REVISTA DE GINECOLOGÍA

 

CORRELACION ENTRE LOS HALLAZGOS COLPOSCOPICOS Y EL RESULTADO DE LA BIOPSIA. E. S. E. METROSALUD-CASTILLA,

MEDELLIN 1991-1998

BIOPSIA

COLPOSCOPIA

  Normal o
cambios
menores
cambios
mayores
Invasor Total
sin dato  

3

0

0

3

Normal #

9

1

0

10

  %

16

2,6

0

10

PVH #

26

7

0

33

  %

46,5

7

0

33

NIC I #

15

18

0

22

  %

26,8

7

0

22

NIC II #

5

18

0

13

  %

8,9

8

0

13

NIC III #

1

20,5

0

14

  %

1,8

13

0

14

Microinvasor #

0

33,4

0

5

  %

0

3

0

5

Invasor #

0

7,7

2

2

  %

0

0

50

2

total #

56

0

4

99

  %

56,5

39

4,2

100

La tabla No. 4 ilustra la asociación entre los hallazgos colposcópicos y el diagnóstico h39,3istológico en la biopsia dirigida durante el embarazo. Se obtuvieron 47 biopsias anormales en colposcopias que mostraron cambios menores, detectándose 6 casos (10,7%) de lesiones NIC II-III y ningún carcinoma (0 %) y 42 biopsias anormales en colposcopias que reportaron cambios mayores o invasión y se detectaron 21 casos (46.7 %) de lesiones NIC II-III y 7 invasores (18,5 %) (ver tabla No. 5).

Tabla 0010i05

CORRELACION

CITOLOGIA-COLPOSCOPICA-BOPSIA EN GESTANTES CON CITOLOGIA ANORMAL. E. S. E.

METROSALUD-CASTILLA, MEDELLIN 1991-1998

 

Nota: bajo0 incluye ASCUS

alto0 incluye sospecha de invasión

Se observó que la probabilidad de encontrar un carcinoma es independiente del resultado de la citología: 2 en citología de bajo grado y 5 en citología de alto grado. En cambio, la impresión colposcópica predijo la probabilidad de encontrar carcinomas, y no se presentaron cuando la colposcopia mostró cambios menores o normalidad (Ver tabla No. 5).

Se hizo un análisis separado de las pacientes estudiadas por citología con cambios de ASCUS y LIE de bajo grado para determinar las posibilidades de lesiones mayores en estas pacientes. En este grupo predominó el criterio colposcópico y no todas fueron biopsiadas; de las 83 pacientes con cambios citológicos de ASCUS o lesión de bajo grado se tomó biopsia a 59 pacientes (71.1 %) de las cuales 3 no fueron informadas, 9 fueron negativas y 47 anormales: 7 con NIC II-III (12,3 %) y 2 con cáncer (3,5 %) datos que resaltan la importancia de incluir estos resultados citológicos en el protocolo de colposcopia.

La colposcopia (dividida en tres grados: normal o menores, mayores e invasión) correlacionó, sin ningún grado de variación, con la biopsia dirigida (dividida también en tres grados: normal-PVH- NIC I, NIC II-III e invasión) en el 75.7 % de los casos.

Para efectos de comparación con otros estudios sobre el valor diagnóstico de la colposcopia en pacientes gestantes se estableció una tabla donde se determinó el grado de concordancia de la impresión colposcópica con la biopsia considerada está como criterio de enfermedad. La prueba (en este caso la colposcopia) era positiva si se observaban cambios mayores o invasión y la enfermedad estaba presente si en la biopsia dirigida se encontraba NIC II-III o invasión (ver tabla No 6). Del análisis de ella se calcularon en este estudio una sensibilidad del 82.4 % y una especificidad del 76.9 % con un valor predictivo negativo del 89.3 % y uno positivo del 65.1 %. La prevalencia de enfermedad importante en la población de alto riesgo estudiada fue del 34.3 %.

