REVISTA DE GINECOLOGÍA 

 

7. OBJETIVOS DEL MANEJO DE LA DM DURANTE EL EMBARAZO

7.1 DETECCIÓN DE LA EMBRIOPATÍA DIABÉTICA

La principal causa de morbimortalidad perinatal en las pacientes con DM pregestacional son las malformaciones congénitas fétales, con una incidencia entre 7,5 y 14,9% (7 a 15 veces más frecuentes que en los embarazos normales). Las alteraciones morfológicas más frecuentes son las cardiovasculares (trasposición de grandes vasos, defectos del septum ventricular y auricular) y neurológicas (anenceralia, holoprocenfalia y defectos del cierre del SNC), (1, 3, 5).

La paciente diabética que desea embarazarse, debe recibir una adecuada asesoría preconcepcional. Ahora, la detección de anomalías estructurales (producidas pro la hiperglicemia presente durante las primeras ocho semanas de gestación - período crítico) incluye:

- Medición de la HbA1C de la paciente 4-6 semanas de concepción: niveles superiores a 8,5% se asocian a un 20-25% de probabilidades de desarrollarse anomalías fetales versus 2-3,5% cuando las cifras de HbA1C son normales (3-4).

- Ecografía vaginal entre las 8 - 10 semanas de amenorrea, sobretodo en aquellas pacientes con cifras anormales de HbA1C. Algunos defectos se diagnostican fácilmente por este tiempo (anencefalia - holoprocencefalia)-

- Detección de alfafetoproteína sérica materna (AFPSM) a las 16 semanas de gestación. Normalmente esta AFPSM está disminuida en las pacientes diabéticas y suele indicar la necesidad de realizar estudio genético mediante amniocentesis / cordo - centesis.

- Ecografía de tercer nivel entre las 18-20 semanas de gestación, para detectar malformaciones fetales no visualizadas en ecos iniciales.
- Ecocardiograma fetal entre las 24-28 semanas de gestación.

7.2 VISITAS PRENALES

De óptima calidad, realizándolas cada 15 días hasta las semana 24 y de ahí en adelante cada semana, solicitando los siguientes paraclínicos: (1)

- Citoquímico de orina y urocultivo: las infecciones urinarias son más frecuentes durante la gestación y son la primera causa de descompensación en la paciente diabética. Se solicitarán en la primera consulta prenatal y luego en forma mensual.
- BUN - cratinina y ácido úrico: como indicadores mínimos de función renal, en forma trimestral.
- Perfil lipídico: inicial, a las 24-26 semanas de gestación y al final de la misma.
- HbA1C: a las 4-6 semanas de la concepción y luego cada mes, para analizar la calidad del control metabólico, manteniéndola por debajo de 7,2%.
- Monitoreo glicémico y pruebas de bienestar fetal (ver más adelante).
- Fundoscopia y EKG: en DM pregestacional con compromiso vascular.
- Ecografías seriadas: detectar malformaciones y evaluar crecimiento fetal.

7.3 ESTRICTO CONTROL METABÓLICO MATERNO

Los pilares del tratamiento de la diabetes gestacional son:
- El control estricto de las glicemias durante el embarazo.
- La detección precoz de los factores de riesgo y/o agravantes del estado metabólico (1, 19).

Los objetivos del control metabólico son:
- Evitar las hipoglicemias sintomáticas.
- Conservar las siguientes cifras de glicemia en plasma:
Ayunas ------------> 65 a <105 mg/dl (ideal < 95 mg/dl).
Preprandial ------------> 70 - 100 mg/dl
Una hora posprandial ------------> <140 mg/dl. ideal < 130 mg/dl).
Dos horas posprandial------------> <120mg/dl.
- Cetonuría negativa
- HbA1C y/o fructosamina: normal baja.

Ahora, para lograr los objetivos del control metabólico se debe formular un plan terapéutico que incluya: dieta, ejercicio, insulina (si es necesaria) y el manejo de las complicaciones.

