|Miércoles, abril 23, 2014

Práctica del Experto: Ultrasonografía Endoscópica  

ROSARIO ALBIS, M.D., CIRUGÍA GASTROINTESTINAL Y ENDOSCOPIA DIGESTIVA, DOCENTE
DEPARTAMENTO DE GASTROENTEROLOGÍA, INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, ENDOCOPIA
DIGESTIVA; DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS, HÔPITAL EDOUARD HÉRRIOT,
CENTRE D ´ECHO -ENDOSCOPIE DIGESTIVE, CLINIQUE SAINTE ANNE LUMIÈRE, LYON,
FRANCIA. NAPOLEÓN BERTRAND, M.D., GASTROENTERÓLOGO Y ENDOSCOPISTA ASOCIADO,
DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. HÔPITAL EDOUARD HÉRRIOT, CENTRE
D ´ECHO -ENDOSCOPIE DIGESTIVE, CLINIQUE SAINTE ANNE LUMIÈRE, LYON, FRANCIA. 

La ultrasonografía endoscópica es una técnica imaginológica que combina la endoscopia y el ultrasonido. Los transductores de ultrasonido se pueden encontrar en la punta de un ecoendoscopio, de los cuales existen dos diseños: el radial y el sectorial (o linear), en sondas endoscópicas ciegas o como minisondas. Los transductores de los ecoendoscopios permiten visualizar la pared en cinco capas y las estructuras adyacentes a la misma; las sondas ciegas son importantes, sobre todo en lesiones estenosantes, ya que tienen un menor diámetro.

Las minisondas se diseñaron para lograr una imagen más detallada de las estructuras de la pared; la mayoría se coloca a través del canal de un endoscopio tradicional y permite, además, el uso dentro de los conductos biliopancreáticos. Esta técnica se ha ido imponiendo lentamente, por el costo de los equipos necesarios, pero ha demostrado su bondad en la evaluación de lesiones benignas y malignas de la pared gastrointestinal, en la clasificación de lesiones submucosas, en la localización de tumores endocrinos pancreáticos, en la evaluación de la vía biliar y la región periampular, y en la toma de muestras cuando se realiza una punción. Se ha demostrado que cambia el abordaje clínico en una gran proporción de pacientes el cual se hace, así, menos riesgoso o invasor.

El entrenamiento es difícil y requiere el aprendizaje de una semiología nueva, para poder identificar las alteraciones en forma precisa. Durante la formación, se deben tener en cuenta ciertas etapas para un resultado óptimo:

1. Entender las imágenes normales de ultrasonido.
2. Aprender a manipular el endoscopio, el cual tiene la punta rígida y larga y, además, visión oblicua anterior.
3. Entender las imágenes estándares de la ultrasonografía endoscópica, con ayuda de películas, CD especiales, libros y cualquier otro tipo de herramienta.
4. Observar la realización del procedimiento y, luego, aprender a hacerlo uniendo todos estos pasos. Cuando se va a realizar la exploración, es importante realizar una endoscopia previa y conocer la historia del paciente.

Otro aspecto importante, al tener disponible la imagen ecográfica, es la creación de una buena interfaz. Para esto hay dos formas:por medio de un pequeño balón en la punta,el cual se llena con agua, o mediante la instilación de agua en la cavidad. La adecuada escogencia del método permite obtener la mejor imagen posible. Por lo general, el balón se utiliza en el esófago y para evaluar la región biliopancreática, y, la instilación de agua, en la evaluación de la cavidad gástrica y el recto.

Las imágenes que se obtienen están orientadas en forma transversal o sagital: las imágenes transversas se orientan como si el operador estuviera a los pies del paciente (como la orientación en la TAC), por lo cual la izquierda del paciente está a la derecha de la pantalla y viceversa. Las imágenes sagitales están orientadas de tal forma que lo cefálico es izquierdo y lo caudal, derecho. Por está razón, es vital la identificación de reparos anatómicos como son los grandes vasos y órganos.

Cada órgano tiene una forma precisa de exploración y es importante tener esto en mente para un óptimo resultado del examen. Es muy importante sedar al paciente, para contar con suficiente tiempo para la exploración y para que el paciente se sienta confortable. En el servicio de ultrasonografía de Lyon, este procedimiento se realiza con la presencia de un anestesiólogo, quien, por lo general, administra propofol. La ultrasonografía endoscópica del tracto gastrointestinal superior se realiza colocando al paciente en la misma posición de una endoscopia tradicional. Es importante tener presente que la orientación la da la imagen ecográfica y no la endoscópica. El doctor Napoleón sugiere que se debe avanzar el ecoendoscopio bajo esa visión, con un buen conocimiento de los reparos anatómicos.

La mejor forma de exploración de las lesiones es sobrepasarlas y evaluarlas al retiro del ecoendoscopio. La orientación, se insiste nuevamente, depende de los reparos anatómicos como son la aorta, la columna vertebral, la confluencia esplenoportal, la vena porta, la vesícula biliar y la vena esplénica. Es recomendable realizar movimientos de la punta para poder diferenciar los ganglios de los vasos en cortes transversales. En general, los primeros desaparecen con este movimiento y los vasos dan origen a estructuras tubulares.

