REVISTA DE GINECOLOGÍA 

 

Ultrasonido Transvaginal en Obstetricia
y Medicina Materno-Fetal

1. Valoración del primer trimestre del embarazo

Las principales ventajas del USTV sobre el TA en la valoración temprana del embarazo son:

  1. Diagnóstico temprano de embarazo. La detección imagenológica del embarazo puede hacerse mediante el USTV cuando el saco gestacional se hace visible a los 5 _ 6 días de atraso menstrual (18 días post-ovulación). A esta edad gestacional los niveles séricos de hCG cuantitativa están alrededor de 500-800 mUI/ml (rango de 400 a 1000 mIU/ml). Comparativamente con 3000 mIU/ml necesarias para detectar el embarazo mediante USTA.

  2. Valoración de vitalidad. La demostración del polo embrionario, su actividad cardíaca y de otras imágenes propias de vitalidad del embarazo son detectables más temprano mediante el acceso pélvico TV.

  3. El uso de USTV resulta ser el elemento diagnóstico indispensable para orientar el manejo clínico del embarazo temprano. Con relación al USTA, su uso evita períodos de observación innecesarios y exámenes repetidos.

  4. El USTV permite una visualización muy exacta del embarazo desde la semana 4 hasta la semana catorce. Permite hacer un seguimiento paso a paso de la gestación a través del periodo pre-embrionario, embrionario y fetal temprano. A las 14-16 semanas la gran mayoría de anormalidades congénitas ya están presentes y son detectables.

  5. La visualización de la anatomía fetal es más clara y por lo tanto las malformaciones pueden ser detectadas con mayor certeza. La manipulación de la posición fetal es factible con el examen bimanual facilitando la realización del examen4.

  6. En la medida en que el diagnóstico se realice más temprano, más rápido se implementara un plan terapéutico. En casos de malformaciones de pobre pronóstico la decisión de interrumpir el embarazo es más conveniente a menor edad gestacional.

  7. En pacientes obesas, la única oportunidad de valorar la anatomía fetal con precisión posiblemente será a esta edad gestacional. Posteriormente el presente (y usualmente creciente) panículo adiposo no permitirá la visualización fetal adecuada.

  8. Diagnóstico de embarazo múltiple e identificación de la placentación. El diagnóstico temprano del embarazo múltiple ha demostrado mejorar el pronóstico de la gestación. La edad gestacional ideal para definir la corionicidad y amnionicidad del embarazo es antes de las 16 semanas. Luego de éste tiempo la posibilidad de definir con exactitud el tipo de placentación disminuye progresivamente.

2. Valoración temprana de la anatomía fetal

La valoración anatómica fetal tradicionalmente se practica entre las 18 y 24 semanas de gestación. Ha sido propuesto por algunos autores que debería anticiparse y practicarse a las 14 semanas mediante el acceso TV. Se han obtenido imágenes completas de un exámen de detalle anatómico fetal a las 14 semanas mediante USTV y asistencia manual mediante presión transfúndica. En un estudio de Divon, se reporto que mediante esta técnica en más del 50% de 100 fetos evaluados se logró una valoración anatómica fetal completa.

En un estudio conducido por Bronshtein20 en 4000 USTV para valoración anatómica fetal, sugiere que la posibilidad de detectar anomalías (tempranas, transitorias) mediante el USTV (14-16 semanas) es más alta que la de detectar anomalías tardías en el US de las 18-22 semanas. El autor demuestra en su casuística cómo la detección de anomalías a las 14-16 semanas puede alcanzar el 97% y recomienda esa EG como la más aconsejable para el análisis anatómico fetal.

3. Seguimiento de cerclaje

Se ha sugerido por autores como Andersen5, como el seguimiento de paciente cercladas debería objetivizarse mediante el uso del USTV. La medición del segmento cervical superior al cerclaje y las características del OCI han sido descritas como hallazgos útiles en estimar la posibilidad de parto pretérmino (PPT)10.