Dieta: Es la clave o apoyo principal de la terapéutica en mujeres con diabetes gestacional. La ganancia de peso es necesaria para el adecuado crecimiento fetal y varía entre 8 y 12 kg, dependiendo del peso previo de la paciente. Recordar que la paciente nunca debe perder peso durante la gestación, ya que ello conlleva a movilización de grasas, lipólisis y sustancias que atraviesan la plancenta y que tiene efectos teratogénicos potenciales (19. La dieta debe aportar un promedio de 30 - 35 cal/kg en pacientes obesas, fraccionada en tres comidas principales y tres refrigerios, haciendo énfasis en el refrigerio de las 22:00 - 23: 00 horas, para evita la hipoglicemia materna en la madrugada (vaso con leche y galletas) (15, 20). Recordar que un gramo de proteínas o de H de C aportan cuatro calorías y que un grado de grasas proporcionan nueve calorías. Se ha visto que limitanto la toma de H de C a 35 - 45% del total de calorías, se controla más adecuadamente la glicemia posprandial (9).

Ejercicio: Regulado y adecuado es beneficiosos y seguro; libera epinefrina, la cual aumenta la capatación de glucosa por la célula y aumenta la sensibilidad de los receptores, manteniendo estables los niveles de glicemias. Se debe caminar entre 10 y 20 minutos después de cada comida principal.

Insulinas: Los requerimentos de insulina aumentan progresivamente durante la gestación. En el primer trimestre son frecuentes las hipoglicemias severas y disminuyen los requerimentos de insulin. Durante el segundo trimestre, se presenta un incremento leve mensual: en el tercer trimestre pueden presentarse hipoglicemias nocturnas y los requemientos de insulina aumentan en un 50-100% por encima de la basa. Los hipoglicemiantes orales están contraindicados para el control de la diabetica embarazada, ya que atraviesan la placenta y oritinan hipoglicemas fetales severas y malformaciones (1, 5).

Deben Recibir insulina:
- Las DMI y las DM2 siempre que se embaracen.
- Entre las pacientes con DMG, el grupo A2 de White modificado pro Freinkel (glicemia en ayunas entre 105 y 129 mg/dl) y el grupo B (glicemia en ayunas >130 mg/dl).
- Aquellas pacientes con DMG (15 - 22%), quienes con un régimen estricto de dieta y ejercicios durante dos semanas, presenten glicemia en ayunas > 105 mg/dl o glicemias dos horas posprandial > 120 mg/dl, en dos o más ocasiones. Estas pacientes se benefician enormemente de la insulina, disminuyen las tasas de morbilidad fetal y neonatal (macrosomía, parto traumático, etc).

La insulina utilizada durante el embarazo debe ser preferiblemente humana, la cual disminuye la formaicón de anticuerpos anti-insulina, los cuales pasan la plancenta y contribuyen al aumento de la insulina libre fetal y por ende a la macrosomía fetal y a al hipoglicemia neonatal. Se pretende mantener la glicemia por debajo de 95, 140 y 120 mg/dl en ayunas, una y dos horas prosprandial respectivamente (3, 9, 13, 23). En 1997 aparecen en el mercado la insulina Lispro, la cual presenta las siguientes ventajas: una velocidad de absorción mayor, por lo cual se debe colocar inmediatamente antes de las comidas y una duración de acción menor, lo que disminuye la posibilidad de hapoglicemias posprandiales y la necesidad de las entrecomidas; esta insulina lispro, puede ser sustituida 1: 1 por insulina regular. En la tabla 6 (3, 24) se puede observar la acción de las diferentes insulina.

Tabla 6
ACCIÓN DE LAS DIFERENTES INSULINAS

INSULINA INICIO PESO DURACIÓN
Cristalina o regular humana
NPH humana
Ultralenta humana
Lispro
Cristalina IV
30-60 min
2-4 horas
6-10 horas
15 minutos
Inmediato
2-3 horas
6-10 horas
Mínimo
30-90 min.
5 minutos
4-6 horas
6-18 horas
20-30 horas
3-4 horas

25 minutos

Los esquemas recomendados de insulina en la diabétes gestacional, son: (1, 4).

