REVISTA DE GINECOLOGÍA

Prolapso de la cúpula vaginal. Revisión
del manejo médico y quirúrgico

Janer Sepúlveda Agudelo, Eliana Maribel Quintero, Martín Bernardo Mejía,
Simón Oróstegui Correa*; Miguel Angel Alarcón Nivia**

 

RESUMEN

El prolapso de cúpula vaginal no es causa de mortalidad pero si afecta la calidad de vida. Suele estar acompañado de enterocele y en ocasiones de rectocele y/o cistocele con una incidencia entre el 0.5 y el 2%.

Siempre que nos enfrentemos a una paciente con prolapso de cúpula vaginal debemos buscar métodos que mejoren la calidad de vida y que preserven en lo posible la función sexual.

El tratamiento va desde el uso de pesarios hasta procedimientos quirúrgicos ya sea por vía vaginal o por vía abdominal.

Los objetivos del manejo quirúrgico son el alivio de los síntomas, la corrección del defecto del piso pélvico, la restauración del eje normal de la vagina, de la función vesical normal e intestinal y el mantenimiento de un potencial sexual satisfactorio.

El abordaje abdominal causa menos dispareunia, menor recurrencia y no afecta el ángulo vaginal; la vía vaginal consume menos tiempo con recuperación postquirúrgica más rápida y menor posibilidad de lesión intestinal.

En el presente artículo se hace una revisión del manejo médico y quirúrgico de prolapso de cúpula vaginal.

PALABRAS CLAVES: Prolapso de cúpula vaginal, pesarios, colpopexia sacroespinosa, colposacropexia.

SUMMARY

Although vaginal vault prolapse isn’t a cause of mortality, it affects the quality of life. Frecuently it goes with enterocele, cystocele and rectocele, has been estimadet to ocurr in 0.5 and 2%.

The goals of medical or surgical management are relief of symptoms, correction of all pelvic floor defects, restoration of the normal vaginal axis, restoration of normal bowel and bladder function and maintenance of the potentialy satisfactory sexual intercourse.

Abdominal surgery cause less dyspareunia. Vaginal surgery has less morbidity, hospital stay and intestinal injury.

This is review of the medical and surgical management of vaginal vault prolapse.

KEY WORDS: Vaginal vault prolapse, pessary, sacrospinous colpopexy, sacral colpopexy.

Introducción

Cerca del 14% de la población es mayor de 65 años, y se calcula que este porcentaje aumentará hasta casi un 20% en el año 2.000 o poco después.

A medida que aumenta la expectativa de vida entre las mujeres, la eversión masiva de la vagina es uno de los problemas que los ginecólogos observan con mayor frecuencia. Si bien este trastorno no disminuye la supervivencia ni representa una amenaza de muerte para la paciente, afecta de manera significativa su calidad de vida, produce gran malestar al sentarse y al caminar, interfiere el coito normal y con la función vesical lo cual predispone a infección urinaria recurrente. Este problema es muy importante para el ginecólogo clínico, y constituye todo un reto por ser un trastorno complejo. Las pacientes asintomáticas no deben recibir ningún tratamiento; en quienes tienen síntomas, se debe seleccionar el tratamiento más adecuado que brinde el máximo beneficio y el menor riesgo.

Por lo tanto se debe estar familiarizado con las dos grandes vías de acceso, abdominal y vaginal, para corregir este problema.

Definición y clasificación

El prolapso de la cúpula es la eversión masiva de la vagina, que generalmente está acompañado de enterocele y puede o no estar acompañado de rectocele y/o cistocele (1-2).

Se clasifica en tres grados:

Grado I: No llega al introito.
Grado II: llega al introito
Grado III Va más allá del introito.

Epidemiología

La incidencia de prolapso vaginal consecutivo a cualquier tipo de histerectomía va del 0.5 al 2% (3). Es más frecuente en mujeres blancas que en las negras (1).

