REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Histerectomía total por laparoscopia: la nueva opción

 

*Ramiro Arguëllo Argüello Coordinador de la Comisión de Certificación en Endoscopia Ginecológica
de la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología.Certificación de Experto en Endoscopia
Ginecológica dado por la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Director Científico de
UNEGIN y GINELAP.
,**Edwin Alberto Hoyos Usta Ginecólogo Oncólogo Instituto Nacional de
Cancerología. Coordinador de Ginecología Liga Contra el Cáncer-Bogotá. Certificación de Nivel
Avanzado en Endoscopia Ginecológica dado por la Sociedad Colombiana de Obstetricia y
Ginecología.
,***Rodrigo Argüello Argüello Ginecólogo Universidad El Bosque. Certificación de Nivel
Avanzado en Endoscopia Ginecológica dado por la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología.

Recibido: Junio 20/2001 _ Revisado: Noviembre 27/2001 Aceptado: Diciembre 6/2001
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RESUMEN

De diciembre 7 de 1999 a marzo 24 de 2001 realizamos histerectomía total por laparoscopia en 61 pacientes. La edad promedio fue de 44 años. El tiempo quirúrgico promedio fue de 105 minutos. El peso uterino promedio fue de 147 gramos, con un máximo de 435 gramos. Los principales diagnósticos prequirúrgicos fueron: miomatosis uterina 41%; dolor pélvico crónico 20%; lesión escamosa intraepitelial cervical (LEIC) de alto grado 20% y hemorragia uterina 11%. Los resultados de patología fueron, en su mayoría, adenomiosis (39%) y miomatosis uterina (38%), LEIC de alto y bajo grado (16%) y una paciente con Ca infiltrante oculto (2%). Sólo en dos pacientes no se encontró patología uterina (3%). Se destaca el uso de un movilizador uterino de invención y fabricación nacional y se sustenta la histerectomía total por laparoscopia como primera opción, antes que la histerectomía abdominal, en unidades con suficiente experiencia en cirugía laparoscópica.

PALABRAS CLAVE: Histerectomía laparoscópica, histerectomía total laparoscópica, movilizador uterino.

SUMMARY

Total laparoscopic hysterectomy was done in 61 patients from december 7/1999 to march 24/2001. The average surgical time was 105 minutes. The mean uterine weight was 147 grs. with the highest weight being 435 grs. The main clinical diagnosis were uterine leiomyomas (41%), chronic pelvic pain (20%), cervical squamous intraepithelial lesion (20%) and uterine bleeding (11%). The pathological diagnosis were, principally, uterine leiomyomas (38%), adenomyosis (39%), high-grade and low-grade squamous intraepithelial lesions (16%) and occult infiltrative cancer in one patient (2%). Only in two of the total number of patients was there no uterine histological pathology found (3%). We highlight the use of an uterine manipulator of national invention, and we highly recommend the total laparoscopic hysterectomy as the first option before resorting the abdominal hysterectomy, in units with enough experience in laparoscopic surgery.

KEY WORDS: Laparoscopic hysterectomy, total laparoscopic hysterectomy, uterine manipulator.

INTRODUCCIÓN

La histerectomía es una de las cirugías más frecuentemente realizadas en el mundo. En Estados Unidos se realizan aproximadamente 600.000 histerectomías cada año, siendo superada sólo por la cesárea1. La frecuencia de esta cirugía varía enormemente según las regiones y culturas consideradas. Las tasas más altas se encuentran en Estados Unidos y Australia, siendo mucho menores en países Europeos2.

Tradicionalmente se realizaba por vía abdominal o por vía vaginal. Desde 1989, cuando Reich realizó la primera Histerectomía por Laparoscopia (HL)3, se inició una controversia entre los defensores de la vía abdominal, la vía vaginal, y la vía laparoscópica, controversia que todavía prosigue4-6.

El intentar comparar la vía abdominal o la vaginal con las diferentes técnicas de histerectomía por laparoscopia, como si estas variedades fueran una sola, crea mayor confusión y dificulta lograr conclusiones prácticas al respecto. Esto es lo que está pasando en Colombia al intentar comparar técnicas que se realizan rutinariamente en otras partes del mundo, como la Histerectomía Vaginal Asistida por Laparoscopia (HVAL)7, con la vía abdominal o vaginal.

En Colombia la técnica quirúrgica que se está imponiendo es la Histerectomía Total por Laparoscopia (HTL), con el uso de movilizadores uterinos con balones neumooclusores y resaltadores vaginales8.

