REVISTA DE GINECOLOGÍA

INVESTIGACIONES ORIGINALES

 

RESULTADO ANORMAL DE LA CITOLOGÍA VAGINAL DURANTE
LA GESTACIÓN:
7 AÑOS DE EXPERIENCIA

Dr. Antonio González Mazuelo*
Dr. Néstor Villota Cadena
*
Dra. Marisol Agudelo
**
Dra. Guadalupe Posada
**

RESUMEN

Para correlacionar y destacar la importancia de la colposcopia en pacientes gestantes con citología anormal, se hizo un estudio retrospectivo en la ESE Metrosalud-Castilla de Medellín, de Mayo de 1991 a Junio de 1998, se tabularon datos de 127 pacientes, el promedio de edad fue de 24 años, la citología más frecuente fue de LIE de bajo grado (63%). Se observó que en nuestro medio no existe una buena correlación citología-biopsia, pues se diagnosticaron 2 carcinomas en citologías de bajo grado y 5 carcinomas en citologías de alto grado.

Se sugiere por tanto como protocolo de manejo para pacientes embarazadas con citología anormal: colposcopia, toma de biopsia ante hallazgos dudosos, cambios mayores o invasión, conización diagnóstica para sospecha de microinvasión, tratamiento diferido al postparto para lesiones NIC y para el cáncer, tratamiento inmediato según normas del Instituto Nacional de Cancerología.

PALABRAS CLAVES: Citología y embarazo, colposcopia y embarazo.

SUMMARY

To correlate and to highlight the importance of the colposcopia in pregnant patient, with abnormal cytology; a retrospective study was made in the Metrosalud-Castilla of Medellín, of May of 1991 to June of 1998. 127 patients' data were tabulated, the age average was of 24 years, the low degree lesion was the most common abnormal cytology (63%). It was observed that in our means a good correlation cytology-biopsy doesn't exist, because 2 carcinomas were diagnosed in cytologies of low degree and 5 carcinomas in cytologies of high degree.

It is suggested therefore as handling protocol for pregnant patients with abnormal cytology: colposcopy, taking of biopsy before doubtful discoveries, bigger changes or evidence of invasive cancer; diagnostic conization for microinvasión suspicion. Treatment differed to the postparto for lesions CIN; patients with cancer should be treated according to norms of the National Institute of Cancer.

KEY WORDS: pregnancy, cytology, colposcopy.

_________________________________________________

INTRODUCCION

El problema de la citología anormal durante el embarazo se ha vuelto muy frecuente en nuestro medio y complica hasta el 5% de las pacientes que se hacen citología durante la gestación. Los amplios criterios citológicos para la sospecha de lesiones de bajo grado ha hecho que, en el momento actual, con la nueva terminología del grupo de Bethesda, sea aun más elevada.

Alrededor de un 10% de las mujeres con citología sugestiva de cambios de bajo grado tienen NIC II o NIC III y aunque el cáncer cervical es raro, se puede presentar.

Parece ser rara la asociación del cáncer cervico-uterino a la gestación. Sólo el 1% de las pacientes a quienes se diagnostica un cáncer cervical están al mismo tiempo embarazadas, y que una paciente gestante tenga concomitantemente un carcinoma sólo se presenta entre 1 y 1,5 de cada mil embarazos (1).

Sin embargo, la tendencia puede estar cambiando. La incidencia, al parecer creciente, de carcinoma cervico-uterino en mujeres jóvenes y el hábito moderno de las mujeres a retrasar la procreación pudieran estar alterando las estadísticas de cáncer cervical y gestación. La edad modal del diagnóstico de las lesiones NIC II y NIC III disminuyó de 35 años en la década de los 60 a 25 años en los 90 (1).

Por lo anterior, debe hacerse una evaluación juiciosa del programa de tamizaje citológico en toda gestante durante el control prenatal. Si éste no se ha iniciado o está incompleto, la obtención de un frotis cervico-uterino debe ser una norma de los cuidados prenatales, ya que un porcentaje importante de mujeres que se embarazan están en riesgo de neoplasia intraepitelial.