Mecanismos de soporte vaginal

Los músculos que dan soporte a la vagina son:
a. Diafragma pélvico: Formado por el músculo elevador del ano y el coccígeo (o isquicoccígeo).
b. Diafragma urogenital formado por el músculo transverso profundo del periné y la fascia profunda del periné (o aponeurosis perineal media). El músculo coccígeo se origina en la cara interna de la espina ciática y en el borde anterior de la escotadura ciática mayor. Termina en la cara y borde anterior de las dos últimas vértebras sacras y en las dos vértebras coccígeas. Está inervado por ramos del plexo sacro (4).
El músculo elevador de ano está compuesto por dos fascículos: El pubococcígeo y el ilio-coccígeo.

El pubococcígeo tiene dos fascículos, el músculo pubovaginal y el pubo-rectal. El pubococcígeo se origina en la cara interna del pubis hasta el canal obturador; insertándose en el ligamento ano-coccígeo (4).
El fascículo ilio-coccígeo se origina en la cara interna de la espina ciática y en el arco tendinoso del elevador del ano. Termina en el ligamento ano-coccígeo y en el hueso cóccix
La membrana perineal fija la vagina y el cuerpo perineal a la entrada de la pelvis ósea, sostiene el piso pélvico contra los efectos del aumento de presión intraabdominal, y contra la gravedad

Mecanismos que favorecen el prolapso de cúpula

a. Ocasionados por la histerectomía:

- Se cortan y se dejan con o sin soporte los ligamentos redondos y anchos.
- Se cortan y se dejan con o sin soporte los ligamentos uterosacros y cardinales.

La pérdida de estos soportes relajan el diafragma pélvico y la membrana perineal.

b. Factores de riesgo prequirúrgico

- Debilidades de la integridad de los tejidos de la paciente.
- Trauma obstétrico.
- Obesidad.
- Aumento de la presión intraabdominal (tos crónica).
- Alteraciones de la inervación en esta zona.
- Congénita.
- Iatrogénica (2, 5)

c. Factores post quirúrgicos:

- Infección.
- Hematoma.

Síntomas del prolapso

- Protrusión del tejido o "bulto" a través del introito.
- Sensación de cuerpo extraño genital
- Dolor dorsal.
- Incontinencia urinaria de esfuerzo.
- Ocasionalmente hemorragia.

Tipos de prolapso de cúpula vaginal

-Prolapso vaginal simple o puro, que suele ocurrir sólo o con enterocele hasta un 85-90% (2).
-Prolapso vaginal completo o compuesto que tiene un cistocele o un rectocele o ambos.

Manejo médico

En épocas antiguas se utilizaron múltiples tratamientos que se pensaban eficaces e incluían masajes y el uso de diversas sustancias químicas, astringentes y emolientes, para producir contracción de la musculatura longitudinal de la vagina.

Posteriormente, se prescribieron ejercicios gimnásticos. En uno de ellos se pedía a una paciente que colocara una tabla de 50 cm de largo entre las rodillas y después contrajera los músculos aductores, para ayudar a la retracción de la masa protuyente hacia la pelvis.

Algunas pacientes eran suspendidas de los tobillos durante períodos prolongados. Después, se ataron cabos a este aparato de suspensión, de los cuales se tiraba alternativamente, con la intención de "sacudir" la tumoración dentro de su posición normal (este método llamado técnica de "sucusión hipocrática", llevó a la técnica actual de sucusión abdominal, para detectar la presencia de ascitis intraperitoneal). En otro tratamiento, se acercaba a la masa protuyente una aguja o hierro candente, pues se pensaba que el temor del contacto haría que la paciente contrajera los músculos longitudinales de la pared vaginal y redujera el prolapso. Con el paso del tiempo, se introdujeron varias formas de pesarios para sostén, como recursos no quirúrgicos, a fin de mantener la masa protuyente dentro de la pelvis. Actualmente se usan modificaciones de estos últimos métodos.

