REVISTA DE GINECOLOGÍA

 

Enfermedades inflamatorias de la mama

 

Mario Arturo González Mariño*
* Médico Ginecólogo Oncólogo-Mastólogo. Director Científico Liga Contra el Cáncer, Bogotá. Médico Especialista, Grupo de seno, Clínica San Pedro Claver y Ginecólogo Oncológo Hospital Central de la Policía.

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RESUMEN

Las enfermedades inflamatorias de la mama constituyen una patología variada y algunas veces poco conocida; sin embargo, constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios especializados en patología mamaria, comunmente remitida de la consulta ginecológica. De maneral general se pueden clasificar las inflamaciones de la mama en agudas y crónicas, existiendo diferentes etiologías, formas de presentación clínica y enfoques terapéuticos. Se revisan patologías que presentan este signo.

Palabras Clave: Mama, inflamaciones, clasificación.

SUMMARY

Breast inflammations include several diseases, some of them uncommon. However, they are often found in specializated breast services usually sent by the gynecologist. A gross classification in breast inflammations is by acute and chronic divisions. There are different etiologies, clinical features and treatments. Diseases with this findings are review.

Key words: Breast, inflammations, classification.

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INFLAMACIONES DE LA MAMA

En la mama se pueden presentar múltiples tipos de inflamaciones, las cuales se pueden clasificar de acuerdo con su presentación clínica en agudas y crónicas1. Tablas 1 y 2.

Tabla 1.
Clasificación de las mastitis agudas

MASTITIS AGUDAS

  • Mastitis Puerperal
  • Mastitis neonatal
  • Otras mastitis

Tabla 2.
Clasificación de las mastitis crónicas.

MASTITIS CRÓNICAS

1. Con manifestación tumoral 2. De la placa mamilar 3. Con alteración cutánea

  • Galactocele

  • Mastitis crónica
    residual

  • Mastitis esclerosante

  • Necrosis grasa
    (esteatonecrosis)

  • Mast. granulomatosas

  • Mastitis diabética
    (mastopatía linfocítica )

  • Ectasia ductal

  • Galactoforitis

  • Absceso subareolar
    recurrente

  • Fístula de ductos mamarios

  • Eritema espontáneo (pseudomastitis)

  • Enfermedad de Mondor

  • Radiodermitis

  • Mastitis actínica

MASTITIS AGUDA

• Mastitis puerperal

Se presenta generalmente durante el primer mes de la lactancia y suele ser secundaria a abrasiones del pezón, obstrucción de los conductos galactóforos y éstasis de leche. Los síntomas clínicos son dolor, hipersensibilidad, induración y fiebre. Si bien el S. aureus es el microorganismo infectante más frecuente2, tabla 3, participan también Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, E. coli, especies de Pseudomonas y otros. Es posible una infección con una cifra de leucocitos en leche materna mayor de 106 y más de 103 bacterias por ml. en el cultivo3.

Tabla 3.
Organismos mas frecuentemente encontrados en las mastitis infecciosas.

TIPO DE INFECCIÓN ORGANISMO

Neonatal

Staphylococcus aureus
(Escherichia coli)*

Lactancia

Staphylococcus aureus
(Staphyloccus epidermidis)*
(Streptococus)*

No lactante

Staphylococcus aureus
Enterococo,Streptococco anaeróbico,
Bacteroides spp

Asociado a la piel

Staphylococcus aureus
(Hongos)*

* Sólo ocasionalmente

Las infecciones tempranas se tratan con antibióticos orales, calor local y manteniendo el seno desocupado. No es necesario suspender la lactancia y el niño no se ve afectado con la infección4. El tratamiento recomendado es Dicloxacilina 500 mg. c/6 horas / 7 días.Tabla 4. 

Tabla 4.
Tratamiento recomendado en las mastitis infecciosas.

