Evaluación del varón

La frecuencia de las alteraciones masculinas llega al 23% dentro de las parejas que llegan a reproducción asistida (1) y su evaluación y estudio es tan importante como el de la mujer, siendo quizás el más fácil de iniciar mediante el espermograma básico, el cual debe solicitarse en la primera consulta; en caso de ser anormal se repetirá para confirmar el diagnóstico y será el punto de partida para una serie de estudios como son: Morfología espermática de acuerdo con los criterios estrictos de Kruger (34): es importante utilizarla pues está demostrado que la tasa de fertilización se encuentra disminuida en las muestras con morfología anormal: en el grupo de 0 a 4% de formas normales la tasa de fertilización es del 7,6% comparada con el 63% en el grupo con morfología normal entre el 5 y el 14% (34). Lo anterior se confirmó en otro estudio (35) donde se halló que la tasa de fertilización con morfología normal mayor del 14% era mayor del 80%. Esto mismo ha sido demostrado por numerosos autores y confirmado en una extensa revisión por Coetzee (36) donde se concluye que la morfología espermática es el parámetro de mayor importancia en el análisis básico de semen y punto de partida en la elección del tipo de procedimiento a realizar.

Tinción para células blancas: la presencia de leucocitospermia y piospermia son indicativas de procesos inflamatorios a nivel de las glándulas accesorias principalmente y se acompañan de bacteriospermia. Siempre se debe realizar un espermocultivo para confirmar el tipo de germen y poder iniciar una terapéutica dirigida a la infección. Con esto garantizamos que no se produzcan ni contaminaciones de los cultivos embrionarios ni el efecto deletéreo de metabolitos tóxicos bacterianos sobre los espermas y no aparezcan los radicales oxígeno reactivos (ROS) generados por la presencia de células blancas, principalmente neutrófilos. Los ROS son producidos en niveles bajos o fisiológicos; moléculas como el Peróxido de Hidrógeno son muy importantes en el proceso de capacitación de los espermatozoides, pero cuando se producen en grandes cantidades (37), los ROS alteran la función espermática por daño peroxidativo en la membrana plasmática del espermatozoide, generando una ruptura de las cadenas de DNA. Este daño se produce por existir una limitada producción de las enzimas antioxidantes citoplasmáticas (superóxido dismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa) en el espermatozoide y de otro lado, un aumento de los substratos para el daño oxidativo (ácidos grasos no saturados y DNA). Como consecuencia, la generación de ROS por el lavado del eyaculado ha demostrado tener una correlación negativa con las tasas de fertilización in vivo e in vitro (38). De otro lado la presencia de bacterias en el eyaculado se asocia a una disminución en su capacidad fertilizante y está relacionado directamente con una disminución en el número y movilidad de los espermatozoides, asi como un aumento importante de las formas anormales (39-40) ya sea por efecto de sustancias metabólicas tóxicas o algún tipo de efecto directo de las bacterias sobre los espermas, pues se han podido observar pegadas a la superficie de los espermatozoides (41). Existe al parecer, una correlación directa en el eyaculado entre la presencia de células blancas y bacterias, pero no de células redondas y bacterias (40).

Prueba de penetración espermática (SPA): valora la disposición del espermatozoide humano respecto a los procesos de capacitación, reacción acrosómica y fusión con la membrana vitelina del ovocito. Sus resultados se correlacionan muy bien con los resultados del FIV y el embarazo espontáneo pero tiene inconvenientes: su dificultad técnica, el tiempo que requiere, y la estandarización. De todos modos es una prueba de gran sensibilidad para la medición de la función espermática y la capacidad luego de realizada la reacción acrosómica de iniciar la función esperma-ovocito (37).

Prueba de la hemizona (HZA): en los pacientes que presentan teratozoospermia la unión a la zona pelúcida y posterior fertilización se encuentra alterada (42); cuando se comparó con la población normal en FIV, en los teratozoospérmicos se observó una unión a un nivel diferente, así como una disminución en los resultados en la prueba (36 ± 7 vs 10 ± 3). Lo anterior ha sido confirmado (43) al aumentar en los pacientes con teratozoospermia severa el número de espermatozoides inseminados por ovocito, de 50.000 a 500.000 por ml, dando como resultado un incremento en la tasa de fertilización (44). Existe una excelente correlación entre la prueba de la hemizona y los resultados del FIV concluyéndose que los resultados expresados como el índice de hemizona y la relación de los espermas unidos a la zona, en relación con la tasa de fertilización son significativamente correlacionables (45).

Reacción Acrosómica (RA): proceso de exocitosis que involucra la fusión de la membrana plasmática y la membrana acrosomal externa en la que juega un papel importante el flujo de calcio. Sólo los espermas que han reaccionado pueden penetrar la zona pelúcida. Los pacientes que presentan una alta incidencia de formas anormales, tienen una baja incidencia de RA espontánea y una respuesta disminuida a la estimulación con Progesterona, pero conservan una respuesta no específica al ionóforo calcio (Ca++)i. Se han observado anormalidades paralelas (ca++)i en estos pacientes con teratozoospermia, sugiriendo que en estas poblaciones de espermas puede existir un defecto no genómico del receptor de la Progesterona y/o anormalidades de otros sistemas de transducción de membrana (46). Una manera sencilla de valorar la reacción acrosómica se hace mediante tinciones supravitales.