Medidas generales

- Cambios en el estilo de vida por ejemplo dejar de levantar objetos pesados.
- Reposición estrogénica ya sea por vía sistémica o local. Esto se asocia con un incremento de la elasticidad tisular con la recuperación del espesor vaginal normal y con un aumento de la irrigación sanguínea.
- Tratamiento de los problemas médicos concomitantes: Cardiovasculares, constipación, trastornos respiratorios crónicos, alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono.
- Manejo de la obesidad.
- Ejercicios de resistencia perineal que consisten en un programa regular de contracción voluntaria de los músculos del diafragma pélvico y del sistema esfinteriano de la pelvis. Mediante contracciones isométricas e estos músculos se fortalece el grupo de músculos perineales.

Un programa efectivo de ejercicios consiste en 15 contracciones voluntarias intensas cada una de tres segundos de duración seis veces por día.

Pesarios

Hay una variedad de indicaciones para usar pesarios en la atención de la paciente ginecológica (2).
El pesario no sólo es un recurso útil en vez de la intervención quirúrgica; también puede usarse como medida correctiva temporal hasta que pueda darse un tratamiento permanente. El pesario puede usarse durante mucho tiempo en pacientes con problemas médicos que impiden la intervención quirúrgica o que simplemente prefieren no operarse. La paciente debe entender que al menos al principio se requerirá revisiones ginecológicas cada dos o tres meses, para asegurarse de que el pesario no produce irritación local u otros problemas y hacerse citologías anuales. La paciente deberá recibir instrucción acerca de como retirar el pesario y la indicación de hacerlo cada 7 a 10 días para limpiarlo.

Nunca debe usarse en pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria o vaginitis.

Los pesarios modernos están hechos de silicona que es flexible y fácil de moldear, de manera que las pacientes puedan colocárselos sin dificultad. No absorben secreciones vaginales y por tanto son fáciles de limpiar y tienen muy poco olor.

Hay cinco tipos de pesarios (2).

- Redondo o anular plegable: se comprime en una elipse y se introduce al recuperar su forma circular y se gira un cuarto de vuelta para que no se salga.
- Tipo rosquilla se introduce y se retira igual que el redondo.
- Inflable: Está hecho de caucho de látex y de diversos tamaños. Es una cámara inflable.
- Cúbico: Se comprime entre los dedos pulgar e índice y se introduce fácilmente en la vagina. Tiene seis superficies cóncavas que cuando se adosan la mucosa vaginal húmeda producen aspiración. Esto crea una presión negativa cuando el pesario reemplaza al aire en la vagina.
- El de Gelhorn: este pesario está fabricado de un material plástico de color claro, o silicona flexible con forma de hongo. El tallo presenta a veces un orificio que permite el drenaje vaginal y a veces lleva fijo un cordoncillo para facilitar la extracción.

Manejo quirúrgico

Medidas quirúrgicas preventivas de prolapso de cúpula vaginal cuando se realiza histerectomía vaginal:
Se considera que el prolapso de cúpula vaginal es prevenible al realizar una cuidadosa culdoplastia al tiempo de la histerectomía vaginal (1). Se describen a continuación varias técnicas.

- Técnica de culdoplastia posterior de Mc Call descrita en 1956 que suspende el fondo de saco vaginal posterior a los ligamentos uterosacros y cierra el fondo de saco de Douglas aproximando los ligamentos uterosacros en la línea media (1-2, 6-8) se utilizan 1 a 3 suturas de polidioxanona No 2-0. Según el grado de prolapso del fondo de saco posterior.
- Fijación profiláctica de la cúpula al ligamento sacroespinoso durante la histerectomía vaginal sobre todo cuando las estructuras de soporte (ligamentos uterosacros y cardinales) aparecen elongados y atróficos.

Algunos autores defienden la fijación profiláctica de la cúpula vaginal el ligamento sacroespinoso después de la histerectomía (Dony (9), Richardson (10) y Cruikshank (11). Otros investigadores (Morley (3) y Meeks (12) afirman que dada la baja frecuencia de prolapso de cúpula post histerectomía es una medida innecesaria y que debe reservarse como medida terapéutica para cuando esta complicación se ha producido. Se recomienda su realización sólo cuando se cumplen los siguientes criterios (13).

a. Elongación y atrofia total del complejo de ligamentos útero sacro y cardinales.
b. Severa laxitud de las estructuras de soporte del piso pélvico, que permiten que la cúpula vaginal protuya hasta más allá del introito después de las histerectomías y las plastias.
c. Prolapso total del útero en el momento de la histerectomía.