TIPO DE INFECCIÓN 

NO ALERGIA ALERGIA A LA PENICILINA

Neonatal, lactancia, asociada a la
piel 

No lactancia

Dicloxacilina 500mg, 
4 v/día

Amoxicilina-Ácido
clavulánico 375mg, 3v/día

Eritromicina 500 mg, 2v/día

Cefradina 500 mg, 4v/día o
Eritromicina + Metronidazol
200 mg, 3v/día

Se pueden dar empíricamente y la paciente debe ser evaluada en 3 días5. Cuando hay demora en consultar se puede presentar la formación de absceso, el cual si es pequeño se puede aspirar con jeringa y anestesia local6. Este procedimiento se puede repetir cada 3 días lográndose generalmente evitar la evacuación abierta. Hook y cols.7 proponen la aspiración del absceso guiada por ecografía con lo cual se facilita el completo drenaje, comparado con la aspiración a ciegas ya que facilita la visualización de tabiques. En su estudio cuando el tamaño del absceso fue menor de 2.5 cm. se hizo tratamiento con aspiración guiada por ecografía y antibiótico sin que se hubieran requerido aspiraciones adicionales. Si el absceso es grande se requiere drenaje abierto con anestesia general para romper las cavidades.

En un estudio realizado en Finlandia,8 la frecuencia de mastitis fue del 24%, señalándose que las mujeres con antecedente de mastitis tienen triple probabilidad de mastitis puerperal en embarazos posteriores.

• Mastitis neonatal

Es más común en las primeras semanas de vida cuando el botón mamario está aumentado. Se presenta con fiebre, postración y pérdida de peso. Aunque el S. aureus es el organismo más común, algunas veces se encuentra E. coli. Si se desarrolla un absceso, la incisión para el drenaje se debe hacer lo más periférica posible para evitar dañar el botón mamario2.

• Otras mastitis

Son mastitis agudas no asociadas con la lactancia. Se observan en mujeres en edad fértil, sin antecedentes de patología mamaria. Cuando no existe infección bacteriana, el tratamiento adecuado son los antiinflamatorios.

En la categoría de otras mastitis, se puede incluir también la necrosis cutánea por Dicumarínicos. Esta es una entidad rara que puede presentarse típicamente con una necrosis mamaria en mujer de edad media o avanzada que recibe dicumarol por una tromboflebitis de las extremidades inferiores. En el curso de 3 a 8 días de tratamiento la paciente refiere dolor intenso en la mama, posteriormente se presenta edema, hipersensibilidad a la palpación y luego una coloración negro-azulada de la piel y un halo eritematoso difuso. La explicación más razonable de esta complicación consiste en la reacción de hipersensibilidad al dicumarol y en el daño vascular que inician la trombosis y el infarto mamario espontáneo. Para el tratamiento, en la mayor parte de los casos es esencial llevar a cabo un desbridamiento extenso del tejido necrótico después de reemplazar este fármaco por heparina9.

MASTITIS CRÓNICAS

1. CON MANIFESTACION TUMORAL

• Galactocele

Es un pseudoquiste de retención debido a la oclusión de un conducto galactóforo. Suele presentarse como tumor firme no hipersensible en la mama, principalmente en cuadrantes superiores. De forma típica las pacientes tienen masa dolorosa descubierta al suspender la lactancia10. El examen clínico muestra una masa dominante que puede tener una forma linear, consistencia blanda, de localización retroareolar y puede ser múltiple1. La mamografía muestra imagen de masa bien definida, circunscrita siendo patognomónico un nivel de agua-grasa dentro de ella. La punción obtiene líquido de aspecto lechoso y material acelular a la extensión. El diagnóstico y tratamiento es la citopunción mientras el contenido sea líquido, una vez este se espesa, debe ser extirpada quirúrgicamente1,5.

• Mastitis crónica residual

La forma más frecuente de aparición es después de una mastitis aguda o de un absceso no drenado. Al examen se puede palpar un área indurada y dolorosa, se puede fijar a la piel, desarrollar fístulas y múltiples adenopatías a nivel axilar. El cuadro clínico puede persistir por un período prolongado, con períodos de exacerbación y remisión. Se debe excluir un carcinoma ya que en la mastitis crónica también se puede encontrar un seno duro e inflamado con piel de naranja en una paciente sin fiebre y leucocitosis. Se puede requerir de biopsia para un diagnóstico definitivo. En el tratamiento es importante obtener cultivo y antibiograma. En algunos casos se hace necesario el desbridamiento de la zona del absceso1.