1. Según el pergil glicémico antes del desayuno, se debe comenzar con una dosis pequeña de HPH (5 -10 u) antes del desayuno, con una mezcla de HPH e insulina regular (15 u de HPH más 5 u de regular) antes del desayuno o con una dosis pequeña de insulina regular (10u) antes de la comida que causa la elevación posprandial, ajustando la dosis de acuerdo con el automonitoreo, así:

- Si la glicemia posdesayuno es > 140 mg/dl, se debe colocar o aumentar la insulina cristalina antes del desayuno.
- Si la glicemia dos horas posalmuerzo es > 140 mg/dl, se debe aumentar la HPH antes del desayuno.
- Si la glicemia dos horas poscomida es > 140 mg/dl, se debe colocar o aumentar la insulina cristalina antes de la comida.
- Si la glicemia en ayunas es > 105 mg/dl, se debe colocar o aumentar la NPH antes de la comida.

2. La dosis típica de insulina es de 0,7 u/kg/día en el primer trimestre, debiendo ser incrementada al progresar el embarazo (0,9 u/kg/día en la mitad y 1 u/kg/día al final). Si se requieren distribuciones de insulina, se harán así:
.....................AM................PM
NPH
.............2/3.................1/2
Cristalina
.......1/3.................1/2
Dosis total
.....2/3.................1/3

se deben mezcar la insulina cristalina y la NPH en la misma jeringa y aplicarlas 30 minutos antes de desayuno y comida. Cada tres días se reajustan la dosis de ellas, según el perfil glicémico, aumentando o disminuyendo el 20% de acuerdo con el pico máximo de acción de NPH (18 horas) y de la insulina regular (6 horas).

7.3 MONITOREO DE LA GLICEMIA

Solo ameritan hospitalización las pacientes de difícil manejo, las que tienen diagnóstico reciente o las que presentan complicaciones. Se debe insistir en el automonitoreo con tiras reactivas para lectura visual o con reflectómero, diariamente y a distintas horas; la paciente anotará en su libreta de automonotoreo los resultados de la glicemia, según el siguiente esquema: primer día glicemia en ayunas, segundo día glicemia dos horas posdesayuno, tercer día glicemia dos horas posalmuerzo, cuarto día glicemia dos horas poscomida, quinto día glicemia en ayunas y así sucesivamente. Este esquema nos ofrece una información adecuada del control metabólico. En las pacientes hospitalizadas se debe determinar la glicemia en ayunas, dos horas posdesayuno, dos horas posalmuerzo, dos horas poscomida y a las tres - cuatro de la madrugada (estima última con el fin de diagnosticar la hipoglicemia nocturna y el efecto somogy).

7.4 DETECCIÓN PRECOZ DE LOS FACTORES DE RIESGO Y/O AGRAVANTES DEL ESTADO METABÓLICO

Controlado el ambiente metabólico, es responsabilidad del obstetra detectar l os estados patológicos que afecten los resultados de morbilidad materno - fetal, como son: ( 1, 3-5, 9 ).

Preclampsia - eclampsia: Se asocian al 25% de las diabéticas gestacionales, afecta los índices de mortalidad fetal y favorece el aumento de morbilidad por prematures.

Hidramnio: Se asocia al 19 -25% de los embarazos diabéticos, consecuencia lógica de los estados de hiperglicemia materno-fetal, que conducen a una mayor producción urinaria fetal.

Prematurez: Tan temida como la macrosomía, ya que va acompañada del síndrome de dificultad respiratoria (SDR), causa principal de la morbimortalidad perinatal; este SDR se presenta entre el 5 y 30% de los hijos de madres diabéticas y es debido al efecto inhibitorio de la insulina sobre las enzimas que intervienen en la síntesis y secreción de surfactante; tanto la inmadurez como la vía del parto influyen en la aparición del síndrome. La incidencia de la prematurez es del 19-40% y es secundaria a complicaciones como: preeclampsia - eclampsia, hidramnios, macrosomía, insuficiencia placentaria RPMO e infección intrauterina.

Infecciones: Principalmente las de vías urinarias; favorecen la prematuridad, la RPMO y trastornan el control metabólico.

Alteraciones del crecimiento fetal (macrosomía y RCIU): Desde la séptima semana el feto sintetiza insulina y su producción aumenta por encima de los valores normales; en respuesta a la hiperglicemia predominante, la actividad lipogénica de la hormona se traduce en macrosomía fetal. Esta es la complicación fetal más frecuente y más temida de las madres con DMG y es la principal causa de morbilidad neonatal y de complicación intraparto (1, 3 -4, 25). Se presenta entre el 15 -45% de los embarazos diabéticos y aumenta la frecuencia de trauma fetal intraparto, los índices de hipoglicemia, las tasas de cesárea y la hemorragia posparto.