Como la mujer con cáncer cervico-uterino avanzado no se embaraza, el aspecto más importante del estudio citológico durante la gestación es excluir la posibilidad de un cáncer temprano, que usualmente suele ser una lesión pequeña y localizada, casi siempre oculta, y modificada por los cambios fisiológicos que son drásticos en el cérvix de las gestantes.

El manejo moderno del frotis de Papanicolau anormal durante la gestación, exige un estudio colposcópico sistemático por personal experimentado. Los cambios usuales de la gestación requieren destreza tanto para la realización como en la interpretación del examen.

Desde el punto de vista histórico, la primera etapa del manejo de la citología anormal durante la gestación se caracterizó por la toma aleatoria de biopsias cuya frecuencia de falsos negativos para lesiones invasoras del 8 al 40% era inaceptable (2).

Durante los años 60 dado que la colposcopia no se usaba mucho en algunos países, sobre todo en Norteamérica, la conducta ante un resultado de citología anormal solía implicar una conización diagnóstica. Las complicaciones fueron muchas y significativas tanto para la madre como para el feto: hemorragia, infección, estenosis e incompetencia cervical, corioamnionitis, flebitis y embolismo pulmonar, aborto, trabajo de parto prematuro y prematurez y mortinatos. Las complicaciones perinatales ocurrieron en el 19.4 %, y en total entre un 20 y 30 % de las pacientes sufrieron algunas o varias de estas complicaciones (2). Además las posibilidades de enfermedad residual (por compromiso de los bordes) variaba entre un 50 y el 68 % lo cual implicaba una nueva ronda terapéutica con reconización o histerectomia después de terminada la gestación.

Esto obligó a un esquema más conservador que incluyó a la colposcopia a partir de la segunda década de los años setenta de modo que solo las citologías con cambios de alto grado o cáncer eran remitidas para estudio y solo se tomaban biopsias si colposcópicamente se sospechaba la invasión. Las citologías durante la gestación con sospecha de lesiones de bajo grado no se estudiaban y se seguían con controles cada tres meses. DePetrillo y colaboradores en 1975 marcaron un hito e inauguraron esta tercera etapa al demostrar cómo la colposcopia era segura durante la gestación pues ningún carcinoma pasó desapercibido durante el examen de 329 casos. Redujo del 100% al 3.2 % la frecuencia de conización durante el embarazo la cual se hizo con indicación estrictamente diagnóstica (3). Hacker en 1982 confirmó estos hallazgos al evaluar todos los reportes publicados posteriormente; el análisis de varios trabajos con 1064 colposcopias hechas durante la gestación mostró una precisión diagnóstica para excluir cáncer del 99.8 % porque solo dos carcinomas en estadio IA no fueron detectados durante el examen; solo se requirieron 3.9 % de conizaciones y las complicaciones asociadas a la colposcopia sólo representó el 0.6 % (2). McDonell en 1981 consideró que no era necesario estudiar con biopsia las citologías con anomalías Pap III y recomendó seguimiento citológico para estas pacientes (4) acentuando esta era conservadora reacción a una época de complicaciones.

Después de diez años de manejo conservador, Benedet en 1987 notó que no tomar biopsia de manera más liberal durante la colposcopia durante la gestación, sobre todo si el personal que lo hacía no tenía mucha experiencia, podía dejar pasar algunos carcinomas. Este autor reportó varios casos de cáncer cervical diagnosticados durante el puerperio en pacientes seguidas únicamente con colposcopia, sin biopsia, durante la gestación y no atribuibles a progresión desde una NIC, fenómeno raro durante el embarazo, sino a errores de apreciación del colposcopista (5). Además LaPollax en 1988 reportaron que 0.2 % de las anormalidades menores en la citología durante la gestación mostraron carcinomas al ser estudiadas mediante colposcopia y biopsia sistemática (6).