• Mastitis esclerosante

Se caracteriza por la presencia de una zona fibrosa, firme e irregular. Clínicamente es indiferenciable del carcinoma escirro, lo que determina la realización de una biopsia para llegar al diagnóstico. Se trata con antibióticos y antiinflamatorios. Si no se resuelve, el tratamiento de elección es la extirpación de la zona11

• Necrosis grasa o esteatonecrosis

Suele presentarse preferentemente en mujeres obesas, con mamas péndulas, siendo frecuente el antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica. Se observa una zona dolorosa asociada con equimosis, posteriormente puede aparecer retracción cutánea y atrofia. El tumor resulta palpable en la mayoría de los casos siendo a veces blando hasta el punto de confundirlo con un absceso. La mamografía, termografía, ecografía y citología pueden ayudar al diagnóstico. La mamografía puede mostrar quistes de aceite, áreas de infiltración no específica, a veces se aprecia una imagen nodular de centro claro (aspecto de pompas de jabón) junto con una serie de líneas circulares densas, en ocasiones calcificadas con sustancias transparentes entre ellas. A la punción se obtiene material oleoso. Clínica y radiológicamente la necrosis grasa puede ser indistinguible de un carcinoma principalmente si el tumor esta adherido a la piel, dado que puede ser de una localización superficial, frecuentemente en región areolar. Puede también representarse en la mamografía por microcalcificaciones agrupadas, un área espiculada de densidad aumentada o una masa focal12. El diagnóstico diferencial con la neoplasia se establece por citología y al no apreciarse radiológicamente la zona dura y nodular que se palpa, pero en ocasiones se hace necesaria la biopsia. Cuando se realizan proyecciones localizadas o aumentadas se pueden observar una serie de trabeculaciones finas e irregulares que van de la dermis a la zona afectada. La ecografía muestra todo un espectro de imágenes; sin embargo, si se sospecha necrosis grasa y los hallazgos mamográficos son sospechosos, seguir la evolución de estos patrones ecográficamente puede evitar una biopsia innecesaria13. En la evaluación patológica de la lesión se observa un tejido amarillo opaco, necrótico, con vacuolas e infiltración por linfocitos, histiocitos de tipo espumoso y celulas gigantes de cuerpo extraño. En la fase tardía se aprecia una reacción fibroblástica, que a veces se acompaña de fibrosis e incluso de calcificación.

Cuando se confirma el diagnóstico de necrosis grasa, el tratamiento quirúrgico es innecesario. Con el tiempo la lesión disminuye de tamaño hasta que desaparece.

• Mastitis granulomatosas

Se pueden clasificar en:

Inespecíficas (sin causa conocida).
Específica (con agente etiológico conocido: Tuberculosis, Sífilis, Actinomicosis, Sarcoidosis, parasitosis, micosis y cuerpo extraño).

• Mastitis granulomatosa inespecífica o idiopática

Suele observarse en mujeres jóvenes que han tenido hijos, a veces en relación con embarazos recientes. Es poco frecuente; sus manifestaciones clínicas y mamográficas son semejantes a las de un carcinoma mamario. En la ecografía, la presencia de múltiples lesiones hipoecoicas agrupadas, a menudo contiguas y algunas veces asociadas con una masa grande hipoecoica puede sugerir la posibilidad de mastitis granulomatosa14. El diagnóstico definitivo se hace con citología y mediante el estudio de la biopsia excisional. Las lesiones son usualmente unilaterales y se presentan en cualquier cuadrante, pero no en la región subareolar. Histológicamente, se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes, integrados por histiocitos y células gigantes multinucleadas (tipo Langhans y cuerpo extraño). Pueden formarse microabscesos y se observan a veces fenómenos de metaplasia escamosa. La excisión completa y el uso de corticosteroides son la terapia recomendada. Puesto que alrededor de 40% de las pacientes experimenta recurrencia, se recomienda su seguimiento15-16.