Medidas quirúrgicas preventivas de prolapso de cúpula vaginal cuando se realiza histerectomía abdominal:
Técnica de Moschowitz
(1-2, 6) se basa en el uso de una sutura no absorbible 2:0 en jareta o en bolsa de tabaco, comenzando en la parte mas inferior del fondo de saco de Douglas y tomando la precaución de incluir cualquier resto de ligamento úterosacro, la vagina posterior, sólo peritoneo en la parte lateral y sólo mordidas superficiales de serosa sobre el colon sigmoide.

Técnica de Halban, en lugar de utilizar una sutura en bolsa de tabaco como en el Moschowitz, el saco de Douglas se cierra con suturas sagitales. Se realizan 5 ó 6 suturas superficiales con material no reabsorbible o de reabsorción tardía 2:0 a través del peritoneo de la pelvis anterior y posterior, incluyendo la cara posterior de la vagina y la pared anterior del recto (14).

Objetivos del manejo quirúrgico

- Alivio de los síntomas.
- Corrección del defecto del piso pélvico.
- Restauración del eje normal de la vagina.
- Restauración de la función vesical normal e intestinal.
- Mantenimiento potencial sexual satisfactorio (1, 12).
Existen tres técnicas quirúrgicas:
- Método reconstructivo por vía vaginal.
- Abordaje por vía abdominal
- Procedimiento obliterante: colpocleisis

1. Métodos reconstructivos por vía vaginal

Revisión histórica

Paul Swifel, en Alemania fue probablemente el primer médico que intentó una solución quirúrgica de este problema (3). El describió en 1892 una técnica de fijación sacrotuberosa para la suspensión de la cúpula vaginal.

En 1909 White corrigió cistoceles por vía vaginal anclando la vagina en la línea blanca del arco tendinoso de la fascia pélvica visceral. En 1927 Miller describió un método trasvaginal para corregir la eversión de la cúpula vaginal utilizando los ligamentos sacrouterinos para suspenderla a la cara anterior del sacro.

Amreich publicó en 1951 su fijación vaginal sacrotuberosa, técnicamente similar a la descrita por Sweifel. Fue resucitada por Sederl en 1958, quien utilizó la fijación sacrotuberal vaginal y la sacrotuberal coccígea o sacra llamadas Amreich II y I respectivamente (15). En 1963, Byron Inmon describió la fijación bilateral de la cúpula vaginal a la fascia de los músculos ileococcígeos en tres casos. Richter reintrodujo en 1967 la fijación sacrotuberosa en Europa y un año después describió el uso del ligamento sacroespinoso para mejorar su técnica (15). Randall y Nicholls introdujeron la técnica de fijación sacroespinosa en Estados Unidos hace apenas 20 años (3).

Colpopexia sacroespinosa transvaginal (1-2, 6, 13-14, 16).

- En posición de litotomía. Se toma la vagina prolapsada en cuatro cuadrantes con pinza de Allis.
- Se hace una incisión elíptica circundante en el prolapso de la cúpula vaginal, después de calcular la longitud de la vagina para reconstruir.
- Se hace disección roma u cortante y se separa del saco del enterocele alejándola del mismo y de la pared rectal anterior.
- Se localiza el ligamento sacro espinoso del lado derecho que tiene forma triangular con una trayectoria desde la espina ilíaca hasta el borde ipsilateral del sacro. Este ligamento tiene 7 a 8 cm de longitud y está rodeado por el músculo coccígeo. (Ver fig.1)
- Se coloca una pinza de Allis en el ligamento. Se colocan 3 ó 4 puntos de material absorbible o permanente sintético según la preferencia a través del ligamento, no alrededor de él, para evitar los vasos glúteos inferiores y 2 a 3 cm hacia la línea media de la espina ciática para evitar los vasos u nervios pudendos.

