REVISTA DE GINECOLOGÍA 

 

Aplicaciones del ultrasonido transvaginal en medicina materno-fetal: Experiencia institucional

 

Claudia J. Serrano MD(*), Andrés Sarmiento MD(**)
* MD Residente II, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Universidad El Bosque. Hospital Simón Bolívar.
** MD Ginecobstetra. Coordinador Académico Unidad de Medicina Materno-Fetal. Universidad El Bosque /
Hospital Simón Bolívar. Bogotá.

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RESUMEN

Se revisa el ultrasonido transvaginal como técnica diagnóstica en el escenario obstétrico y de la medicina materno-fetal. Se comenta su utilidad clínica en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con condiciones obstétricas específicas. A la luz de la evidencia científica actual, se comentan los resultados de estudios de investigación llevados a cabo en nuestro Hospital acerca del valor clínico de esta arma diagnóstica.

Palabras clave: ultrasonido transvaginal, síndrome de parto pretérmino, incompetencia cervical, diagnóstico prenatal, inducción del trabajo de parto.

SUMMARY

Transvaginal ultrasound as a diagnostic technique in obstetric and maternal fetal medicine is reviewed. Comments are made about its clinical value in the diagnosis and management of specific obstetric conditions. Our data of clinical trials performed in our Hospital to determine the value of this diagnostic technique are presented in the context of available scientific evidence.

Key words: transvaginal ultrasound, preterm delivery syndrome, cervical incompetence, prenatal diagnosis, induction of labor.

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INTRODUCCIÓN

En la especialidad de la Ginecología y Obstetricia de manera irónica mientras el clínico siempre ha apoyado su examen físico en la valoración vaginal, hasta no hace mucho tiempo la evaluación ultrasonográfica de los órganos pélvicos se asumía mediante el acceso transabdominal. Este último fue considerado hasta finales de la década de los ochenta como el método rutinario y más conveniente en la valoración de la paciente ginecológica y obstétrica.

Desde aproximadamente 1987, y con la utilización de transductores de alta frecuencia 5, 6 y 7 mHz, diversos estudios han mostrado las bondades de la valoración transvaginal en todos los escenarios ginecobstétricos.

El transductor para la exploración transabdominal (TA) tradicional tiene varias limitantes:

(1) La ventana acústica vesical, indispensable para la adecuada visualización de útero y anexos rechaza posterior y lateralmente todas las estructuras pélvicas, en ocasiones limitando aún más la visualización.

(2) En pacientes obesas esta circunstancia es aún más evidente. La valoración TA en estos casos por lo general es sub-óptima.

(3) En la evaluación temprana del embarazo durante el primer trimestre, la pobre resolución de las imágenes hace indispensable la revaloración para definir parámetros de normalidad. En casos de embarazos complicados su uso es muy limitado.

(4) La severa y no despreciable incomodidad que produce en las pacientes la indispensable condición de llenar y mantener la vejiga pletórica mientras espera ser atendida o le es practicado el examen. Pacientes con problemas de incontinencia urinaria son pobres candidatas para ser examinadas mediante esta técnica.

Las limitaciones del diagnóstico ecográfico transabdominal fueron factores determinantes durante muchos años para el intervencionismo innecesario. Resultados ecográficos dudosos o equívocos debían ser complementados con1 repetición del examen,2 exámen físico bajo anestesia,2 culdocentesis,3 biopsias,4 laparoscopias y/o laparotomías,5 hospitalizaciones innecesarias, y6 dilataciones y curetajes.

La utilización del transductor transvaginal en ginecobstetricia fue inicialmente propuesto sin mucho éxito en 1966. Sin embargo, fue en la década de los ochenta cuando diversos trabajos demostraron sus bondades. En 1983 y con transductores de 3 y 5 mHz se demostró su utilidad en el seguimiento de la ovulación. A partir de 1987 y con transductores de alta frecuencia se implementó como una técnica válida en la valoración de la anatomía pélvica y seguimiento del embarazo de primer trimestre. En 1988 y 1989, el Doppler pulsado y el Doppler color fueron reconocidos como técnicas útiles de la valoración transvaginal. En 1989 fue reportada por primera vez la posibilidad del diagnóstico de malformaciones congénitas fetales durante el primer trimestre mediante el uso de ultrasonido transvaginal (USTV).

