REVISTA DE GINECOLOGÍA 

 

DOCENCIA

LAPAROSCOPIA QUIRÚRGICA EN GINECOLOGÍA:
ENTRENAMIENTO, CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN

RESUMEN - INTRODUCCIÓN - ESQUEMAS DE ENTRENAMIENTO, CERTIFICACIÓN, Y ACREDITACIÓN -ENTREMAMIENTO EN ENDOSCOPIA QUIRÚRGICA

*Jaime Saavedra:Profesor Titular. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad del Valle _ Cali, Colombia. Jefe del Servicio de Infertilidad y Endocrinología, Hospital Universitario del Valle. Director del Programa de Entrenamiento en Cirugía Endoscópica Ginecológica. Clínica los Andes _ Cali _ Colombia. Director General del Centro de Biomedicina Reproductiva - FECUNDAR. Cali _ Colombia. Presidente Sociedad Colombiana de Endoscopia.

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RESUMEN

En la actualidad es obvio e inevitable idear e implementar un protocolo racional bien estructurado que nos permita obtener un entrenamiento, certificación y acreditación en cirugía endoscópica.

Hoy día el buen nombre del cirujano y de la institución quirúrgica dependen del entrenamiento y acreditación en endoscopia quirúrgica ginecológica y del deseo por alcanzar la excelencia.

Si nosotros como cirujanos ginecólogos endoscopistas no establecemos rápidamente las pautas, otras partes interesadas llámese gobierno, medicina prepagada, empresas prestadoras de salud, se encargaran de establecer los procedimientos unilateralmente.

PALABRAS CLAVES: Laparoscopia, enseñanza, certificación, acreditación

SUMMARY

The need for devising and implementing a rational and structured training, certification, and credentialing protocol in operative endoscopy has become obvious and anavoidable.

Training and credentialing in gynecologic operative endoscopy today depends on the surgeon's and the surgical institutio's goodwill and desire for excellence.

If we as the concerned practitioners do not rapidly establish such guidelines, other intersted parties, namely governments and third party payers will and are proceeding to do so unilaterally.

KEY WORDS: Laparoscopy, training, certification, crendentialing.

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La realización de procedimientos endoscópicos en ginecología no es reciente. Desde 1940 se realiza en forma regular. En la década de los años de 1970 un número considerable de ginecoobstetras se inicia en este campo a través de las campañas masivas de planificación familiar en las que se realizaba ligadura de trompas por este método. La práctica de la endoscopia en ese momento la realizaba un reducido número de especialistas que recibían adiestramiento supervisado en cirugía laparoscópica en centros especializados, que además de hacer ligaduras de trompas hacían laparoscopias diagnósticas.

La práctica de laparoscopia quirúrgica estaba restringida a unos cuantos procedimientos de complejidad baja y solo en unos cuantos centros en el mundo se practicaba la cirugía avanzada a partir de 1988.

Después de la descripción de las técnicas de histerectomía y la colecistectomía laparoscópica, la cirugía endoscópica sufrió un avance explosivo y su práctica se extendió rápidamente a todas las áreas de cirugía general y la ginecoobstetricia.

Las razones de esta gran expansión incluyen: las ventajas que la laparoscopia ofrece al paciente, como es el menor dolor, menos adherencias y recuperación rápida, versatilidad en la técnica, la presión que ejercen las compañías fabricantes de equipos endoscópicos sobre los cirujanos, e incluso la creciente petición de las pacientes para que la cirugía que se les practique sea a través de la laparoscopia.

Por otra parte, si bien la cirugía endoscópica tiene grandes ventajas, debe ser practicada por cirujanos capacitados, y su realización no esta exenta de riesgos. A pesar que su índice de complicaciones es bajo, su práctica puede llevar a serios problemas incluso mortales (1-4).

En el reciente caos por practicar cirugía endoscópica comenzó a aparecer en forma frecuente iatrogenia y en muchos de los casos esta fue grave.

En ocasiones, el cirujano emprendía la realización de una laparoscopia operatoria después de tomar un curso teórico práctico de apenas dos días de duración, sin practica previa en pacientes.

Un entrenamiento adecuado, con la certificación de capacidad, y su acreditación correspondiente es importante para asegurar una alta calidad del servicio prestado, maximizando un resultado exitoso, con una mínima morbilidad. Además, la documentación de unas habilidades apropiadas, es esencial para la protección médico legal del hospital o clínica prestadora del servicio, del personal auxiliar del quirófano y del cirujano. Si bien las complicaciones son un riesgo aceptado en endoscopia o en cualquier cirugía, la corroboración del entrenamiento y habilidades del cirujano en estas técnicas podrían minimizar la responsabilidad legal en el caso de enfrentar esta eventualidad.

Es una falacia común entre los médicos, el creer que la implementación de un proceso uniforme y claro de acreditación para la endoscopia quirúrgica en el hospital o clínica, resulta en un riesgo aumentado de problemas legales.

