REVISTA DE GINECOLOGÍA 

 

REVISIONES DE TEMAS

ENFERMEDAD CARDÍACA Y EMBARAZO

RESUMEN - INCIDENCIA Y ETIOLOGIA - DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CARDIACA EN EL EMBARAZO -CONSEJERIA PRENATAL - ADAPACIONES CARDIOVASCULARES AL EMBARAZO

* Hernán Cortés Yepes
Residente de II año de Ginecología y obstetricia. Departamento de Ginecología y obstetricia. Universidad de Antioquia. Medellín _ Colombia.

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RESUMEN

La enfermedad cardíaca durante el embarazo continua siendo una importante causa de morbi-mortalidad materna y fetal, debido al enmascaramiento y en algunas situaciones al empeoramiento de estas entidades.

El manejo de la embarazada cardiópata, requiere el entendimiento de los cambios fisiológicos de la gestación y debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario.

Se presenta una revisión de la etiología, consejería prenatal y diagnóstico y se hacen recomendaciones de manejo general, vía del parto y profilaxis contra la endocarditis, con el fin de mejorar la atención de estas pacientes.

PALABRAS CLAVES: Embarazo, enfermedad cardíaca, consejería prenatal, manejo general, vía del parto, profilaxis antimicrobiana.

SUMMARY

Cardiac disease in pregnancy continue being an important cause of both maternal and fetal morbidity and mortality due to hiding and deterioration of these conditions.

The management of the pregnant women with a cardiac disease requires a knowledge of the physiological vhanges during pregnancy and it must be carried out by a multidisciplinary team.

One presents a review of the ethiology, preconception counseling and diagnosis and one does recommendations about the general management, mode of delivery and prophylaxis against the bacterial endocarditis in order to improve patient care.

KEY WORDS: Pregnancy, Cardiac disease, Preconception counseling, General management, Mode of delivery, Antibacterial prophylaxis.

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INCIDENCIA Y ETILOGÍA

La enfermedad cardiovascular complica el uno por ciento de todos los embarazos, ocupando el tercer puesto en la mortalidad materna y la primera causa de origen no obstétrico en los países industrializados, siendo responsable del 5.6% de las muertes maternas en Estados Unidos entre 1987 y 1990.

Actualmente en los países desarrollados, la principal causa de enfermedad cardiovascular en el embarazo es de origen congénito, debido a la casi desaparición de la fiebre reumática y a la mejoría en la atención y manejo quirúrgico de estas pacientes. Otras causas aunque menos frecuentes incluyen, las cardiopatías hipertensiva, isquémica, sifilítica y las cardiomiopatías, entre otras (1-2).

En nuestro medio, se han realizado pocos estudios sobre este tema. En el hospital San Vicente de Paúl, durante 1998, Vásquez y Cols., encontraron 64 pacientes con una edad promedio de 24.8 años remitidos con diagnóstico y/o sospecha de enfermedad cardíaca y embarazo, de las cuales un 31% tenían una cardiopatía de origen reumático, 26% una cardiopatía congénita ( 29% CIV, 23% CIA, 23% PVM.), 15% con alteraciones del ritmo y 26% con soplos funcionales. ( 3). Se demuestra entonces, la alta incidencia de fiebre reumática y sus secuelas en nuestra población, siendo aun esta la principal causa de enfermedad cardíaca en este grupo de edad.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CARDÍACA EN EL EMBARAZO

El diagnóstico de la enfermedad cardíaca durante el embarazo es un reto para el médico, ya que los cambios hemodinámicos fisiológicos de este periodo simulan los signos y síntomas de una cardiopatía y hacen mas difícil su detección.

En la embarazada es común la disnea, la fatiga, la ortopnea y ocasionalmente lipotimia y al examen físico se encuentran soplos sistólicos funcionales en el 95% de las pacientes, además es común la aparición de un tercer sonido (S3), el desdoblamiento del segundo ruido, edema de miembros inferiores, crépitos en bases pulmonares y distensión de los vasos del cuello.