Cinco pacientes con diagnóstico histológico de cáncer microinvasor en la biopsia dirigida fueron planeadas para conización diagnóstica y se realizó el procedimiento con técnica fría tradicional a 3 de ellas, con radiofrecuencia a una y otra no aceptó el procedimiento diagnóstico. Los resultados histológicos de estos procedimientos fueron: un carcinoma microinvasor con invasión < de 3mm y borde positivo para NIC III; esta paciente se observó durante el embarazo y se le realizó histerectomía en el puerperio. Otra paciente, con carcinoma microinvasor e invasión < de 2mm y vértice positivo para NIC III no volvió a seguimiento luego del cono. En otra, el cono reportó NIC III con borde positivo para NIC III y tampoco retornó a seguimiento. La última paciente reportó microinvasión < de 3 mm con bordes negativos y se dejó como tratamiento definitivo.

Las pacientes con diagnóstico histológico de cáncer fueron biopsiadas a las semanas 20 y 29 y ambas fueron remitidas a un hospital de III nivel; una fue sometida a histerectomía radical postcesárea a la semana 34 y la otra a radioterapia luego de cesárea corporal a la misma semana de gestación.

El manejo durante el embarazo según el resultado de la biopsia fue: ácido tricloroacético 49 pacientes (38,6%), observación 39 pacientes (39,7%) incluyendo en ellas los 5 microinvasores; 10 pacientes no necesitaron mane jo porque sus biopsias fueron negativas y 3 no volvieron al control.

Tabla 0010i06

CONCORDANCIA DIAGNOSTICA DE LA COLPOSCOPIA EN COMPARACION CON LA BIOPSIA DIRIGIDA DURANTE LA GESTACION. E. S. E. METROSALUD-CASTILLA, MEDELLIN 1991-1998

Enfermedad (Biopsia)

Prueba (Colposcopia)

Positivo
Nic II-III/invasión

Negativo
Normal,PVH,Nic I

total

Positivo
cambios mayores/invasión

28 (a)

15 (b)

43

Negativo
Cambios menores/normal

6 (c)

50 (d)

56

total

34

65

99

 

Sensibilidad: a/a + c x 100, tasa de detección.
Especificidad: d/b + d x 100, tasa de exclusión.
V.P.N.: c/c + d x 100, Posibilidad de no lesión ante una prueba negativa.
V.P.P.: a/a + b x 100, Posibilidad de lesión ante la prueba positiva.

Dos pacientes con cáncer fueron sometidas a histerectomía radical y radioterapia, como se mencionó anteriormente (ver tabla No. 6).

De las 39 pacientes a quienes se aplazó el tratamiento sólo regresaron 24 (61,5%); se les hizo colposcopia en el puerperio todas las pacientes (100 %) y la misma no fue mayor que la hecha durante el embarazo en ningún caso: los resultados fueron siempre iguales en 23 pacientes y menores en 1 caso.

De las 39 pacientes a las que se les aplazó el tratamiento hasta el puerperio se trataron definitivamente 24 pacientes, la mayoría con manejo quirúrgico (17 pacientes, 70.8 %). La mayor deserción se observó entre las pacientes con diagnóstico histológico de NIC II, ya que sólo regresaron 3 de 13 pacientes a control (Ver tabla No. 7).

Hay diagnóstico histológico final en 16 de las 17 intervenidas quirúrgicamente (1 no trajo resultado histológico) y en ellas sólo se registró lesión mayor que la diagnosticada en el embarazo en dos pacientes con diagnóstico histológico previo de NIC II cuyo informe histológico definitivo registró NIC III, pero en ningún caso carcinoma.

DISCUSION

El aplazamiento de la procreación a edades más tardías entre las mujeres de la sociedad actual, la mayor frecuencia de cáncer cervical a edades más jóvenes y el cambio en la moda de edad de presentación de las lesiones epiteliales de alto grado, está determinando una mayor necesidad de estudiar colposcópicamente a las mujeres en gestación.La colposcopia durante el embarazo supone un reto para el médico especialista por los cambios fisiológicos que hacen más difícil la técnica y la interpretación del examen así como la decisión de tomar o no biopsias dirigidas.

