REVISTA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 

 

Procedimientos Conservadores: Salpingostomía Lineal/ salpingotomía

El embarazo tubárico istmico o ampular no roto o casos seleccionados rotos se puede manejar con salpingostomia lineal o salpingotomia. En estudio realizado por Puerstein éste encontró que un 67% de los ectópicos estaban localizados dentro del lumen y el resto fueron extraluminales o mixtos11. De este modo un tercio de los casos presentan un lumen tubárico intacto al momento de la salpingostomia o salpingotomia.

Se debe anotar que salpingostomía se refiere a la incisión del ostio tubárico para remover un ectópico distal, mientras que salpingotomía se refiere a la incisión y apertura de la Trompa de Falopio lejos del ostio. Usualmente preferimos la salpingotomía a la salpingostomía para preservar la integridad del ostio tubárico, a menos que el ectópico sea muy distal.

En este trabajo se tratan todos los ectópicos ístmicos con salpingotomía lineal, si éstos no se encuentran rotos.

Después de evacuar el hemoperitoneo, se moviliza el complejo tubo-ovárico con la cánula de hidrodisección, inmediatamente después de esto se infiltra con solución de vasopresina diluida.

Una ampolla de vasopresina de 1 ml (Pitresin, Parke Davis) contiene 20 unidades internacionales, se toman 0,5 ml que diluyen en 40 cc de solución fisiológica, y se inyectan con una aguja calibre 22 que se pasa por uno de los puertos auxiliares suprapúbicos directamente en el área que va a ser incidida (5cc) y dentro del ectópico (15 cc), esto último ayuda a desprender el ectópico de su sitio de inserción. El efecto persiste unas 2 horas aproximadamente, permitiendo que ocurra una hemostasia fisiológica. Nunca hubo complicaciones con el uso de este vasoconstrictor sintético.

En esta actividad se utiliza láser de CO2 para realizar la incisión en el borde antimesentérico en el punto de máxima dilatación tubárica ya que éste está disponible en forma permanente.

Después de la división de la serosa tubárica en el punto de máxima dilatación se deben evacuar los coágulos sanguíneos. Si los productos de la concepción no son evidentes, y la mucosa esta intacta, ésta se debe seguir abriendo hasta llegar al lumen de la tuba.

Cuando hay presencia de fetocardia el embarazo es muy friable y puede ser evacuado succionándolo con la cánula de succión irrigación de la máquina agua disectora.

En la mayoría de los casos el embarazo no es viable y está rodeado por coágulos de sangre en varios grados de organización, éstos pueden ser evacuados a través de la incisión de la salpingotomía mediante la presión de un chorro de solución irrigante ejercida con la cánula de succión irrigación.

En los casos en que el embarazo ectópico este localizado en el espacio extraluminal, el chorro de solución irrigante a través de la incisión que se hace la salpingotomia resulta en distensión de la serosa tubárica, sin salida del líquido por la fimbria tubárica.

Los embarazos extraluminales son extremadamente difíciles de excidir porque sus márgenes infiltran la muscular. En estos casos en los cuales la disección del trofoblasto puede dañar la tuba o producir un sangrado incontrolable, se encontró que el uso del Pitresín produce una anoxia prolongada del área sospechosa.

Este tratamiento puede desvitalizar el trofoblasto residual en forma suficiente para prevenir el crecimiento en el postoperatorio, esto ha sido verificado por otro autor12. Preferible a la cirugía, la anoxia podría eliminar el trofoblasto y dejar la trompa con mínimo daño.

La salpingotomía en forma rutinaria se deja abierta, no se coloca sutura.

Embarazo Ectópico Intersticial

En el manejo laparoscópico del embarazo ectópico instersticial se utiliza la misma técnica empleada en la laparotomía.

Una vez localizado el ectópico, se inyecta Pitresin con una aguja número 22 que se pasa por una de las camisas de los trocares auxiliares colocados en la línea suprapúbica, de acuerdo con la dilución descrita antes.

Se inyectan 5 cc. en la serosa más prominente del cuerno uterino que contiene el embarazo; después de ésto se atravieza el miometrio hasta llegar al ectópico dejando en este 15 cc de la solución vasoconstrictora, se esperan unos tres minutos cuando el cuerno se torna isquémico, se practica una incisión de 2 centímetros en el miometrio con láser de CO2 hasta llegar al ectópico, y mediante irrigación a presión realizada con la cánula succión irrigación se aborta el ectópico y el material restante del embarazo que quede en la cavidad miometrial se extrae con pinzas suavemente de la cavidad abdominal a través de la camisa de un trocar auxiliar de 10 mm que reemplaza al de 5 mm situado en la mitad de la línea suprapúbica, se revisa la hemostasia del lecho muscular coagulando lo que este sangrando con corriente bipolar.

Después de lo anterior se practica una micro laparotomía y mediante técnica micro quirúrgica se cierra el defecto del músculo uterino con prolene 4-0, invirtiendo los bordes de la incisión; ya que la cicatrización miometrial por segunda intención no es equivalente a la cicatrización después de la sutura.

La destrucción que se produce de la porción intersticial de la tuba hace muy improbable una cirugía reconstructiva exitosa en el futuro.