Sin embargo algunos síntomas y signos son indicadores de enfermedad cardíaca durante el embarazo. (Tabla 1).

TABLA No. 1
SINTOMAS SIGNOS

SÍNTOMAS SIGNOS
Disnea severa
Síncope con el ejercicio
Disnea paroxística nocturna de grado 3
Hemoptisis
Dolor precordial con el ejercicio
Cianosis
Soplo diastólico
Soplo sistólico mayor
Arritmia persistente
Hipocratismo digital

El embarazo puede también alterar los exámenes de laboratorio, es así como en el electrocardiograma se encuentra desviación del eje cardíaco hacia la izquierda de aproximadamente 15 grados, con alteraciones del segmento S-T en DIII y aVF, y ocasionalmente pequeñas ondas Q asociadas a inversión de la onda T, en estas mismas derivaciones, además las extrasístoles y la taquicardia supraventricular son mas frecuentes en el embarazo (4).

En la ecocardiografía, se evidencia una leve dilatación ventricular, asociada a insuficiencia tricuspidea y pulmonar y en menor frecuencia mitral, debido a la dilatación del anillo valvular, con aumento del tamaño del tracto de salida del ventrículo izquierdo (5).

 

CONSEJERÍA PRENATAL

Las mujeres que padecen una enfermedad cardíaca y que desean un embarazo, deben recibir asesoría de un equipo multidisciplinario, para determinar la severidad y posibles implicaciones de este; Sabiendo que algunas patologías son curables como la CIA y el ductus persistente, entre otras y en otros casos la enfermedad puede ser mejorada como en la patología mitral, la estenosis aórtica, la CIV y algunas malformaciones congénitas, se debe aconsejar el tratamiento previo y esperar al menos un año antes de quedar en embarazo.

Sin embargo, en otras condiciones el embarazo esta contraindicado, debido al alto riesgo de mortalidad materna y fetal, como ocurre en el síndrome de Eisenmenger, la hipertensión pulmonar primaria y el síndrome de Marfán con compromiso aórtico, con tasa de mortalidad de un 30-70% (4), por esto en países donde es permitido el aborto, este se aconseja en estas pacientes o el manejo intensivo por un equipo multidisciplinario, con hospitalización durante todo el embarazo cuando no lo aceptan.

Es de anotar que los bebes de madres con cardiopatía congénita tiene un mayor riesgo de malformaciones cardíacas, como en el caso de la CMP hipertrófica, que se transmite de manera autosómica dominante en el 50% de los casos (1) o en la CMP dilatada, con patrones de transmisión variables y con incidencia de 7-20% (4,6). Pero también se ha encontrado una mayor incidencia de malformaciones no cardíacas, abortos, RCIU y mortinatos.

Además del riesgo al que se somete el feto por los diferentes medicamentos que ingiere la madre como los

IECA y la warfarina entre otros. (Tabla 2) y el aunque menor riesgo de algunos exámenes de laboratorio (evaluación con radionucleótidos) y medidas terapéuticas que deban ser tomadas como la cardioversión, la valvulotomía, etc.

Tabla 2
POSIBLES EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS CARDIOVASCULARES EN EL FETO
MEDICAMENTO EFECTOS ADVERSOS SEGURIDAD CATEGORIA ( FDA)