La realidad es que los hospitales, clínicas y su personal usualmente es encontrado responsables por los jueces cuando se presenta un caso negativo, por no haber establecido las medidas adecuadas para tener un control de calidad razonable.

El entrenamiento y acreditación del cirujano ginecológico endoscopista se ha convertido en una necesidad urgente e inmediata en nuestra especialidad (5-6).

La urgencia se debe a que instituciones no médicas están dando rápidamente los pasos para implementar las pautas de acreditación. Ejemplo de ello es que algunas empresas prestadoras de servicios médicos ayudadas por médicos sin mayor experiencia en la materia han promulgado pautas sobre los niveles de complejidad de los procedimientos endoscópicos, sin evaluar el nivel de entrenamiento del cirujano que los va a realizar, y sin tener en cuenta si el hospital o clínica donde se realiza cirugía endoscópica a determinado a quienes se le da la prerrogativa de realizar este tipo de procedimientos, y si la institución reúne las condiciones en locación e instrumental para ejecutar esta actividad. Desafortunadamente un entrenamiento pobre e inadecuado y la no-certificación tiene un efecto negativo y potencialmente fatal, como se ha visto últimamente por un incremento en muertes y complicaciones serias en pacientes en las cuales se les ha realizado cirugía endoscópica.

A continuación describimos el plan general que antecede al entrenamiento y certificación en cirugía endoscópica ginecológica, y sugerimos el perfil de entrenamiento que nos va asegurar una pericia y un expertismo óptimo entre los cirujanos ginecológicos endoscopistas (7).

 

ESQUEMAS DE ENTRENAMIENTO, CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN

El entrenamiento se refiere al proceso por el cual el conocimiento y la habilidad son adquiridos; la certificación se refiere al proceso de la documentación de la habilidad o expertismo adquirido; y acreditación hace referencia al proceso por el cual el cuerpo directivo del hospital o clínica reconoce el entrenamiento y capacidad del cirujano y le confiere a él o ella el privilegio para realizar estos procedimientos dentro de los confines del hospital o clínica.

Debido a que nuestro país no había un ente regulador de los procesos antes anotados, en 1995 se unieron la Sociedad Colombiana de Médicos Endoscopistas y la Sociedad Colombiana de Ginecología y Obstetricia para crear el Consejo de Acreditación para la Endoscopia Ginecológica, la misión de este es elevar los estándares de calidad de la cirugía endoscópica realizada por los ginecólogos.

Los directores de este Consejo de Acreditación son los endoscopistas más notables y con mayor reconocimiento en el país.

Este consejo de acreditación regulará la práctica de la endoscopia ginecología con base en la autoridad moral de sus directores y en la fuerza que le otorgan la Sociedad Colombiana de Médicos Endoscopistas y la Sociedad Colombiana de Ginecología y Obstetricia

Para ser reconocido por este consejo el aspirante debe ser ginecoobstetra certificado y probar haber realizado 50 casos de laparoscopia operatoria avanzada y 20 casos de histeroscopia operatoria.

Esta norma es obligatoria en todo el territorio colombiano.

Se ha establecido que la laparoscopia operatoria debe realizarse en unidades quirúrgicas de segundo y tercer nivel. El equipo mínimo necesario para la realización de estos procedimientos es:

1. Equipo de cámara y video
2. Laparoscopio de 10mm de 00 o de 12 mm con canal operatorio y de 100
3. Insuflador automático de CO2
4. Equipo de aspiración e irrigación
5. Equipo de anestesia con oximetro de pulso y cápnografo
6. Unidad electroquirúrgica, o de radiofrecuencia o láser quirúrgico
7. Instrumental adecuado para realizar la cirugía endoscópica
8. Disponibilidad de equipo para laparotomía en caso que se necesite.

Además, los sitios donde se practique la cirugía laparoscópica deben tener un comité de laparoscopia integrado por un jefe de cirugía, cirujanos laparoscopistas certificados por el consejo de la especialidad, anestesiólogo, y representante administrativo. Todos los cirujanos que practiquen cirugía laparoscópica, deben estar certificados por el consejo de la especialidad respectiva y haber realizado un curso de entrenamiento formal teórico práctico de por los menos 2 meses de duración impartidos por instituciones reconocidas.

El entrenamiento, certificación y acreditación se pueden basar en una variedad de esquemas, diferenciándose estos en el grado de especificidad. Tabla 1

Tabla 1
VARIOS ESQUEMAS DE ENTRENAMIENTO, CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN

Para endoscopia quirúrgica en conjunto
Para endoscopia quirúrgica e y histeroscopia por separado
Por nivel de habilidad, para laparoscopia quirúrgica y histeroscopia por separado
Por tipo de procedimiento

No obstante, estos tres pasos forman parte del mismo proceso y se debería idealmente seguir el mismo esquema.

La acreditación se puede asignar sobre la base del expertismo en endoscopia quirúrgica como un conjunto.

El cirujano es experto o no experto en toda la técnica de laparoscopia quirúrgica.