Cuando se exploran el esófago y el mediastino posterior, es importante tener en cuenta los siguientes reparos anatómicos: la distancia desde la arcada dentaria, la columna vertebral, la aorta y la vena cava, entre otros. Como el esófago es una estructura tubular, mantiene la orientación del endoscopio, lo cual hace fácil su evaluación; debe tenerse cuidado de no sobredistender el balón, ya que, si se hace esto, disminuye la distancia focal mínima y no permite una buena evaluación de las cinco capas normales. Para evaluar el mediastino posterior, es recomendable mantener la aorta hacia las 5 en el esófago distal, y, de acuerdo con los cortes transversales y reconociendo la anatomía,ir buscando los diferentes reparos anatómicos en forma retrógrada.

En el estudio del estómago, como ya se mencionó, es mejor usar agua sin aire ya que permite mantener la zona focal acústica del transductor. Hay dos zonas difíciles de evaluar: la región subcardial, en la cual es mejor realizar el examen con el balón, y el antro con la incisura, ya que el agua se pierde fácilmente por el píloro. Con la técnica de agua, se evalúan muy bien las cinco capas. Cuando se van a evaluar lesiones perigástricas, la mejor forma de hacerlo es con el balón. La evaluación del tronco celíaco se debe realizar buscando la aorta en la unión gastroesofágica y descendiendo el equipo hasta encontrar la bifurcación de las arterias hepática y esplénica.

La exploración más difícil es la biliopancreática, ya que el páncreas es un órgano acunado, escondido y rodeado por estructuras vasculares, que son los elementos anatómicos de referencia. El duodeno es como la ventana que permite evaluar el páncreas y, como es un elemento móvil y largo, permite mover el equipo para colocarlo en posición y realizar la evaluación del parénquima y sus canalículos. En resumen, es una anatomía dinámica en tres dimensiones que se observa según como se coloque el endoscopista, en términos figurados, enfrente de la “ventana”: el duodeno. La evaluación debe hacerse en una ruta planeada que, en general, comienza con el examen de la ecoestructura del parénquima y de las estructuras canaliculares. Para esta evaluación, hay que descender hasta la tercera porción del duodeno y, luego, ir retirando el endoscopio; así se pueden visualizar inicialmente, en la parte más distal, el proceso uncinado, la región papilar, la cabeza del páncreas y su relación con el sistema portal. En el bulbo, con el balón inflado y con un poco de tracción, se valora el istmo. Luego, a través de la pared gástrica, se observan bien el cuerpo y la cola del páncreas con la vena esplénica en su margen. Esta exploración tiene una duración prolongada, más o menos, treinta minutos, por lo cual se debe realizar con anestesia vigilada. La desorientación durante el examen es común, pero fácil de solucionar buscando los reparos anatómicos conocidos.

La ecoendoscopia rectal se realiza con preparación y sin sedación. Para evaluar las cinco capas de la pared, se debe realizar con instilación de agua sin aire, y, para evaluar las estructuras adyacentes y el esfínter, es mejor hacerlo con el balón. Para el recto, además, existen sondas rígidas que han demostrado dar mejor rendimiento diagnóstico, principalmente para valorar el esfínter y la patología anal.

La ultrasonografía endoscópica ha ido ampliando cada vez más sus indicaciones; su sensibilidad depende del operador y de la curva de aprendizaje.

Las principales aplicaciones de la técnica son:

1. Estadiaje de tumores gastrointestinales: ha permitido realizar intervenciones menos invasoras con la subsecuente ganancia en la relación costo-beneficio; además, ha permitido el desarrollo de técnicas de neoadyuvancia en los tumores avanzados. Es de resaltar su gran importancia en la evaluación de los tumores esofágicos y rectales.
2. Permite un mejor acercamiento en la evaluación y el seguimiento de los pacientes con esófago de Barrett.
3. Evaluación de la respuesta al tratamiento, en linfoma MALT y no-MALT.
4. Evaluación de las lesiones submucosas.
5. Evaluación de los pliegues gástricos.
6. Seguimiento del tratamiento de las várices esofágicas.
7. Evaluación de la respuesta al tratamiento de la acalasia.
8. Evaluación de la vía biliar e identificación de microcálculos o barro biliar.
9. En el páncreas, permite la localización de tumores endocrinos, el diagnóstico y el estadiaje de los cánceres exocrinos,el diagnóstico de los tumores quísticos del páncreas, el diagnóstico y el estadiaje de los tumores ampulares, el diagnóstico de la pancreatitis crónica y la evaluación de sus complicaciones.

La punción bajo visión ultrasonográfica ha permitido aumentar el rendimiento diagnóstico de la técnica; su realización es mejor con un ecoendoscopio linear, que permite el control de la aguja durante todo el procedimiento. Esto permite, además de la toma de biopsias, el drenaje de pseudoquistes, la lisis del plexo celíaco y muchas otros procedimientos.

Tumor endocrino  pancreático en el cuerpo, insulinoma. Coledocolitiasis: cálculo con sombra acústica posterior. Imagen endosonográfíca de un tumor t2 gástrico, ulcerado.
Figura 1. Tumor endocrino pancreático en el cuerpo, insulinoma. Figura 2. Coledocolitiasis: cálculo con sombra acústica posterior. Figura 3. Imagen endosonográfíca de un tumor t2 gástrico, ulcerado.

 

Fístula Perianal; Úlceras, Condiloma y Neoplasia AnalFraude en investigación

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