Prueba de penetración espermática en ovocito de Hamster: examina la aptitud del espermatozoide humano para la capacitación, reacción acrosómica y fusión con el ovocito. Desde el punto de vista clínico se correlaciona muy bien con el resultado del FIV y el embarazo espontáneo. Tiene como desventaja el tiempo que requiere, así como las dificultades técnicas y de estandarización (47). Actualmente no lo estamos realizando pero reconocemos su relación con la capacidad de entrar en RA y los parámetros de movilidad que juntos nos evalúan el potencial de fertilidad de una muestra.

Creatinin Kinasa (CK): es un marcador celular de la calidad espermática, y clave en la síntesis de factores transportadores de energía. Niveles elevados indican un defecto en la extrusión citoplasmática. Se ha observado que las muestras de oligozoospérmicos luego de ser sometidas a swim-up, presentan un nivel más bajo de CK que la muestra original. En los FIV se puede predecir con base en la actividad de la CK, los grupos que presentaran buena fertilización (48). Por otro lado se halló que solamente los espermas que presentan un patrón maduro de inmunohistoquímica para CK, selectivamente se unen a la zona pelúcida, a diferencia de los espermas con un patrón inmaduro para CK que tienen una deficiente capacidad para reconocer y unirse al ovocito (48).

Anticuerpos Antiespermatozoides (ASA): cuando están presentes en la mujer no se puede utilizar su suero para los medios de cultivo embrionario, ya que alteran la fertilización. Esto se evita utilizando suero sintético humano (no se debe utilizar suero bovino). En los casos de fallos previos en la fertilización, se debe descartar la presencia de los anticuerpos en el líquido folicular y realizar lavados extras de los cúmulos así como aumentar el número de espermas a inseminar. Para comprobar su presencia utilizamos semen del esposo contra suero de la esposa y un control negativo, con los inmunobead (49). Los ASA en el varón pueden resultar de una infección, trauma, cirugía o también aparecer sin ningún antecedente. Cuando la unión de IgG e IgA es mayor del 70% existe un alto chance de fallo en la fertilización, lo que se corrige aumentando el número de espermas inseminados, o diluyendo la muestra en medio de cultivo con suero al 50% libre de anticuerpos. Finalmente, la Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI) ha demostrado ser la mejor alternativa cuando se presentan estos casos (50).

Por la complejidad de algunas de las pruebas antes mencionadas, a pesar de reconocer su importancia y validez en el estudio del varón, únicamente estamos realizando el espermograma con criterios estrictos de Kruger, tinciones para células blancas y supravital para reacción acrosómica, y la detección de anticuerpos antiespermatozoides.

Otros aspectos a tener en cuenta son:
Disfunción sexual: en repetidas ocasiones nos hemos encontrado ante la dificultad del esposo para tomarse la muestra de semen, en especial el día de la aspiración folicular. En la consulta inicial se debe indagar acerca de este tipo de alteración, y comentar con la pareja cuando lo amerite, la necesidad de congelar por lo menos una muestra antes de la aspiración.

Enfermedades de transmisión sexual: en todas las parejas debemos realizar exámenes de laboratorio para descartar HIV, Hepatitis B, C y Sífilis. Lo anterior como medidas de seguridad para el personal que maneja los laboratorios, para la pareja y del futuro hijo.

Es también un requisito de las autoridades de salud locales y nacionales.

Hábitos personales: se debe interrogar acerca de la ingestión de tóxicos como marihuana, alcohol, cocaína, o de cualquier tipo de medicamento que pudiera causar alteraciones en la espermatogénesis. Recientemente se publicó un meta-análisis que valoró el impacto del cigarrillo en los resultados de la fertilización in vitro hallándose un efecto negativo (odds ratio 0.54) al aumentar la tasa de abortos (51) por lo que se aconseja a todas las parejas el suspenderlo con antelación.

Resultados

El análisis de nuestros resultados en 1998, mostró un aumento en las tasas de embarazo de un 21% en los años 1995 y 1996 a un 34% por ciclo en 1997, y la tasa de nacimiento del 17,5% al 28%, lo que nos motiva a presentarlo.

Conclusiones

Los resultados del presente reporte observacional descriptivo demuestran la importancia de seguir un protocolo estricto en las parejas que son sometidas a procedimientos de reproducción asistida, brindándoseles una selección de tratamiento más adecuada, y una mayor seguridad y efectividad en cuanto a los resultados. Así mismo es importante que la pareja conozca las interpretaciones de cada una de las pruebas que se estén realizando ya que esto los ayuda a conocer la severidad y complejidad del problema, comprender la solución propuesta, conocer los resultados y tener presente el índice de éxitos y fracasos. En conjunto se evaluarán los riesgos y beneficios del mismo y su elección será más fácil de realizar. Conociendo previamente las posibilidades reales de los diferentes tratamientos, se obtiene una mayor colaboración de las parejas y se facilita la aprobación del tratamiento propuesto. Al seguir el protocolo de estudios previos a cualquiera de las técnicas de reproducción asistida estamos garantizando un trabajo de calidad y optimizando los resultados.

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