REVISTA DE GINECOLOGÍA

2. Métodos reconstructivos por vía abdominal

Revisión histórica

Colposuspensión Abdominal.

– Técnica de Ward: En 1938 se usaba aponeurosis de buey para suspender el vértice vaginal a la aponeurosis del recto anterior (29).
– Técnica de Ridley: Usaba dos bandas de fascia lata, llevadas retroperitonealmente para suspender la cúpula de la aponeurosis del recto anterior (29).
– Técnica de Beecham: En 1973 se usaba una pieza de fascia lata para suspender la cúpula a los rectos anteriores (29).

Colposuspensión al ligamento de Cooper, descrita por Langmade en 1965, realizaba desinserción bilateral del Cooper y unión a la cúpula a través de túneles bajo los redondos (29). Richardson y Williams en 1969 describieron una operación similar en la que se introducían tiras de aponeurosis del oblicuo externo a través de túneles paralelos a los ligamentos redondos y se usaban para suspender la cúpula vaginal (29). Ridley en 1976 describió una operación compuesta en la que se aseguraban bandas de fascia lata a la cúpula por vía vaginal, se pasaban retroperitonealmente al lado de los ligamentos redondos y se injertaban en la aponeurosis de los rectos abdominales anteriores (29).

En términos generales estas técnicas quirúrgicas producen un desplazamiento anormal de la vagina a un eje antifisiológico, que produce compresión vesical y disfunción sexual (29).

Colpo-sacropexia técnica actual:

Materiales a usar:

- Materiales de origen natural: Aponeurosis abdominal, fascia lata, duramadre; (usualmente son tejidos débiles dada la edad promedio de las pacientes).
- Materiales sintéticos: Mallas de Marlex, Dacrón, Látex, Goretex, Teflón.
- Suturas no absorbibles: Preferiblemente monofilamentos (29).

Técnica quirúrgica
Preparación prequirúrgica: Se recomienda llevar la paciente al acto quirúrgico con preparación mecánica del recto, y restricción de dieta durante las 24 horas previas (30).
La paciente es colocada en posición de litotomía con estribos universales de Allen. El lavado quirúrgico va desde el abdomen hasta el tercio superior de los muslos, incluyendo la cavidad vaginal; posteriormente se procede a instalar un catéter de Foley vesical (30).

Se recomienda el ingreso a la cavidad abdominal por línea media infraumbilical, ya que brinda una exposición óptima de la pelvis y la región anterior del sacro, además de brindar la posibilidad de extensión de la incisión en los casos necesarios. Pero la incisión de Pfannenstiel es una buena alternativa. Luego del ingreso a la cavidad abdominal se coloca un separador de Sullivan O’Connor o uno de Balfour. Se procede a realizar la adherenciolisis requerida, y posteriormente se procede a realzar y exponer la cúpula prolapsada para facilitar su fijación con el método que haya escogido el cirujano. Para la identificación de la cúpula puede ser útil un molde, un dilatador de Hegar o simplemente los dedos (29-30).

Se procede a colocar de 9 a 12 puntos de suturas no absorbibles, separados, de manera circunferencial alrededor de la cúpula prolapsada, que incluyan la pared vaginal en todo su espesor (30).
Se recomiendan suturas de grosor y tensión adecuadas (calibre 0) además de no absorbibles.
Luego, se procede a pasar las suturas previamente colocadas, a través de una capa sencilla de la malla (cortada en forma cónica) alrededor de cúpula prolapsada, y se fijan dichas suturas.

Se retrae el colon sigmoide hacia la izquierda, y se incide el peritoneo posterior en la línea media, un poco por arriba del promontorio, y se extiende la incisión hasta S3-S4. Se realiza una dirección cuidadosa del tejido perisacro evitando lesionar la vasculatura de dicha región, que puede producir hemorragias de muy difícil control con las medidas tradicionales.

Una vez lograda la exposición, se procede a colocar de 3 a 5 suturas permanentes, interrumpidas, en el periostio de la cara anterior del sacro en los niveles S3-S4, cuidando de no lesionar los plexos vasculares y los agujeros sacros anteriores (31).

A continuación, se procede a realizar la obliteración del fondo de saco de Douglas mediante una culdoplastia de Halban o de Moschowitz.
Se procede luego a fijar la malla en la cara anterior del sacro, evitando la tensión excesiva. Se pasan a través de la malla los puntos previamente colocadas a nivel del sacro, se anudan y se cortan. Se cierra la hoja posterior del peritoneo, cubriendo completamente la malla (31).
(Ver fig 2)


FIGURA 0006i02
SACROCOLPOPEXIA
Orentación Fisilógica del eje de la Vagina

Manejo de la pared vaginal anterior:

Si previo al acto quirúrgico se ha diagnosticado incontinencia urinaria de esfuerzo se debe realizar una colposuspensión de Burch (29).

Manejo de la pared vaginal posterior

Se recomienda evaluar el rectocele hasta después de finalizada la colposacropexia, ya que se considera que al finalizar esta se puede restablecer el sostén normal y eliminar el rectocele.
En caso de no desaparecer se justificaría realizar un colporrafía posterior.

Complicaciones post quirúrgicas (32-34).

1. Erosión de la malla a través de la cúpula.
2. Retención urinaria
3. Infección del tracto urinario
4. Abscesos retroperitoneales.
5. Tromboflebitis.