La presencia de acortamiento en el segmento uterino proximal de menos de10 mm y/o la formación de embudo en el OCI aumenta el riesgo de parto pretérmino 5.8 veces13,17.

Algunos autores han utilizado el USTV en la localización del cerclaje para comparar el desempeño de diferentes técnicas quirúrgicas7,12.

4. Diagnóstico y seguimiento de placenta previa

En manos expertas la valoración del cervix, el istmo y su relación con el borde inferior placentario posee gran exactitud para diagnosticar o descartar placenta previa. Es un recurso de gran valor clínico y muy seguro para el manejo de placentas bajas o previas en el tercer trimestre. Se ha demostrado

como su utilización disminuye el número de días de hospitalización, así como la incidencia de cesáreas por esta indicación6.

En pacientes a quienes se les evidencia placenta baja que sobrepasa el OCI en el segundo trimestre, la posibilidad que presenten placenta previa durante tercer trimestre se ha estimado en un 5%.

5. Valoración del cuello uterino

Día a día la investigación clínica está demostrando el valor que tiene el cervix como órgano en el proceso reproductivo del ser humano.

La valoración con USTV permite la valoración cervical objetiva con una mínima variación inter e intra-examinador. Ha sido demostrado como la valoración clínica digital del cervix no incluye el examen del tercio superior del cuello y de las características del OCI. Esto indudablemente le resta valor al examen físico como elemento clínico único para tomar decisiones, cuando se le compara con la valoración ultrasonográfica transvaginal.

Esta última permite la completa y objetiva valoración de las características cervicales y hoy por hoy es un examen de gran valor en el manejo de ciertas condiciones obstétricas:

  1. Incompetencia cervical (IC). La observación de las características del OCI y del valor de la cervicometría son elementos esenciales en el diagnóstico de IC. Así mismo la decisión de intervenir mediante cerclaje y cuando hacerlo depende en gran parte de las características del cuello5, 2.

  2. Predicción de parto pretérmino. Dentro de los múltiples factores epidemiológicos que inicialmente fueron propuestos como asociados al trabajo de parto pretérmino (TPP), cuatro han sido definitivamente asociados a esta patología1. Presencia de fibronectina en secreciones vaginales,2 antecedente de parto pretérmino,3 vaginosis bacteriana y4 cervix uterino corto con perdida del patrón glandular a lo largo del canal endocervical, a la valoración US. Esta última alternativa diagnóstica ha demostrado en diversos estudios sus bondades en la predicción de TPP ya que no implica altos costos, entrenamiento prolongado o recurso tecnológico sofisticado9,11.

La valoración cervical digital periódica en cada consulta ha sido utilizada como un método de detección precoz de cambios cervicales que sugieran la presencia de actividad uterina. Sin embargo su utilidad es limitada dado lo subjetivo de su valoración ya que la longitud total del cuello (el tercio supravaginal) no se puede estimar si éste se encuentra cerrado.

Las ventajas de la valoración US TV son:

  1. Permite la completa visualización del cervix.

  2. Permite la valoración del OCI.

  3. Permite la estandarización de la medida cervical.

  4. Es una técnica objetiva, reproducible, con mínima variación inter e intra-observador y además permite guardar un registro en papel.

Clásicamente la utilidad de la US TV en la predicción de PPT ha cobijado dos grandes grupos de pacientes:

* Pacientes con factores de riesgo:
Tanto la longitud cervical acortada como la dilatación del OCI han sido referidas como marcadores de TPP. Dado que casi la mitad de las pacientes con actividad uterina pretérmino llegan al término, estas mediciones tendrían gran valor en la selección de la población con actividad uterina que se beneficiaría de un cuidado obstétrico más intenso.

Un análisis meta-analítico de los diferentes estudios publicados hasta 1999, demuestra como específicamente en éste grupo de pacientes, una cervicometría menor o igual a 30 mm o un OCI dilatado, identifica un 80% y un 70% de pacientes quienes desarrollaran TPP, respectivamente14,17-18.