Las pacientes obesas tienen mayor riesgo de desarrollar un bebé macrosómico (5 - 14% versus 1,7%) según Spellay citado por Restrepo (1). Si bien el riesgo de desarrollar macrosomía puede alterarse desde el período preconcepcional, es necesario que la gestante alcance el control metabólico antes de la semana 32, para reducirla del 44% en pacientes de control pobre al 11% en las pacientes con buen manejo.

Por tanto, todas las pacientes diabéticas embarazadas deben someterse a ecografías seriadas cada cuatro semanas a partir de la semana 20 de gestación, para monitorizar el crecimiento detal; al final del embarazo, la estimación clínica y la evaluación ecográfica habitualmente coinciden en el diagnóstico de feto grande (4). Los hijos de madres con DMG tienen aumentado el riesgo de obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes en la adolescencia tardía y la adultez joven (9, 26).

7.5 PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

Existe consenso en que las pacientes con DM insulinodependiente y que las pacientes con DMG que presentan hiperglicemia en ayunas (3 105 mg/dl) y/o posprandial (> 120 mg/dl), deben ser sometidas a pruebas de bienestar fetal en las ultimas 8-10 semanas de gestación, debido al incremento de muerte fetal intrauterina y de muerte neonatal.(4,9,26)

El inicio del control anteparto depende de la gravedad y estabilidad de la diabetes maternal. Así, el atomonitoreo de movimiento fetales se debe llevar a cabo a partir de la semana 28, cada dos días, posprandial y durante 30 minutos. Arias sugiere que las pacientes con diabetes inestables insulino dependientes y/o de difícil manejo, deben monitorizarse desde la semana 28, las insulino dependientes controladas desde la semana 34 y las diabéticas gestacionales desde la semana 36 (4). Parece haber equivalencia entre las pruebas de bienestar fetal, siempre que se elija un intervalo adecuado de vigilancia, así: NST dos veces/ semana, CST semanal, perfil biofísico semanal o doppler de cordón semanal; entre el CST y el NST se prefiere el primero, ya que detecta más precozmente la presencia de compromiso fetal.

7.6 DECIDIR EL MOMENTO OPORTUNO DEL PARTO Y LA VÍA ADECUADA DEL MISMO

(1, 3 - 5, 9, 26)la decisión del momento del parto debe individualizarse en cada paciente. En las pacientes controladas metabólicamente y sin ninguna patología sobre agregada el embarazo puede llegar al termino y elegirse preferiblemente la vía vaginal; no se debe dejar avanzar el embarazo mas allá de la semana 40 por el aumento de la tasa de mortalidad perinatal. Ahora, en la paciente biadetica descompensada solo se debe considerar la presencia de la madurez pulmonar fetal por encima de las 38 semanas de gestación o con valores de fosfatidilglicerol positivo (-3% en la LA obtenido por vía vaginal o por amniocentesis), relación L/E –3:1 o test de Clements positivo; El valor predictivo positivo de éste es de 99 - 100%, variando el valor predictivo negativo entre el 10 y 92% según el estudio.

Según la cuarta conferencia internacional de trabajo en diabetes gestacional, la presencia de DMG no constituye por sí misma una indicación para cesárea o para parto antes de las 38 semanas de gestación; igualmente presentan datos que indican que los índices altos de cesaría son debidos a la asociación de complicaciones obstreticas. Por otro lado, la prolongación de la gestación por encima de las 38 semanas incrementan el riesgo de macrosimia (9). El manejo de la macrosomia es controvertido: la cesárea esta justificada cuando el peso fetal calcula es 4.500 g. Algunos autores recomiendan igualmente el parto por vía alta cuando el fetal es mayor de 4.000 g. Ya que según ellos, el paniculoadiposo de los hombros y el tronco pueden hacer que estos sean mayores que la cabeza, favoreciendo se la distancia de hombros; otros no defienden la cesárea en fetos entre 4.000 y 4.500 g, debido al margen de error en el cálculo del peso fetal por ecografía y la baja incidencia de lesiones fetales, recomendando la inducción dos o tres semanas antes de la fecha probable del parto, siempre y cuando el cuello sea probable del parto, siempre y cuando el cuello sea favorable (Bisshop Mayor que 6) y haya madurez pulmonar fetal (4). Para otros autores, la macrosomía (mayor que 4000) es la indicación absoluta para cesaría.

