REVISTA DE GINECOLOGÍA

 

Carcinoma ductal in situ de mama

 

Hernán Cortés Yepes*
Profesor Titular. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina.
Universidad de Cartagena. Cartagena Colombia.

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RESUMEN

El carcinoma ductal in situ de mama es un grupo heterogéneo de neoplasias, el cual ha presentado un gran aumento en su incidencia en la última década, además es una enfermedad que se diagnostica en pacientes asintomáticas en su gran mayoría, gracias al uso de la mamografía como tamizaje.

No hay un tratamiento único para este tipo de patologías y en algunos casos puede ser recomendable el uso de radioterapia; se sabe también que la quimioprevención juega un papel importante en el manejo.

En base al índice de Van Nuys, se dan unas pautas de manejo.

PALABRAS CLAVE: Carcinoma ductal in situ, carcinoma invasor, mamografía, mastectomía, cuadrantectomía, manejo conservador, quimioprevención.

SUMMARY

The ductal carcinoma in situ of the breast is a heterogeneus group of neoplasms, wich has presented a increase in its incidence during the last decade, furthermore, it is a disease which is diagnosed in asymptomatic patients due to mammography screening.

There is not a single treatment for this pathology and in some cases is recommended radiotherapy use. One also knows that chemoprevention plays an important role in its management.

It is given some guidelines of management on the bases of the Van Nuys score.

KEY WORDS: Ductal carcinoma in situ, invasive cancer, mammogram, mastectomy, lumpectomy; breast conservation, chemoprevention.

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El Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) comprende a un grupo de neoplasias que se originan en el epitelio ductal, que están confinadas por la membrana basal y por lo tanto no invaden el estroma subyacente.

Su importancia radica en los cambios que se han presentado en la última década, como el aumento en su incidencia y detección y los nuevos conocimientos en cuanto a su comportamiento, tratamiento y pronóstico.

Sin embargo aún existe controversia acerca del manejo más adecuado, pues no es claro cuales son los factores responsables de la progresión de in situ a invasor, ni el tiempo en que progresará.

INCIDENCIA

No se conoce la incidencia exacta del CDIS en la población general; sin embargo, en estudios de autopsias su incidencia varía de 0.2% a 9%1,2; esta variación refleja el tipo de estudio y las características de la población incluida.

En EEUU el CDIS se diagnostica en el 20 a 40% de las biopsias estereotáxicas y en 1985 era el 7% de los Ca de mama, mientras que en esta década aumentó a 14%, en una proporción 200% mayor a la esperada3-5.

La mamografía parece no ser la única responsable del aumento en la incidencia de la detección del CDIS y algunos estudios muestran que solo explica el 25 al 45% de esta6.

PATOLOGÍA

El CDIS es una enfermedad heterogénea que difiere en su apariencia, patrón de crecimiento y características citológicas, por lo que existen diferentes clasificaciones; Sin embargo, se reconocen dos subtipos de CDIS, el tipo comedo y no comedo, que se diferencian principalmente por la presencia o no de necrosis.

NO COMEDO: Sin necrosis y con tres subtipos.

COMEDOCARCINOMA: caracterizado por la presencia de tejido necrótico en la luz ductal, con calcificaciones que originan el aspecto mamográfico (microcalcificaciones lineales), generalmente de alto grado y de mal pronóstico7.

Otra clasificación que amerita tenerse en cuenta es la de la doctora Tavassoli, quien propone clasificarlo en neoplasia intraepitelial ductal (DIN) 1, 2 y 3, de manera similar a la clasificación NIC del cérvix, a saber:

DIN 1a Hiperplasia ductal sin atipias
DIN 1b Hiperplasia ductal con atipias
DIN 1c Hiperplasia ductal con atipias extensa (mas de 20 conductos involucrados)
CDIS 1 (micropapilar/ cribiforme)
DIN 2 CDIS 2 (micropapilar/ cribiforme) con necrosis o atipias
DIN 3 CDIS 3 de alto grado, con o sin necrosis

MANIFESTACIÓN CLÍNICA

La principal manifestación del CDIS es como una anormalidad no palpable, visible sólo en la mamografía de rutina en el 83% de los casos9; sin embargo, también se puede presentar como una masa palpable, como una enfermedad de Paget o con telorrea.

MAMOGRAFÍA

La presentación típica del CDIS de alto grado son las microcalcificaciones lineales que siguen el patrón de un conducto.

Cuando las microcalcificaciones son de tipo indeterminado, se asocian con Ca en el 22% de los casos, siendo un 76% de estos de tipo CDIS; Pero si las calcificaciones son de tipo sospechosas el 92% corresponden a un Ca, siendo el 58% de estas CDIS.

En un 12% de los casos de CDIS se presentan alteraciones del tejido blando en la mamografía, pero asociadas a calcificaciones.

Es de anotar que la mamografía subestima el tamaño real de la lesión en más o menos dos centímetros4, 7.

HISTORIA NATURAL

El conocimiento actual de la enfermedad, sugiere que la mayoría de las lesiones de alto grado progresan a Ca invasor en 5 a 10 años; sin embargo, en las lesiones de bajo grado no es claro el porcentaje, ni el tiempo de progresión.

Algunos estudios han brindado información en este aspecto, como el de Page y Dupont, quienes evaluaron 11760 biopsias, que se diagnosticaron como benignas, entre 1952 y 1968, encontrando que 28 (0,23%) correspondían a CDIS de bajo grado y de estas el 32% ( 9/28) desarrollaron Ca invasor ipsilateral en 10 años y 2 mujeres más lo presentaron a los 15 y 30 años11-12.

Esto nos demuestra que no todos los CDIS progresarán a invasor y los que sí, lo harán a largo plazo; Sin embargo, no se conocen los factores responsables de este comportamiento.

MULTICENTRICIDAD

Una de las razones por la cual se realizaba mastectomía en todos los CDIS, era la creencia de que era una enfermedad multicéntrica, con estudios que encontraron incidencias tan altas como de 32%. Pero estudios más recientes y de mejor diseño metodológico demostraron que era multicéntrico sólo en el 1 a 2% de los casos13.

TRATAMIENTO

MASTECTOMÍA

La mastectomía es el tratamiento con el que se comparan las otras opciones de manejo y fue el más usado en la década pasada, sin embargo es el más agresivo, para una enfermedad que como vimos puede no recurrir luego de la excisión, o que si lo hace, lo hará a largo plazo. Además se esta preconizando el tratamiento conservador para el Ca invasor, por lo tanto no parecería lógico no hacerlo en el caso del CDIS.

Sin embargo, con la mastectomía se logra la tasa más baja de recurrencia, la cual varia del 0 al 3% (tabla 1), por lo que sigue teniendo algunas indicaciones, como son:

  1. Personas con cancerofobia, que no aceptan el tratamiento conservador.

  2. CDIS con multicentricidad (1-2%).

  3. Puntaje alto8-9 en el índice de Van Nuys, de este último, se hablará más adelante.

Tabla 1.
Recurrencia luego de mastectomía

ESTUDIO PACIENTES RECURRENCIA 

SEGUIMIENTO
( años)

Farrow 181 1    5-20
Kinne et al 101 1 11
Ashikari et al 74 0 11
Silverstein et al 167 2 6.5
Arnesson et al 28 0 6.4
Schuh et al 52 1 5.5
Fisher et al 28 1 3.2
Sunshine et al 68 3 >10
Von Rueden and Wilson 45 0
TOTAL 744 9 (1.2%)

 Adaptado de Fonseca R et al. Ann intern Med. 1997; 127: 1013-1022.