Presentamos la experiencia de nuestro grupo con esta técnica, destacando el uso, para todas las cirugías presentadas, de un movilizador uterino hecho en Colombia y patentado por uno de los autores. Este movilizador consta de un balón inflable distal, que lo fija dentro de la cavidad uterina, un balón intermedio que ocluye la vagina y empuja un resaltador vaginal que se fija en el cérvix. Una guía metálica central, manejada por una auxiliar, permite el desplazamiento uterino en todas las direcciones.

MATERIALES Y MÉTODOS

Las Unidades de Endoscopia Ginecológica UNEGIN y GINELAP, dirigen, desde hace nueve años, programas de cirugía ginecológica laparoscópica en instituciones de II y III nivel. Recibimos pacientes remitidas principalmente por Empresas Promotoras de Salud del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.). Entre el 7 de diciembre de 1999 y el 24 de marzo del 2001 se realizaron 61 HTL.

La técnica quirúrgica se inicia colocando el movilizador uterino, fijando el resaltador vaginal sobre el cérvix, e inflando el balón oclusor vaginal. Se procede entonces a practicar, mediante tres punciones abdominales (10 mm infra o supraumbilical, y 5 mm en fosas iliacas o flancos) la HTL, con o sin salpingoooforectomía. Se continúa entonces con la técnica quirúrgica usual, ya descrita en otra parte8, en la que cabe destacar que los pedículos vasculares (uteroováricos o infundibulopélvicos y vasos uterinos), las trompas y los ligamentos redondos se cauterizan primero con corriente bipolar y se seccionan a continuación, sin utilizar suturas o clips. Los ligamentos cardinales y la cúpula vaginal se seccionan con corriente monopolar, sobre el reborde marcado por el resaltador vaginal. La disección de la vejiga y de la hoja posterior del ligamento ancho se hacen inmediatamente antes de la cauterización de los vasos uterinos, previa hidrodisección con solución diluida de vasopresina. Se debe resaltar que por vía laparoscópica se realiza la sección de vasos uterinos, ligamentos cardinales y cúpula vaginal, dejando el útero completamente libre en la cavidad abdominal, razón por la cual se denomina histerectomía TOTAL por laparoscopia9. El útero se extrae por vía vaginal, cerrando la cúpula por vía vaginal o laparoscópica, según preferencia del ginecólogo. Las cirugías se realizaron siempre entre dos ginecólogos con experiencia en cirugía laparoscópica. En cada cirugía sólo se utilizó un trocar desechable de 10 mm para la primera punción, y la parte desechable del movilizador uterino. No se utilizaron otros elementos desechables o suturas mecánicas. La óptica utilizada en todos los casos fue de 10 mm y 0 grados. Se destacan como instrumental indispensable para esta cirugía la pinza bipolar de 5 mm, la pinza de gancho o hook, monopolar, la aguja laparoscópica, tijeras, pinzas de agarre, pinzas tipo Mariland y la cánula de irrigación succión. La cámara de videoendoscopia utilizada fue de un chip (Wolf) y neumoinsufladores de 10 lts/Mto (wolf o Cabot Medical). Las fuentes de luz utilizadas fueron de 250 W y 350 W (Wolf). En ninguna paciente se utilizaron análogos de la GnRh previos a la cirugía, con el fin de disminuir el tamaño uterino.

RESULTADOS

Los datos generales de las pacientes se encuentran resumidos en la tabla 1, y las indicaciones de la cirugía se encuentran en la tabla 2. El resultado patológico se muestra en la tabla 3.

Tabla 1.
Datos Generales

Datos Generales Rango Promedio
%
Edad (años)
Gestante
Paridad
Abortos
Ectópicos
Cesáreas
Laparotomías
Duración (minutos)
Peso (gramos)
27-75 
0-14 
0-14 
0-3 0,
0-1 
 0-3 
 0-3 
60-180 
50-435 
44 años
3,3
2,9
39
1,6%
42,6%
18%
105 mtos
147 grs

Tabla 2
Diagnósticos prequirúrgicos

Adenomiosis uterina
Hiperplasia endometrial
Hemorragia uterina 
LEIC alto grado
Dolor pélvico crónico
Miomatosis uterina
Total 



12 
12 
25 
61 
3%
5%
11%
20%
20%
41%
100%

Tabla 3
Resultados de patología

Adenomiosis uterina
Miomatosis uterina
LEIC bajo grado
LEIC alto grado -
(NIC II - III -CA In situ)
Normal
CA infiltrante
Hiperplasia
Total
24
23
7

3
2
1
1
61 
39%
38%
11%
5%
3%
2%
2%

100%

La edad promedio de las pacientes fue de 44 años. El 62.3% tenía antecedentes de cirugías abdominales, principalmente cesáreas (42.6%). Cuatro pacientes tenían, cada una, antecedente de tres cesáreas previas, y cinco de ellas dos cesáreas anteriores.