MEDICAMENTO EFECTOS ADVERSOS SEGURIDAD
CATEGORIA (FDA)
Warfarina Hemorragia fetal in útero,
Embriopatía, malformaciones del SNC.
No segura
X
Heparina No reportado Seguro
Digoxina Bajo peso al nacer Seguro
C
Quinidina Trombocitopenia, a dosis tóxicas
parto prematuro y daño del 8° par craneal.
Seguro
C
Procainamida No reportado Seguro
Disopiramida Puede desencadenar actividad uterina. C
Lidocaina Acidosis fetal, depresión del SNC. . Seguro
Propafenona No reportado C
Adenosina No reportado Seguro
Amiodarona RCIU, hipotiroidismo. No seguro
C
Bloqueadores canales de calcio Sufrimiento fetal por hipotensión materna. C
Beta bloqueadores RCIU, mal adaptación neonatal (hipoglicemia, apnea, bradicardia) pueden iniciar actividad uterina. Seguro
C
Hidralazina Se ha reportado trombocitopenia y
Leucopenia
Seguro
C
Nitroprusiato de sodio Toxicidad por tiocianatos. Potencialmente
inseguro.
Nitratos Bradicardia C
Inhibidores de la ECA Defectos en la osificación del cráneo
RCIU, bajo peso al nacer, anemia,
oligoamnios, insuficiencia renal,
ductus persistente y muerte.
No seguro
Diuréticos Hipoperfusión placentaria, bradicardia
trombocitopenia, hiponatremia
Potencialmente
no seguro. C

Adaptado de Bonow et al. ACC/AHA task force report. JACC vol. 32 #5. 1998:1486 y Shabetai, R. Cardiac
disease en Creasy/Resnik. Maternal fetal medicine. 4th edition W.B saunders company. p. 798-799.

 

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES AL EMBARAZO

El manejo de la embarazada cardiópata, requiere el entendimiento de los cambios fisiológicos de la gestación, el parto y el puerperio, ya que estos pueden alterar la presentación y el curso de cada entidad..

El volumen sanguíneo se incrementa desde el primer trimestre hasta un 40-50% a la semana 30, permaneciendo estable hasta el término, con un aumento del 20-40% de la masa eritrocitaria y de aproximadamente 50-60% en el volumen plasmático, que produce la denominada anemia fisiológica del embarazo, que requiere tratamiento si la hemoglobina es menor de 11 y el hematocrito menor de 33; Este aumento, es debido a los cambios en el sistema renina angiotesina aldosterona, que aumenta junto con los niveles de estrógenos y progestágenos.

Hacia el término, se produce retención de agua en el tejido extracelular de aproximadamente 1 a 2 litros y de hasta 5 litros en las pacientes con edema. El edema, se presenta en el 50-80% de las embarazadas.

El gasto cardíaco aumenta durante las 10 primeras semanas del embarazo y alcanza un 30-45% a la semana 20, pero hacia el término este es variable, dependiendo de la posición materna, ya que el útero aumentado de tamaño disminuye la precarga en la posición supina, al interferir con el retorno venoso de las piernas.

La frecuencia cardíaca también aumenta de 10-20 latidos por minuto: Sin embargo a pesar del aumento del gasto cardíaco, la presión arterial tiende a disminuir, situación que obedece a la notable caída de la resistencia vascular sistémica, debido a la circulación uterina (de baja resistencia) y al efecto vascular de las hormonas placentarias.

La evaluación ecocardiográfica indica un aumento en la fracción de eyección de un 10-15% y de la velocidad de acortamiento de la fibra miocárdica, probablemente debido al aumento en la precarga y a la disminución de la postcarga (disminución de la resistencia vascular sistémica), no se ha demostrado que los cambios hormonales aumenten de manera directa la contractilidad cardíaca.

Durante el trabajo de parto y el parto, al corazón se le impone una mayor demanda debido al aumento del retorno venoso y del tono simpático, producidos por la contracción uterina y en respuesta al dolor que esta produce, aumentando el gasto cardíaco un 20% mas durante cada contracción.

En el postparto, la separación de la placenta y la involución uterina producen una "autotransfusión" de 500 ml de sangre; Además la pérdida sanguínea, la excreción del volumen intra y extracelular aumentados y el inicio de la lactancia, hacen de este periodo uno de los mas vulnerables para la descompensación hemodinámica.

El embarazo también se asocia con un estado de hipercoagulabilidad, debido a la disminución de la proteína S libre y de la actividad fibrinolítica del plasma, el aumento del fibrinógeno en un 50% y de los factores de la coagulación (II, VII, VIII, IX y X), además del estasis venoso y el daño vascular que se produce en el momento del parto.

El estado cardiovascular retorna a lo normal a la segunda semana postparto (4-5, 7).