Para el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (8) y la Asociación Americana de Ginecólogos Endoscopistas (9) dicho esquema es de aceptación general.

En el segundo, el entrenamiento y la asignación de privilegios para realizar procedimientos puede ser separado en aquellos para laparoscopia operatoria y en aquellos para histeroscopia operatoria.

Este tipo de esquema fue previamente recomendado por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (10-11).

Un tercer esquema es el de un entrenamiento más intensivo con certificación del mismo basado en procedimientos específicos, documentando separadamente las habilidades para realizar histerectomía asistida por laparoscopia, neurectomía presacra, neosalpingostomía, etc.

Nosotros, en la Sociedad Colombiana de Médicos Endoscopistas preferimos un esquema alterno, de complejidad intermedia, basado en agrupar los procedimientos laparoscópicos o histeroscópicos de acuerdo al nivel de habilidad requerida para realizarlos, siendo esto aceptado por la mayoría de las agrupaciones líderes en el campo (7). Tabla 2 y 3.

Tabla 2
NIVELES DE HABILIDADES SUGERIDAS PARA ENTRENAMIENTO,
CERTIFICACIÓN, Y ACREDITACIÓN EN LAPAROSCOPIA QUIRÚRGICA

Nivel 1 (laparoscopia quirúrgica Básica)
Ablación o remoción de endometriosis leve a moderada, incluyendo endometriomas
< 3 de cm en diámetro
Salpingo-ovariólisis de adherencias leves
Salpinguectomía subtotal (coagulación y corte)
Fulguración superficial del ovario (endometriosis mínima, adherencias velamentosas)
Punción de quistes benignos de ovario
Sección de ligamentos uterosacros
Nivel 2 (Laparoscopia quirúrgica avanzada)
Adhesiolisis
Adherencias intestinales densas
Adherencias intestinales medias y superiores
Miomectomía
Ooforectomía y remoción de endometrioma
Salpingo- ooforectomía
Salpinguectomía
Tratamiento del embarazo ectópico
Neosalpingostomía y fimbrioplastia
Lisis de adherencias moderadas y severas peri tubáricas y ováricas
Apendicectomía
Nivel 3 (Laparoscopia quirúrgica para expertos)
Histerectomía total (las arterias uterinas son incluidas laparoscópicamente)
Histerectomía subtotal
Disección retroperitoneal
Suspensión de vejiga y uretra
Neurectomía presacra
Varicocelectomía pélvica
Reconstrucción del piso pélvico
Linfadennectomía

Tabla 3
NIVELES DE HABILIDADES SUGERIDAS PARA ENTRENAMIENTO,
CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN EN HISTEROSCOPIA OPERATORIA

Nivel 1 (Histeroscopia quirúrgica básica)
Remoción de pólipos, pequeños miomas y extracción de DIU
Biopsia de endometrio dirigida
Lisis de sinequias mínimas a moderadas
Nivel 2 (histeroscopia quirúrgica avanzada)
Lisis de sinequias severas con obliteración de la cavidad uterina
Ablación endometrial
Resección de miomas grandes

Creemos que la lógica de este esquema es óptimo porque él sigue de forma natural la obtención de habilidades quirúrgicas, y no requiere de rectificaciones continuas, en la medida que se describen nuevas aplicaciones para la endoscopia quirúrgica ginecológica, y el que hace el entrenamiento puede realmente obtener suficiente experiencia en un tiempo razonable para documentar su competencia.

El sistema de acreditación por nivel de habilidades ha sido adoptado por instituciones como la Sociedad Canadiense de Obstetras y Ginecólogos (SOGC) y la Sociedad de Cirujanos de Cirugía Reproductiva (SRS) de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (12).

 

ENTRENAMIENTO EN ENDOSCOPIA QUIRÚRGICA

Entrenamiento se refiere a la parte de proceso por el cual el estudiante adquiere el suficiente conocimiento y habilidades para:

1. Seleccionar en forma apropiada los pacientes para el tratamiento quirúrgico, excluyendo a aquellos quienes se podrían beneficiar de una intervención no quirúrgica.

2. Seleccionar el tipo de procedimiento, incluyendo la forma de realizarlo (ejemplo, endoscópicamente o por laparotomía)
3. Aconsejar y obtener el consentimiento del paciente
4. Seleccionar los instrumentos necesarios
5. Realizar el procedimiento
6. Manejar y evitar las complicaciones intraoperatorias
7. Manejo del postoperatorio en curso
8. Documentación de los hallazgos, presentación de estos al paciente, indicaciones y consejos al respecto.

El aspirante a endoscopista quirúrgico debe demostrar conocimiento y habilidades apropiadas para llevar a cabo laparoscopia diagnóstica e histeroscopia. Para el ginecólogo recién egresado estas técnicas deben ser incorporadas durante el entrenamiento de su residencia. Para los otros estas habilidades se deben adquirir en medio de una practica activa e independiente.

El entrenamiento en endoscopia quirúrgica se puede dividir en tres partes, una fase específicamente didáctica, una observacional, y una tutorial.