La duración de la cirugía fue de 105 minutos en promedio, y el peso uterino promedio fue de 147 gramos, con un máximo de 435 gramos.

Los cuatro principales diagnósticos prequirúrgicos fueron: miomatosis uterina 41%; dolor pélvico crónico (DPC) 20%; lesión escamosa intraepitelial cervical (LEIC) de alto grado, incluyendo Ca in situ, 20% (todas con diagnóstico colposcópico con biopsia y no aceptación de otro tratamiento conservador) y hemorragia uterina 11%. Sólo dos pacientes (3%) fueron llevadas a cirugía con diagnóstico preoperatorio de adenomiosis uterina.

Los resultados de patología fueron, en su mayoría, de adenomiosis (39%) y miomatosis uterina (38%). Las LEIC de alto y bajo grado correspondieron a 16%, y en una paciente con diagnóstico colposcópico de NIC III se encontró un Ca infiltrante oculto.

Sólo en dos pacientes no se encontró patología uterina (3%). Una de ellas con diagnóstico inicial de DPC y otra con hiperplasia endometrial simple, pero que rechazó tratamiento hormonal y solicitó histerectomía.

DISCUSIÓN

Para la histerectomía, la vía abdominal es la preferida en todo el mundo, con una frecuencia entre el 80 y el 95%6. A medida que se gana experiencia con las diversas técnicas de Histerectomía por Laparoscopia (HL), la frecuencia de Histerectomía Abdominal (HA) disminuye. En el período comprendido en el presente estudio la HTL la realizamos en el 64% de los casos, contra un 33% para la HA y un 3% para la Histerectomía Vaginal (HV). Dorsey et al en 1049 pacientes reportan un 26% para la HL, 54% HA y 20% HV7, y en 339 pacientes Hawe et al informan un 84.3% para todas las técnicas de HL, 11% para HA y 5% para HV10.

La mayoría de los estudios que se encuentran con relación a la HL, comparan la HA o HV con la Histerectomía Vaginal Asistida por Laparoscopia (HVAL)7,11. En la HVAL normalmente el procedimiento laparoscópico se detiene antes de seccionar los vasos uterinos, terminando la histerectomía en un tiempo vaginal9. Esta técnica puede tener variaciones10, e incluir o no el uso de varios elementos desechables5,11. Igualmente cuando se comparan las diferentes complicaciones entre la HA, la HV y la HL, generalmente se hace tomando la HVAL como referencia12, y no la HTL.

Esta confusión entre las diferentes técnicas laparoscópicas de la histerectomía dificulta sacar conclusiones claras con respecto a costos o complicaciones, pero se debe tener siempre en cuenta cuando se intente extrapolar la experiencia de otros países a Colombia. No hacerlo puede llevarnos a evaluaciones equivocadas.

En nuestras unidades dejamos de practicar la HVAL hace varios años, al darnos cuenta que incrementaba los tiempos quirúrgicos y, por consiguiente, los costos del procedimiento. Estas apreciaciones son compartidas por otros autores4,7.

Ventaja de la técnica: La ventaja de la HTL, adoptada actualmente por nuestro grupo, estriba en poder completar la liberación del útero por vía laparoscópica. Esto es posible gracias a que el resaltador vaginal facilita la disección vesical, aleja los uréteres del campo quirúrgico y moldea el reborde vaginal permitiendo un corte nítido y fácil. El balón neumooclusor vaginal impide que en el momento de abrir la cúpula vaginal, escape el CO2 y se pierda el campo quirúrgico. Aunque otros grupos utilizan en ese momento algunos trucos como introducir un guante lleno de gasas en la vagina, o incluso una compresa empapada en agua, esto limita la movilización del útero, fundamental para una adecuada exposición de las zonas requeridas. El utilizar un resaltador vaginal, pero sin el balón neumooclusor, permite la salida del CO2 intraabdominal en el momento de abrir la cúpula, dificultando la cirugía por falta de espacio y visibilidad, e incrementando el riesgo de la misma.

Tiempo quirúrgico: El tiempo quirúrgico promedio de la HTL fue de 105 min, el cual se compara favorablemente con otras series de HL informadas de 180 min5, 158 min7, 132 min13, y 102 min11.

Peso del útero: Otras series reportan pesos promedios entre 170 grs y 326 grs para diversas técnicas de HL5-7, 13. Los pesos de los úteros extraídos en el actual estudio oscilaron entre 50 y 435 grs, con una media de 147 grs. Esta cifra más baja es causada por la inclusión de pacientes con LEIC de alto grado (Nic II, Nic III y Ca in Situ) (20%), excluidas en los estudios anotados. Sin embargo, queda claro que el peso límite de 280 gr, utilizado antes como indicador de la vía abdominal abierta14-15, no es aplicable a la HL.