Es de anotar que dichas complicaciones, se presentan en muy contadas ocasiones y son factibles de ser prevenidas.

Técnicas alternativas de Colpo-sacropexia

1. Suspensión con clavo de titanio al sacro.
Consiste en la introducción de un clavo de titanio en el promontorio, donde es fijada la malla que eleva la cúpula vaginal. Su propósito es evitar la posibilidad de lesión vascular presacra. Se trata de una técnica experimental (35).

2. Colpoperineopexia
El descenso perineal excesivo se presenta como consecuencia de una variedad de desórdenes ano-rectales que incluyen: Constipación, incontinencia fecal, dolor rectal, síndrome de úlcera rectal solitaria, rectocele y enterocele. Además el descenso perineal anormal se ha relacionado con el desarrollo posterior de incontinencia fecal ocasionada por neuropatía pudenda por atrapamiento y elongación del nervio. Las reparaciones quirúrgicas del rectocele y enterocele no corrigen el descenso perineal, por lo cual la neuropraxia y denervación del piso pélvico y el esfínter anal persisten, ocasionando no solo incontinencia fecal, sino también predisponiendo a prolapso de cúpula recurrente por miopatía por denervación (36).

En esta técnica el espacio recto-vaginal es disecado hacia abajo hasta el aspecto superior de la fascia posterior de la vagina, contigua con el cuerpo perineal. Si se encuentran separadas las fascias vaginales anterior y posterior, se reaproximan con suturas permanentes.
Se suturan piezas trapezoidales de malla a los aspectos anteriores y posterior de la vagina.
Si la fascia posterior se encuentra rota o muy adelgazada, la malla posterior se sutura directamente al cuerpo del periné.
Se suturan las piezas de la malla a la pared vaginal posterior con una sutura no absorbible manofilamentosa, y posteriormente se sigue la técnica ya descrita.
Es de anotar que por lo reciente de la técnica, no se han realizado evaluaciones confiables (36).

3. Colporrectosacropexia
No es común que se presenten simultáneamente prolapsos genitales y rectales en una misma paciente.
En esta técnica el recto es llevado hacia la izquierda, se incide el peritoneo posterior a la línea media a nivel del promontorio del sacro en la unión del recto y sigmoide. Se identifica el uréter derecho. Se diseca el espacio retrorectal hasta el coxis. Se corrige el prolapso rectal. Se sutura una malla en forma trapezoidal de 12 cms de longitud a la pared posterior del recto, a nivel de la ampolla rectal, con una sutura no absorbible, de tal manera que la malla cubra la pared posterior del recto. El otro extremo de la malla se lleva a nivel de S2-S3 en el sacro. Se corta otra porción de malla, que se debe unir al ligamento intervertebral S2-S3 del sacro y a la pared lateral derecha del recto, de tal manera que lo fije a la izquierda del sacro y la porción distal de la malla es suturada a la pared posterior y superior de la vagina (37). (Ver fig 3)


FIGURA 0006i03
COLPORECTOSACROPEXIA
Correción simultánea del prolapso denital y rectal.
Visión esquemática.

Ventajas de la colposacropexia Abdominal:
Dispareunia ocasional. Menor riesgo de recurrencia del prolapso. Buen campo quirúrgico. Recupera el ángulo vaginal normal. Ofrecen posibilidad de corrección de cistocele retropúbico en el mismo acto quirúrgico (24).

DesventajasMayor riesgo de lesiones vesicales e intestinales. Mayor tiempo quirúrgico y por ende mayores costos hospitalarios. Mayor dolor post quirúrgico (24).

3. Técnicas Obliterativas: Colpocleisis

Sólo es aplicable a pacientes mayores, que no desean ser sexualmente activas en el futuro y presentan un riesgo quirúrgico alto.

Técnicas quirúrgicas

Se realiza una incisión circular en la base de la vagina, que compromete la mucosa. Ayudado por el dedo del cirujano se realizan la denudación de la mucosa vaginal hasta la interfase mucoso-facial. A medida que se retira la mucosa vaginal se va realizando hemostasia selectiva.

Se procede a realizar afrontamiento de la fascia anterior y posterior de la vagina con sutura absorbible, reduciendo el cele a medida que se avanza, hasta llegar al introito vaginal.

El procedimiento finaliza con el cierre de la mucosa vaginal superior a la posterior a nivel del introito (38).

La otra técnica descrita para colpocleisis total o parcial es la técnica de Le Fort, la cual consiste en la resección de colgajo trapezoidales de mucosa en las caras anterior y posterior de la vagina; con posterior atrapamiento de las mismas con sutura absorbible, cuidando de dejar libres los ángulos laterales bilaterales, que servirán de drenaje de las secreciones vaginales.

4. Otras alternativas quirúrgicas

Colpopexia Video- Laparoscópica:

En el duodécimo Congreso Mundial de Ginecología y Obstetricia, Pinotti y Palma mostraron una nueva técnica quirúrgica para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal en el cual la vagina prolapsada es llevada hacia la pared abdominal anterior y fijada a la fascia de los músculos rectos con un abordaje abdomino perineal con control endoscópico (39).
Aún tiene alto porcentaje de recidivas. Requiere mayor experiencia.

Agradecimientos

A los doctores Oscar Gómez León, Enrique Rueda Pinilla y Claudia Parra Barón; y en especial a la Dra. Lucy Elena Sanguino Abril por la colaboración en la revisión del tema.

 

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