Pasamos así a una nueva etapa de moderación en los años 90 donde toda anormalidad citológica debía ser evaluada e idealmente biopsiada con guía colposcópica. Esta cuarta era fue inaugurada por Ecónomos en 1993 con su experiencia de 612 gestantes, hasta ahora la mayor serie publicada, donde se confirmaron las sugerencias de anteriores autores. En este informe se biopsiaron el 73 % de las embarazadas con citología anormal, 100 % de las cuales fueron evaluadas por colposcopia; la concordancia entre la impresión colposcópica y el resultado de la biopsia fue del 95 %. Solo retornó a estudio durante el puerperio el 50% de las pacientes con diagnóstico previo de NIC III; 112 mujeres fueron sometidas a conización o histerectomía y en ninguna de ellas se encontró carcinomas no sospechados durante el período de gestación. Solo dos pacientes requirieron conización diagnóstica (7).

El cuello uterino de la mujer gestante presenta grandes cambios durante la evolución del embarazo. Ocurren notorias modificaciones histológicas y morfológicas que hacen del examen colposcópico un procedimiento difícil. Histológicamente el espesor del epitelio pavimentoso exocervical aumenta debido a la mayor actividad basal, donde son frecuentes las mitosis; en el endocervix, hay incremento en el número de las criptas glandulares y en el tamaño de las mismas, la superficie epitelial es hiperplásica, a veces simulando cambios adenomatosos.

Hay una notoria activación del proceso de metaplasia escamosa y el estroma neovascularizado es infiltrado por células inflamatorias y ocurre decidualización, al parecer de origen embrionario, entre un 10 y 34%.

Morfológicamente el cuello uterino gestante es violáceo con placas blanquecinas a diferentes niveles, producto de la decidualización; aparecen áreas extensas de ectopia o se aumentan las previas, y sobre la misma, aparecen numerosos quistes de retención y formaciones polipoides de diferente tamaño y longitud. Aumenta el volumen de las papilas cilíndricas con la producción de abundante moco adherente; frecuentemente están sobreinfectadas y su fragilidad hace que sangren fácilmente. Hay producción activa de metaplasia escamosa inmadura con destrucción de elementos previamente formados. No hay imágenes específicas en las zonas de transformación anormal; las imágenes colposcópicas son complejas, mezclas de varios patrones y con bordes imprecisos. "La identificación colposcópica de las posibles áreas de neoplasia intraepitelial y cáncer es difícil y es prácticamente imposible determinar, antes de la biopsia, el grado de lesión histológica. Todos los cambios a nivel del estroma, del epitelio glandular y del estratificado habrán desaparecido durante las siguientes 3 a 4 semanas posteriores al parto quedando únicamente en el cuello las secuelas traumáticas y las imágenes en regresión de las lesiones gravídicas" (8).

El propósito de la valoración colposcópica después de un frotis anormal durante la gestación, como dijimos antes, es excluir cáncer y por lo tanto es de importancia capital la exploración colposcópica durante el embarazo. La biopsia, cuando se realiza, deberá ser dirigida a las zonas de mayor preocupación, ya que no se ofrece tratamiento hasta el puerperio para las lesiones NIC, un retraso de 6 a 12 meses en el tratamiento definitivo de un carcinoma invasor temprano, puede tener consecuencias lamentables para una embarazada joven; es por tanto de suma importancia la exactitud y la confiabilidad del examen.

Debe hacerse valoración colposcópica en toda gestante con citología anormal. Si los cambios citológicos sugieren ASCUS o lesión de bajo grado, la necesidad de tomar o no biopsia dependerá de los hallazgos colposcópicos; si estos sugieren cambios mayores o invasión la biopsia necesariamente deberá hacerse. Cuando la citología sugiere lesión de alto grado siempre deberá tomarse biopsia dirigida.

La colposcopia durante la gestación exige de técnicas especiales para la total exposición y valoración del cuello uterino. Ya que rara vez el examen es insatisfactorio y por el riesgo inherente al procedimiento, el curetaje endocervical está contraindicado. Si la biopsia sugiere o confirma microinvasión, la conización diagnóstica se impone. Suele hacerse en el segundo trimestre y a pesar de los riesgos, la definición del estadio es prioritaria. Ocurre con frecuencia el compromiso de los bordes y hasta el momento actual la técnica más socorrida es la de bisturí frío.