Siempre ha habido controversia en cuanto a qué suturas utilizar si absorbible o permanente. La mayoría de autores sostienen que las suturas permanente son mejores porque conceden un soporte duradero (17-19) pero por otro lado las suturas reabsorbibles por la fibrosis local que produce proveen fijación a largo plazo (3, 12). Las molestias ocasionadas por compresión nerviosa cuando se utilizan suturas reabsorbibles disminuyen a medida que va desapareciendo el material (20). Y finalmente las suturas no absorbibles están mas propensas a desgarro en especial cuando se utiliza polipropileno (13).

Se cierra el saco del enterocele. El exceso de peritoneo y mucosa vaginal redundante se extirpa. Se colocan puntos de Mc Call. El nuevo vértice vaginal se cierra con surget. Las suturas colocadas en el ligamento sacro espinoso se unen al nuevo vértice vaginal.

Implementos especiales para sujetar el ligamento sacro espinoso:
A través de los años se han ideado implementos para sujetar el ligamento sacroespinoso, entre ellos están:


FIGURA 0006i01
COLPOPEXIA SACROESPINOSA

Liagamentos sacroespinoso y músculo coccígeo.
Anatomía de los ligamentos sacroespinosos, los cuales están tapados por el músculo coccígeo.

El porta sururas de Des Champs, el gancho de Miya y el porta agujas Haeney (1, 21).

Schelesinger (22) utilizó un mecanismo de autosutura endostitch de 36 cm de largo, instrumento utilizado para cirugía endoscópica y logró una disminución del tiempo operativa, menor sangrado y menos estancia hospitalaria.

Complicaciones:

Hemorragia excesiva (vasos hemorroidales medios, pudendos y las arterias y venas glúteas inferiores), atrapamiento del nervio ciático y pudendo, retención urinaria, inestabilidad del detrusor, morbilidad febril como en cualquier procedimiento postoperatorio (neumonía, infección de vías urinarias, abscesos). Laceración vesical o rectal, desviación del canal vaginal de su sitio y acortamiento vaginal (23).

Ventajas: (24)
Menor estancia hospitalaria, menor intervención quirúrgica se evita una incisión abdominal y se puede lograr la reparación directa de un cistocele o un rectocele en el mismo momento sin cambiar de posición.

Desventajas (24)
Cirugía de alta complejidad, mayor dispareunia, mayor riesgo de recidiva del prolapso; campo quirúrgico deficiente, mayor riesgo de lesión o atrapamiento neural y sangrado profuso en caso de lesión vascular.

Recurrencia:
Se ha reportado entre el 2 y 4%
(25). Se logra una curación completa entre el 88-90% (2, 5)

Modificaciones a la técnica quirúrgica
Pohland Frattarelli (26) proponen que en vez de realizar fijación al ligamento sacroespinoso solo del lado derecho se debe realizar de una forma bilateral aduciendo que hay mayor simetría del canal vaginal, se crea un punto de soporte bilateral, mayor amplitud vaginal y menos probabilidad de recurrencia de prolapso vesical y uretral. Esta es una experiencia preliminar con 66 pacientes (26)
por lo cual se deben esperar resultados a largo plazo.

Rodney y cols (12) y Shull y cols (27) proponen fijación a la fascia ileococcígea bilateral. Esta es fácil de localizar y ocasiona menos retroversión de la vagina por lo tanto menos relajación de la pared vaginal anterior y menos probabilidad de prolapso vesical y uretral, menor hemorragia, compresión nerviosa y mayor amplitud vaginal.

Thomas (28) propuso en pacientes con prolapso de cúpula recurrente (dos o más fallas reparativas) y en los que presentan defectos de soporte vaginal anterior, la utilización de una malla de marlex colocada en parte anterior a nivel de la unión uretrovesical; en la parte posterior en el apex vaginal y lateralmente en la unión del obturador y la fascia de los elevadores con buenos resultados. En una serie de 24 pacientes (12 control y 12 en tratamiento), no tuvo ninguna recurrencia y como principal complicación un flujo anormal por la presencia de cuerpo extraño o la formación de granulación que causa manchado pero de fácil tratamiento con nitrato.