No es necesario someter a cesárea a todas las pacientes diabéticas insulino dependientes, y aunque existen múltiples indicaciones para realizarla, mas del 50% de estas pacientes pueden tener un parto vaginal sin riesgo.

Ahora, en pacientes, con daño vascular, HTA y/o pre eclampsia – eclampsia, antecedentes de mortinatos y RCIU, se debe considerar la terminación del embarazo, analizando cada caso y garantizando la madurez pulmonar fetal, realizando cesárea cuando haya indicaciones obstétricas y/o fetales.

7.7 MANEJO INTRAPARTO - ESQUEMAS DEL MANEJO DE LA INSULINA

El objetivo del manejo metabólico durante el trabajo de parto (T de P) es mantener la glicemia entre 80-110 mg/dl.(3).

Introducción o T en pacientes con DMG controlada con dieta: debe instaurarse una infusión de DAD 10%, a razón de 5 a 10 g/hora para evitar las hipoglicemia maternas.

Inducción o T de P en pacienttes conDMG controlada con insulina o con DM pregestacional: se colocará una infusión combinada de insulinas y dextrosa, tal como se observca en la Tabla 7

Tabla 7
CONTROL DE LA GLICEMIA MATERNA INTRAPARTO

1. Infusión continua de insulina:
- No administrar la dosis matinal de insulina.
- Se coloca una infusión continua de DAD 5% a razón de 100 cc/hora a lo largo del T de P.
- Se coloca una infusión continuada de 50 u de insulina cristalina en 500 cc de solución salina, a una velocidad de 0,5 u/hora.
- Iniciar oxitocina si es necesario.
- Monitorizar glicemia materna cada hora.
- Ajustar la infusión de insulina, según la glicemia, así:
Glicemia en plasma (mg/dl) Rata de infusión (unidades/hora)
<80
80-100
101-140
141-180
181-220
>220
No aplicar insulina
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5

2. Infusión intermitente de insulina:
- Se administra la mitad de la dosis de insulina matinal, en forma de NPH.
- Se coloca una infusión continua de DAD 5% a 100 cc/hora.
- Iniciar oxitocina si es necesario.
- Monitorizar la glicemia materna cada hora.
- Administrar bolos de insulina regular de 2 a 5 unidades, manteniendo la glicemia materna entre 80 - 100 mg/dl.

Paciente a cirugía con goteo de solución salina, para evitar la hipoglicemia neonatal

En pacientes con DMG que reciben insulina o en pacientes con DMG pregestacional con un buen control: se admistra la mitad o cuarta parte de la dosis matinal descrita se suspende una vez se produce el nacimiento, tanto por vía vaginal como por cesárea. la infusión de glucosa se continúa hasta la comida siguiente cuando el parto es por vía vaginal o por espacio de 24 horas (o hasta iniciar la dieta normal) en caso de cesárea. En las primeras 24 horas no se requiere insulina generalmente, pero debe determinarser la glicemia y cuerpos cetónicos cada cuatro - seis horas. La administración de insulina subcutánea se debe iniciar cuando las glicemias en ayunas son mayores de 110 mg/dl o cuando son mayores de 180 mg/dl durante la administración de sueron glucosaado, según esquemas establecidos.

En las pacientes con DMG, luego del parto, hay normalización de las glicemias, sin embargo, se deben determinar glicemias cadas 12-24 horas durante los primeros días del puerperio, para detectar a las pacientes en quienes persiste la diabetes después del parto. A las seis semana posparto, la paciente debe someterse a una PTOG con 75 g, tomando muestras en ayunas y dos horas posprandial, con el fin de ser reclasificada como diabética, intolerancia a la glucosa en ayuñnas, intolerancia a la glucosa o normal (tabla 5)

 

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