El número de remisiones de gestantes para estudio colposcópico al centro de patología cervical de la ESE

Metrosalud _ Castilla (7,8 %) es muy similar a la reportada por otros centros (7). De igual manera se destaca como la mayoría de gestantes es muy joven, 59,9 % eran menores de 25 años. Un número importante de pacientes consultaron tardíamente (34,6% en el tercer trimestre), lo cual es importante ya que después de la semana 29 el examen colposcópico, por lo avanzado de la gestación, es más difícil. Esto indica una remisión tardía y que no se está sugiriendo la citología a las gestantes al iniciar el control prenatal. En otros reportes sólo el 9 % de las colposcopias fueron realizadas en el tercer trimestre (7).

Tabla 0010i07|

DIAGNOSTICO HISTOLOGICO Y MANEJO DURANTE EL EMBARAZO EN PACIENTES CON CITOLOGIA ANORMAL DURANTE LA GESTACION. E. S. E. METROSALUD-CASTILLA,

MEDELLIN 1991-1998

(*) tratamiento diferido hasta después del parto

Como en otros estudios, la edad temprana del primer coito (antes de los 20 años) aparece como factor de riesgo dominante de citología anormal entre las gestantes. En el reporte de Bertini-Oliveira (9) 65 % de las pacientes ya eran sexualmente activas antes de los 19 años; en este reporte 81,9% de las gestantes ya lo eran.

A diferencia de las no gestantes donde siempre debe tomarse biopsias dirigidas durante el examen colposcópico, en la gestación esta decisión es discrecional aunque los riesgos de hemorragia importante y trabajo de parto son mínimos, no se justifican si los hallazgos colposcópicos son menores.

En este estudio 80,3% de las pacientes fueron biopsiadas. En otros reportes la cifra fue muy similar: 73% (7).

En vista que la probabilidad de cáncer entre gestantes con cambios colposcópicos menores fue 0% en el futuro el número de biopsias en este grupo debería disminuirse significativamente (actualmente es de 71,1%).

A diferencia de otros recientes investigadores (10), en este medio no es loable seguir sólo con citología las gestantes con ASCUS o sospecha de lesión de bajo grado. En este reporte la mayoría de las gestantes (64,6 %) consultaron por este hallazgo y en 2 de ellas se encontró carcinoma microinvasor (3.5 %). Si bien supone un costo elevado, estos hallazgos lo justifican. En el reporte de Jain (10) 253 gestantes con citología de bajo grado fueron investigadas con colposcopia, ninguna de las 67 biopsias tomadas reportó carcinoma. En el estudio de Ecónomos (7) un carcinoma fue diagnosticado en una gestante con citología sugestiva de ASCUS.

El porcentaje de gestantes con cáncer en este estudio (5,51%) es preocupante. En el reporte de Ecónomos (7) sólo 0.33% de las gestantes con citología anormal tenían cáncer (2 de 617) y en el de Bertini-Oliveira (9) hecho en Latinoamérica, la frecuencia fue de 2,4% (3 de 125). Esto implica hacer énfasis en las autoridades de salud de la importancia de la citología vaginal durante el control prenatal. Estos datos indican el curso epidemiológico que está tomando el cáncer cervical en nuestro medio.

La experiencia del centro con pacientes gestantes confirma la eficacia y la seguridad de la colposcopia durante la gestación. El grado de correlación colpo-histológica fue aceptable, 4 de las 7 pacientes con carcinomas tuvieron una colposcopia sugestiva de invasión y las 3 restantes se asociaron a cambios mayores y fueron correctamente biopsiadas.

En este estudio se pudo medir la efectividad de la colposcopia para distinguir el tejido normal, con papilomavirus o NIC I de las lesiones de alto grado y carcinoma.

El examen colposcópico se hace sobre una población de alto riesgo que ha sido previamente seleccionada por la citología. Como prueba diagnóstica, su papel más importante es discriminar las lesiones notables que bien tratadas permiten prevenir el cáncer cervical de las que apenas se están iniciando y no son susceptibles de manejo conservador (estadíos IA2 o IB).

Fue así como la sensibilidad y la especificidad como también los valores predictivos negativo y positivo de la colposcopia durante el embarazo para reconocer lesiones mayores o cáncer son semejantes a lo informado en la literatura. Un reciente meta-análisis de ocho estudios reportó una sensibilidad del 79 % y una especificidad del 67 % un valor predictivo negativo de 85 % y positivo del 57 % (11), cifras muy cercanas a las reportadas en este informe.