Se ha reunido suficiente experiencia en el manejo de la citología anormal con colposcopia y biopsia durante la gestación en el centro de patología cervical de la E.S.E. Metrosalud en la unidad hospitalaria de Castilla y por lo tanto se diseñó una investigación descriptiva a fin de mostrar si es un método adecuado y seguro de evaluación y seguimiento, y si permite planear un manejo satisfactorio de la NIC evitando procedimientos que pudieran aumentar la morbilidad materno-fetal. No hay información en nuestro medio, sobre la precisión de la colposcopia en el diagnóstico de la patología cervical durante la gestación.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se evaluaron las historias clínicas de las pacientes gestantes que asistieron a examen colposcópico por citología cervico-uterina anormal durante el período de Mayo de 1991 a Junio de 1998 en el centro de patología cervical de Metrosalud; la información sobre cada una de las variables incluidas se consolidó en un formulario diseñado para efecto del estudio y los datos vaciados en una base creada en el programa informático Epi-info versión 5.

El objetivo del estudio fue examinar la exactitud de la colposcopia en la evaluación y seguimiento de la paciente embarazada con citología anormal, y para tal efecto se investigaron los factores de riesgo para lesión intraepitelial, edad a la que se presentan con mayor frecuencia las anomalías citológicas, cual fue la anormalidad más frecuente, la asociación entre los hallazgos citológicos y los colposcópicos, el porcentaje de pacientes que requirieron biopsia, determinar el manejo según el resultado histológico, la correlación entre los hallazgos colposcópicos durante el embarazo y el puerperio, y finalmente establecer la asociación entre los hallazgos citológicos y colposcópicos y el diagnóstico definitivo.

Para cada objetivo específico se hicieron cruces estadísticos entre variables y los resultados presentados en tablas con sus respectivos cálculos porcentuales.

Al final del estudio se consultó la bibliografía disponible sobre el tema y se discutieron los hallazgos comparándolos con los reportes de la literatura.

RESULTADOS

Durante el período de estudio (20 de Mayo de 1991 a 30 de Junio de 1998), 1943 pacientes fueron remitidas al centro de patología cervical de la empresa social del estado Metrosalud en la unidad hospitalaria de Castilla para examen colposcópico por el resultado anormal en la citología, de las cuales 151 fueron mujeres embarazadas lo que representa una frecuencia del 7,8%; de éstas se investigaron 127 pacientes y 24 fueron excluidas por datos incompletos en la historia clínica.

El rango de edad de estas mujeres en el momento de la consulta estaba entre los 14 y los 40 años, con una edad promedio de 24 años. El mayor número de mujeres embarazadas con anormalidad citológica estaba en el grupo de edad de 16 a 25 años, 57,5% (ver tabla No. 1).

El resultado citológico más frecuente fue el sugestivo de LIE de bajo grado (63%), que predominó en el grupo de 16 a 25 años (55 pacientes); la citología sugestiva de LIE de alto grado se presentó en el 34,6%, más frecuente en el grupo de 26 a 35 años (22 pacientes). Resaltamos como el LIE de alto grado se incrementa con la edad (ver tabla No. 1).

Tabla 0010i01

GRUPO DE EDAD Y RESULTADO DE LA CITOLOGIA CERVICO UTERINA E. S. E. METROSALUD-CASTILLA. MEDELLIN 1991-1998

RESULTADO DE CITOLOGÍA
GRUPO EDAD
EN AÑOS
ASCUS LEI BAJO LEI ALTO INVASOR TOTAL
 

#

%

#

%

#

%

#

%

#

%

<15

0

0

3

100

0

0

0

0

3

2,4

16-25

0

0

55

75,3

18

0

0

0

73

37,5

26-35

1

2,3

20

45,4

22

1

1

2,3

44

34,6

<35

1

14,2

3

28,6

4

0

0

0

7

5,6

TOTAL

2

1,6

80

63

44

1

1

0,8

127

100

Se registraron los factores de riesgo para el resultado anormal de la citología en la paciente gestante. El promedio de edad para la primera relación sexual fue de 22 años, y el promedio de compañeros sexuales fue de 2. De las 127 pacientes, 27 (21,2%) tenían antecedente de tabaquismo. Se registró el dato de enfermedades de transmisión sexual sólo en 65 de las 127 pacientes, y de ellas resultaron positivas 20 pacientes (30.7%).