* Pacientes sin factores de riesgo y/o asintomáticas:
La eficiencia del USTV para predecir TPP es menor en éste grupo poblacional. Así mismo, el valor predictivo de la prueba tiene más validez a corto que a largo plazo.

Por esto la mayoría de autores coinciden en afirmar como en éste grupo poblacional el seguimiento periódico de pacientes con cervicometría corta (menores a 30 mm) debe hacerse rutinario durante el segundo trimestre.

En éste grupo de pacientes los valores de cervicometría < a 35 mm a las 20-24 semanas, poseen una sensibilidad del 73% y una especificidad del 91% para predecir TPP. En uno de los estudios con mayor número de pacientes de bajo riesgo, Iams en una población de 2915 pacientes examinadas antes de las 24 semanas demostró una sensibilidad del 54 % y una especificidad del 76 % para predecir parto antes de 35 semanas en mujeres con una longitud endocervical < a 30 mm. Cuando la valoración TV se practicaba alrededor de las 28 semanas (27-32 semanas) la sensibilidad y especificidad para la longitud cervical menor a 30 mm fueron de 70% y 69 %, respectivamente. Otros estudios han demostrado como cuando la valoración se practica entre las 27-32 semanas, una cervicometría < a 25 mm predice TPP con una sensibilidad del 63 % con especificidad del 76%.

Un estudio reciente de Romero17 pretende establecer el valor de la cervicometría TV practicada en el 2do trimestre (18-24 semanas) en la predicción de PPT. Una población de 6877 pacientes, quienes asistían a control rutinario durante el segundo trimestre, fueron sometidas a USTA cervical. Aquellas con valores < a 30 mm fueron sometidas a valoración TV. El riesgo relativo de TPP temprano, antes de las 32 semanas para los diferentes valores de cervicometría practicada entre las 14 y 24 semanas fue:

< a 10 mm: 29
< a 15 mm: 24
< a 20 mm: 18
< a 25 mm: 13
< a 30 mm: 3.2

El estudio concluyó:

  1. La cervicometría corta es el factor pronóstico mas acertado de TPP aún por encima de factores de riesgo como antecedentes de TPP o grupo étnico.

  2. El valor predictivo del exámen fue más alto cuando éste se practicó entre las 19-24 semanas que cuando se realizó entre las 14 y 19 semanas.

  3. A mayor edad gestacional a la que se practique la cervicometría mayor es su valor predictivo de TPP.

  4. Pacientes con cervicometría < a 15 mm en el segundo trimestre tienen un 48 % de posibilidades de desarrollar TPP, y con base en ésta información se podrían proponer estrategias quirúrgicas como el cerclaje.

Wapner en un estudio realizado a 63 pacientes con cambios cervicales y cervicometría < a 25 mm, reportó cómo la práctica de cerclaje a 39 de ellas no incidió en la presencia de TPP.

El estudio de Murakawa para pacientes con actividad uterina pretérmino determinó los valores predictivos positivos y negativos para diferentes longitudes cervicales: (1) cervicometría (CM) < a 35 mm: VPP: 44% y VPN: 100%,2 CM < a 30 mm: VPP: 65% y VPN: 100% y (3) CM < a 25 mm: VPP: 70 % y VPN: 82 %. Otros autores demostraron que con mediciones menores a 18 mm la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para TPP eran de 73%, 78%, 67% y de 83% respectivamente, con un riesgo relativo para TPP aumentado en 3.9 veces.

Así mismo los cambios en el aspecto del OCI o en el espesor del segmento deben poner al clínico en alerta acerca de la posibilidad que la paciente desarrolle actividad uterina pretérmino. La presencia de embudo posee una sensibilidad del 77% con un VPN de 80% y un aumento en el riesgo relativo de 2.5 veces para TPP. El índice cervical (longitud el embudo + 1/longitud endocervical) < a 0.52 posee una sensibilidad de 76%, una especificidad de 94%, un VPP de 89% y un VPN de 86% para TPP. Además el riesgo relativo de TPP está aumentado en 6.4 veces.