|Jueves, abril 24, 2014

Quistes Hepáticos: Clasificación, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento  

Clasificación

La clasificación más completa es la que divide los QHNP en verdaderos y falsos, según la presencia o la ausencia de cubrimiento epitelial (Tabla 1) (1).

Tabla 1. Clasificación de los quistes hepáticos.

 Verdaderos  Congénitos  Simple (esporádico)
Enfermedad Poliquística
 Parasitarios  Hidatídico (equinococo)
 Neoplásico  Primario  Cistadenoma, cistoadenocarcinoma, Sarcoma Quístico,
carcinoma de células escamosas
 Secundario  Ovario, páncreas, colon, riñon, neuroendocrino
 Ductos  Enfermedad de Caroli y variantes
Duplicación del ducto biliar
Quistes peribiliares
 Falsos  Infarto/ hemorragia intrahepática espontánea
Hematoma postraumático
Bilioma intrahepático

Los quistes congénitos simples son los más frecuentes.

En cuanto a las lesiones neoplásicas, el hígado puede estar comprometido de manera primaria o secundaria; las lesiones de tipo primario más frecuentes son el cistadenoma biliar, seguido por el adenocarcinoma y los carcinomas de células escamosas (Tabla 2) (1).

Tabla 2. Diagnóstico de las lesiones quísticas del hígado.

Quistes congénitos N Sexo H/M Años
Enfermedad políquistica solitarios y múltiple 2 0/2 42.5
Quistes neoplásicos 19 3/16 55.1
Cistadenoma biliar 6 0/6 40.8
Adenocarcinoma 3 0/3 55.6
Carcinoma escamoso 3 2/1 50
Enfermedad de Caroli 5 2/3 44.6
Quistes parasitarios 6 4/2 43
Total 44 11/13 47.4

Los sarcomas primarios del hígado son extremadamente raros en los adultos y un poco más frecuentes en los niños. Representan el 0,1% de las neoplasias primarias malignas del hígado.

La inmunohistoquímica es necesaria para subclasificar algunos sarcomas hepáticos y para diferenciar los sarcomas de los tumores hepáticos más comunes.

La etiología de la mayoría de los sarcomas del hígado no es conocida (11). En una serie de 20 pacientes con diagnóstico de sarcoma del hígado, el más frecuente fue el leiomiosarcoma. El carcinosarcoma sólo se encontró en dos pacientes. Todos se llevaron a resección hepática y la supervivencia a 5 años la determinó el grado de diferenciación. La supervivencia en los sarcomas de bajo grado fue de 80% y, en los de alto grado, de 18%. Los dos carcinosarcomas descritos fueron de alto grado.

Los carcinosarcomas son muy raros. Simulan un quiste gigante. Sólo hay reportes de casos aislados en la literatura (12-15). Afectan principalmente pacientes mayores de 50 años. Son inmunorreactivos para citoqueratina, antígeno de membrana epitelial y vimentina. Además, la porción sarcomatosa de estos tumores híbridos puede contener células que son inmunorreactivas para actina (HHF-35), desmina, mioglobina o proteína S-100.

El curso clínico varía y el pronóstico se relaciona con el tipo y la diferenciación del elemento mesenquimatoso prevalente (16).

Síntomas

La mayoría de los QHNP son asintomáticos y, por lo tanto, no requieren ningún tipo de tratamiento; sólo menos de 5% presentan síntomas. El diámetro es importante; se sabe que, si es mayor de 5 cm, se hacen sintomáticos y, con un diámetro mayor de 8 cm, aumenta el número de complicaciones (1, 4, 17).

Vale la pena hacer un diagnóstico diferencial del dolor de estos pacientes, porque hasta en el 35% de los casos puede ser ocasionado por colelitiasis, enfermedad ácidopéptica, síndrome de intestino irritable, angina, etc.(18).

Los QHNP se presentan, generalmente, con dolor abdominal en el hipocondrio derecho. En casos de abdomen agudo, la complicación del quiste puede ser hemorragia, ruptura al peritoneo, torsión del pedículo y, muy rara vez, ictericia e hipertensión portal (Tabla 3) (19,20).

Tabla 3. Sintomatología de los QHNP.

Sintomatología Total (44)
Dolor abdominal 28
Masa abdominal 14
Icteria/colangitis 12
Anorexia/náuseas 5
pérdida de peso 5
Hemorragia 2
Pancreatitis 1
Disnea 1

Diagnóstico

Los pilares fundamentales del diagnóstico se basan en precisar el sitio exacto donde está comprometido el hígado y su relación con las estructuras vasculares y biliares, y descartar comunicación con el árbol biliar y, obviamente, descartar malignidad (21).

El ultrasonido nos dice si la lesión es quística o si es sólida; además, la escanografía nos ayuda a determinar con mayor claridad las características de este tipo de lesiones (4, 21, 22).

Un quiste hepático complejo se define como aquél que presenta paredes engrosadas, proyecciones interpapilares, áreas sólidas y septos en su interior. Este tipo de quiste es neoplásico, hasta que no se demuestre lo contrario (23).

La resonancia magnética está indicada en caso de que se tengan dudas, sobre todo en el diagnóstico diferencial con lesiones tumorales benignas (hemangioma) (1).

Para corroborar si hay comunicación con el árbol biliar, algunos autores proponen aspirar el quiste; si se confirma salida de bilis, se recomienda una colangiografía intraoperatoria en la exploración quirúrgica y otros utilizan la colangiografía retrógrada endoscópica (2).

Para descartar malignidad, Gigot y col. (23) utilizaron los criterios radiológicos del quiste complejo (pared quística irregular, engrosada, proyecciones papilares intraquísticas) y la citología del líquido aspirado, con medición del antígeno carcinoembrionario y del Ca 19,9. Además, usaron biopsias por congelación para descartar específicamente el cistadenoma y el cistadenocarcinoma.

Tratamiento

El tratamiento de los QHNP tiene varias alternativas. Como es una patología poco frecuente, no existe el número suficiente de pacientes para recomendar una conducta con el suficiente grado de evidencia. La mayoría de los artículos son descriptivos, retrospectivos y series de reporte de casos.

El manejo depende del tipo de quiste y de la experiencia de cada grupo quirúrgico.

El tratamiento se divide en dos grandes grupos, el quirúrgico y el no quirúrgico (Tabla 4).

Tabla 4. Tratamiento de los quistes hepáticos.

Tratamiento
No Quirúrgico Aspiración
Escleroterapia con alcohol
Quirúrgico Fenestración abierta/laparoscópica
Marsupialización
Derivaciones internas
Resección hepática
Enucleación
Trasplante hepático

Lo más importante es establecer si es un quiste de hígado sintomático o asintomático, si es de crecimiento progresivo, mediante estudios radiológicos como la ecografía y la escanografía, o si se trata de un quiste complejo. En el caso de quistes complejos, la resección quirúrgica es el tratamiento de elección.

Quistes HepáticosEscleroterapia, Fenestración, Resección Hepática y Laparoscopia

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