Se encontró que el mayor número de pacientes habían tenido su primer coito antes de los 25 años (113 pacientes, 89%). El mayor número de pacientes (53,5%) había tenido sólo un compañero sexual y sólo 5,8% habían tenido 3 ó más compañeros.

Se analizaron en forma conjunta los factores de riesgo: edad del primer coito, tabaquismo y número de compañeros sexuales; al realizar este cruce se encontró que de las 127 pacientes con anormalidad en la citología vaginal durante la gestación, 107 de ellas (84,2%) tenían uno ó más factores de riesgo para lesiones intraepiteliales y sólo 16 no tenían ningún factor.

A todas las pacientes (127), se les hizo examen colposcópico, la mayor parte de las cuales (55 pacientes, 43,3%) se realizaron entre las 13 y 26 semanas; se realizaron 44 colposcopias (34,6%) en el tercer trimestre y 28 (22,1%) en el primero.

La tabla No. 2 resume las impresiones colposcópicas para todas las embarazadas con citología anormal examinadas.

Todas las pacientes tuvieron una colposcopia satisfactoria. Sesenta y dos pacientes de 80 con citología de LIE de bajo grado tuvieron una colposcopia con cambios menores (77,5%) y una paciente fue sospechosa de invasión; 28 pacientes de 42 con citología de alto grado tuvieron colposcopia que mostraron cambios mayores o invasión (63,6%). Sólo una paciente tenía citología sugestiva de carcinoma y la colposcopia mostró cambios mayores y no invasión. Aunque la mayoría de las pacientes con citología de bajo grado mostraron colposcopias con cambios menores y la mayoría de las pacientes con citología de alto grado mostraron cambios mayores en la colposcopia, no hay coincidencia entre el resultado de la citología y la impresión colposcópica (ver tabla No. 2).

Tabla 0010i02

CORRELACION ENTRE LA CITOLOGIA Y LA COLPOSCOPIA EN PACIENTES GESTANTES. E. S. E. METROSALUD-CASTILLA, MEDELLIN 1991-1998

IMPRESIÓN COLPOSCOPIA
  NEGATIVA CAMBIOS
MENORES
CAMBIOS
MAYORES
INVASIÓN TOTAL
 

#

%

#

%

#

%

#

%

#

%

ASCUS

0

0

2

100

0

0

0

0

2

1,6

LIE BAJO

3

3,7

62

77,5

14

17,5

1

1,3

80

66,3

LIE ALTO

0

0

16

36,3

25

56,8

3

6,9

44

34,6

INVASIÓN

0

0

0

0

1

100

0

0

1

0,7

TOTAL

3

2,4

80

63

40

31,5

4

1

127

100

De las 127 pacientes se tomaron biopsia en 102 de ellas (80,3%). De las 83 pacientes con cambios menores, se tomó biopsia a 59 de ellas (71,1%); de las 44 pacientes con cambios mayores o invasión se tomó biopsia a 43 de ellas (97,7%) (ver tabla No. 3).

Tabla 0010i03

TOMA DE BIOPSIA SEGUN LOS HALLAZGOS COLPOSCOPICOS EN PACIENTES GESTANTES.

E. S. E. METROSALUD-CASTILLA,

MEDELLIN 1991-1998

COLPOSPIA

BIOSPSIA

  NO SI TOTAL
  # % # % # %
NEGATIVO O CAMBIOS
MENORES

24

29,9

59

71,1

83

65,3

CAMBIOS MAYORES
O INVASIÓN

1

2,3

43

97,7

44

34,7

TOTAL

25

19,7

102

80,3

127

100


Se obtuvo resultado histológico en 99 de las 102 pacientes sometidas a biopsia, 3 no trajeron el informe. Los diagnósticos fueron: infección por papiloma virus humano (PVH) 33 (33%), NIC I 22 (22%), NIC II 13 (13%), NIC III 14 (14%), microinvasión 5 (5%) e invasión 2 (2%) y 10 biopsias fueron informadas como normales.