En el Hospital Simón Bolívar utilizamos rutinariamente el USTV en el diagnóstico y valoración temprana del embarazo, en el diagnóstico temprano de malformaciones fetales estructurales y como herramienta de tamizaje genético. Hemos encontrado gran beneficio en el uso rutinario de ésta tecnología en pacientes con síndrome de parto pretérmino y en el diagnóstico y seguimiento postoperatorio de pacientes con incompetencia cervical. Llevamos al lector a través de una breve revisión de la literatura obstétrica acerca del uso del USTV aplicado a la obstetricia y específicamente a la medicina materno-fetal. Finalmente comentaremos sobre nuestros resultados en estudios de investigación clínica con esta técnica diagnóstica en algunas condiciones obstétricas.

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Generalidades

Definitivamente los dos fenómenos que favorecen el uso del USTV como técnica diagnóstica para el ginecobstetra son:

(1) La cercanía de la superficie del transductor con el órgano u objetivo en cuestión.
(2) El uso de altas frecuencias diagnósticas que han mejorado aún más la visualización.

La técnica para la práctica del examen ultrasonográfico transvaginal puede resumirse así:

* Paciente en decúbito supino con las piernas flexionadas.
* Cadera levantada de la mesa de examen.
* Aislamiento higiénico en el transductor.
* Uso de gel lubricante y como transmisor acústico.
* Vejiga vacía

Los requisitos para el examen USTV son:

* Consentimiento de la paciente para el examen.
* Conocimiento de la anatomía pélvica (orientación).
* Experiencia del operador.
* Nunca practicar el examen a solas con la paciente.

El exámen USTV tiene las siguientes limitaciones:

  1. No es recomendado su uso en pacientes: que no hayan iniciado su vida sexual, en pacientes con cirugía vaginal estenosante o en casos donde la paciente se rehuse a ser examinada.

  2. Con masas o lesiones fuera de la pelvis es factible que no sean vistas al examen USTV. Distancias mayores a 7-10 cm. exceden la capacidad focal del USTV. En los casos donde la historia clínica, los antecedentes y/o el examen físico sugieran masas pélvicas es recomendable complementar la valoración con USTA transvesical previa al USTV. Así mismo cuando únicamente se cuente con transductores de alta frecuencia que implican longitudes focales cortas, se aconseja la valoración TA complementaria.

  3. En pacientes perimenopáusicas por pérdida de la elasticidad vaginal se reduce en forma importante la maniobrabilidad del transductor lo que puede limitar el examen TV. En ese grupo de pacientes también está recomendado el USTA complementario.

  4. Luego de las 16 semanas de embarazo el feto ha sobrado el rango focal del examen TV y el abordaje TA se hace necesario luego de esta edad gestacional.

Finalmente, el tema seguridad concierne no solamente a la paciente sino a quien lo solicita o practica. La seguridad del USTV como técnica diagnóstica ha sido probada a lo largo de sus años de uso. Su utilización en primer trimestre, placenta previa, sangrados del tercer trimestre o amenaza de aborto no ha demostrado efectos adversos sobre el embarazo.

Ultrasonido transvaginal en ginecología

El USTV en el diagnóstico y manejo de la paciente ginecológica se ha extendido ampliamente en los últimos años. Es común hoy en día observar como un buen número de ginecólogos complementan el exámen clínico bimanual con el examen USTV.

Sus aplicaciones al diagnóstico ginecológico pueden resumirse así:

* Diagnóstico morfológico. Son ejemplos de su utilidad como técnica de diagnóstico en ginecología:

  1. Enfermedad pélvica inflamatoria

  2. Patología uterina

  3. Patología endometrial

  4. Masas ováricas.

  5. Estudios de infertilidad

  6. Valoración de DIU

  7. Como técnica de urodinamia

* Estudios vasculares. El uso del Doppler pulsado y color en el diagnóstico, seguimiento y manejo de masas pélvicas ha sido plenamente evaluado mediante diversos estudios. El estudio de los patrones de vascularización e impedancia, puede ser de utilidad en la aproximación diagnóstica, la estimación del momento de operar y el seguimiento de masas sometidas a quimioterapia.

* Punciones dirigidas mediante USTV. La punción de masas pélvicas con fines diagnósticos, como parte de técnicas de infertilidad, para drenaje de lesiones quísticas, o para instilación de sustancias, ha sido reportada como procedimiento útil en el manejo de ciertas patologías pélvicas.