Como el fin de la colposcopia durante la gestación es excluir la posibilidad de cáncer, en este reporte ese objetivo se cumplió aparentemente en el 100% de los casos. Ningún carcinoma no diagnosticado apareció entre las pacientes tratadas con cirugía en la cual removimos totalmente la zona de transformación durante el post-puerperio (16 pacientes) ni entre las que se controlaron colposcópicamente (ver tabla No. 8).

Tabla 0010i08

TRATAMIENTO DEFINITIVO Y DIAGNOSTICO HISTOLOGICO FINAL EN LAS PACIENTES SOMETIDAS A CIRUGIA, QUE CONSULTARON EN EMBARAZO CON CITOLOGIA ANORMAL. E. S. E. METROSALUD-CASTILLA, MEDELLIN 1991-1998

TRATAMIENTO No. Diagnóstico biopsia Diagnóstico fianal
Crioterapia 2 NIC I 2  
Radiofrecuencia 3 NIC III
NIC III
2
1
NIC III 3
Cono frío 4 NIC II
NIC III
Microinvasor
1
2
1
NIC II
NIC III
Microinvasor
1
2
1
Histerectomía 10 NIC III
Microinvasor
9
1
NIC III
Microinvasor
8
1
Observación 5 NIC I 5    
Total 24   24   16

Puede resaltarse entonces la importancia de tomar siempre biopsia cuando la imagen colposcópica sugiera cambios mayores o invasión. Otros autores (3) propusieron el seguimiento sólo colposcópico; siguiendo esta recomendación Benedet falló en diagnosticar correctamente 5 carcinomas que fueron detectados en el postparto y aunque se postuló que las lesiones pudieron aparecer como evolución desde lesiones NIC III, esto es poco probable. Desde entonces se recomienda que la colposcopia sola, sin biopsia dirigida cuando está indicada, supone un riesgo importante de subestimar la severidad de las lesiones. Así cuando se tengan dudas, o la colposcopia sugiera cambios mayores o invasión, la biopsia debe ser tomada.

Destacamos la experiencia en este estudio con la conización diagnóstica durante el segundo trimestre (4 casos) en las que no se presentó morbilidad para la gestante ni su producto y la posibilidad de probar 2 técnicas diferentes (frío y radiofrecuencia). Se resalta la alta posibilidad de bordes comprometidos (75%), seguramente ocasionado por lo limitado de la resección y el temor en dañar la evolución de la gestación. Pero no hay dudas, debe hacerse ante el reporte de microinvasión o sospecha de la misma para un correcto enfoque el resto del embarazo.

Finalmente, es importante que cada centro tenga un protocolo de evaluación y manejo de la citología anormal durante la gestación y personal entrenado y experimentado en la realización del examen en circunstancias tan particulares.

CONCLUSIONES

5.1. La mayoría de pacientes embarazadas (57,5%) que requirieron colposcopia en la gestación tienen entre 16 y 25 años y consultan con mayor frecuencia en el segundo trimestre de la gestación (43,3%).

5.2. La mayoría de pacientes embarazadas (64,6%) que requirieron colposcopia consultaron con resultado de lesión intraepitelial de bajo grado en su citología.

5.3. De los factores de riesgo conocidos para neoplasia intraepitelial cervical evaluados en este estudio el más frecuente fue el inicio de la actividad sexual antes de los 25 años; la mayoría de pacientes (84,2%) tenían uno o más de los factores evaluados.

5.4. Se presentaron dos casos de cáncer entre las embarazadas con resultado de lesión de bajo grado en la citología.

5.5. La mayoría de las biopsias (89,2%) tomadas durante la colposcopia en gestantes con cambios menores reportaron normalidad, PVH o NIC I, lo cual podría justificar el no tomar biopsia en estos casos.

5.6. Siempre debe tomarse biopsia cuando la colposcopia sugiere cambios mayores o invasión, independiente del resultado de la citología; de esta manera podrán diagnosticarse adecuadamente todos los carcinomas (7 en este estudio).

5.7. Los casos de sospecha de microinvasión en la biopsia, deben someterse a conización diagnóstica y la probabilidad de bordes positivos es alta (75%).

