptables de tratamiento, el cirujano ginecólogo debe estar familiarizado con las tasas de éxito de los diferentes procedimientos, y con las variables comprometidas en un estimativo real de las posibilidades de embarazo. Los datos reportados en 1992 por la Sociedad de Tecnología en Reproducción Asistida (SART) FIV-TE (embriones transferidos) (40) muestran que la tasa de partos por aspiración en 37.164 ciclos estimulados para FIV, GIFT y ZIFT fueron 16.8%, 26.7 y 22.8% respectivamente; además, de 5.324 embriones crío-preservados y transferidos se obtuvo una tasa de partos del 11.5%.

Las tasas de embarazo reportadas por el Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida (44) muestran los siguientes resultados (Tabla 7).

Tabla 7
Ciclos de tratamiento y embarazo clínico según tipo de procedimiento (1999)

PROCEDIMIENTO

  FIV GIFT OTRO
S
MICROMANIPULACIÓN OVO
DONACIÓN
ICSI ICSI
+ FIV
SOFT/
TOMI
HATCHING
ASISTIDO
CRÍO PRESER-
VACIÓN
FIV ICSI FIV ICSI FRES-
COS
CONGE-
LADOS
ciclos iniciados 4212 84 52 6623 351 105 85 1134
CLiclos descontinuados 526 12 1 524 18 2 0 46
aspiraciones (A) 3686 72 51 51 6099 336 103 85 1088
transferencias (B) 3166 71 42 5568 319 102 85 1025 386 592 1150 98
embarazos clínicos (c) 996 26 14 1615 96 34 24 275 73 108 411 26
partos 1 rn (s) (d) 754 20 13 1211 71 30 15 207 51 78 304 16
% ciclos descontinuados% de tranferencias 12.5 14.3 1.9 7.9 5.0 - 4.1
por: aspiración % de embarazo clínico 85.9 98.6 82.4 91.3 95.1 99.0 100.0 94.2
por: aspiración 27.0 36.1 27.5 26.5 28.8 33.0 28.2 25.3
transferencia  % de parto (s) con 1 31.5 31.5 36.6 29.0 30.3 33.03 28.2 26.8 18.9 18.2 35.7 26.5
rn (s) por: aspiración 20.5 27.8 25.5 19.9 20.3 29.1 17.6 18.5
transferencia 23.8 28.2 31.0 21.7 21.4 29.4 17.6 19.6 13.2 13.2 26.4 16.3
embarazo clínico 75.7 76.9 92.9 75.0 70.7 88.2 62.5 73.1 69.9 72.2 74.0 61.5

A. ASPIRACIONES: se refiere a aspiraciones foliculares transvaginales y laparoscopias, independientemente de la recuperación de ovocitos.

B. TRANSFERENCIAS: se refiere a la transferencia al útero y/o trompa de Falopio de uno o más conceptus (embriones) y/o gametos.

C. EMBARAZOS CLÍNICOS: se refiere a gestaciones intrauterinas documentadas ecográficamente con al menos un saco gestacional.

D. PARTOS: se refiere a los recién nacidos después de completadas las 20 semanas de gestación.

El número total de procedimientos realizados durante 1999 incluye:
Ciclos iniciados de FIV, GIFT, otros y micromanipulación = 12.652 ciclos.
Ciclos transferidos de criopreservación y ovodonación (OD) = 2226 ciclos.

El número total de procedimientos realizados por la Red durante 1999 incluye:

• Ciclos iniciados de FIV, GIFT y otros: 4.348 con tasas de embarazo clínico por aspiración de 27.0, 36.1 y 27.5% respectivamente.

• Ciclos aspirados de ICSI, ICSI + FIV, ICSI + GIF, Hatching Asistido: 8.298 con tasas de embarazos por aspiración de 26.5, 28.8, 33.0 y 26.8% respectivamente.

• Ciclos transferidos de crío preservación y ovodonación (OD): 2.236 con tasa de embarazo del 18.6% por trasferencia de embriones criopreservados, del 35.7% para óvulos donados frescos y 26.5% para óvulos congelados.