5.8. Cuando se diagnostica NIC II o NIC III en la gestación, es seguro para las pacientes hacer control colposcópico y diferir el tratamiento para el puerperio ya que la probabilidad de progresión de la lesión a cáncer es casi nula.

5.9. Como protocolo de manejo en pacientes embarazadas con citología anormal proponemos:

5.9.1. Colposcopia a toda gestante con citología anormal.

5.9.2. La decisión de tomar o no biopsia dependerá de los hallazgos colposcópicos, independiente de lo reportado en la citología. Si la colposcopia muestra cambios menores sugerimos no tomar biopsia; si la colposcopia muestra cambios mayores o invasión tomar biopsia siempre.

5.10. El tratamiento dependerá del resultado de patología:

5.10.1. Si la biopsia informa PVH, NIC I, NIC II, NIC III o la colposcopia mostró cambios menores y no se tomó biopsia, se puede hacer seguimiento colposcópico y diferir el tratamiento hasta después del parto.

5.10.2. Si la biopsia informa cáncer, manejar el caso según los protocolos establecidos: si la biopsia

informa microinvasión, realizar conización diagnóstica (frío o radiofrecuencia según las circunstancias) para descartar macroinvasión; descartada ésta se hará seguimiento colposcópico y se difiere el tratamiento para después del parto; si la biopsia o el cono informan macroinvasión se manejará según la edad gestacional y el estadio como está establecido en los protocolos del Instituto Nacional de Cancerología (Ver el gráfico No 9).

Gráfico 0010i09

PROPUESTA DE PROTOCOLO DE MANEJO DE LA CITOLOGIA ANORMAL DURANTE LA GESTACION

Centro de patología cervical y colposcopia, Metrosalud- Medellín, 2000.

RECOMENDACIONES

6.1. Instruir a la comunidad y al personal médico y paramédico de la probabilidad de cáncer cervical durante la gestación después de los 25 años.

6.2. Recomendar la toma de citología en el primer control prenatal en el primer trimestre del embarazo en toda mujer cuyo programa de tamizaje esté incompleto o no se haya iniciado.

6.3. Remitir a colposcopia a toda embarazada cuyo resultado de citología sea anormal (ASCUS, ASGUS, lesión sugestiva de NIC o cáncer).

6.4. Instruir a la comunidad y al personal médico y paramédico que la toma de biopsia durante la gestación es segura.

6.5. Explicar que el manejo de la NIC en el embarazo, confirmada por colposcopia, se posterga para el postparto, pues el riesgo de progresión es casi nulo.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Wright, C. et al. Colposcopia actual. Clínicas de ginecología y obstetricia. Interamericana, Mc Graw-Hill. México, 1993; 145-154.
  2. Hacker, N. et al. Carcinoma of cervix associated with pregnancy. Obstet. and Gynecol. 1982; 59(6): 735-746.
  3. DePetrillo, A. et al. Colposcopy evaluation of abnormal Papanicolaou test in pregnancy. Am. J. Obstet and Gynecol. 1975; 121(4): 441-445.
  4. McDonnell, J.M. et al. Colposcopy in pregnancy: a twelve year review. Br. J. Obstet. Gynecol. Vol. 88. Pág. 414-420.
  5. Benedet J.L, Selke P.A, Nickerson K.G. Colposcopic evaluation of abnormal Papanicolau smears in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 157: 932-937.
  6. LaPollax J.P. et al. Colposcopic management of anormal cervical cytology in pregnancy. J. Reprod. Med. 1988; 33: 301-306.
  7. Economos, K. et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: A 17 year experiencie. Obstet. Gynecol. 1993; 81(6): 915-918.
  8. Dexeus, S. et al. Tratado y atlas de patología cervical. Salvat editores. Barcelona, 1989; 293-297.
  9. Bertini-Oliveira A. et al. Comparative evaluation of abnormal cytology, colposcopy and histopathology in preclinical cervical malignancy during pregnancy. Acta Cytol. 1982; 26(5): 636-644.
  10. Jain A.G., Higgins R.V., Boyle M.J. Management of low-grade squamous intraepitelial lesions during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 177(2): 298-302.
  11. Follen M., et al. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: A meta-analysis. Obstet. and Gynecol. 1998; 91(4): 626-631.