|Viernes, abril 18, 2014

Trabajos Originales: Eficacia de Pantoprazol, Combinado con Claritromicina y Amoxicilina, para la Erradicación de Heliocobacter Pylori en Pacientes con Úlcera Duodenal o Dispepsia no Ulcerosa  

Willian Otero, M.D., Oscar Gutiérrez, M.D., Fabiola Quintero, M.D., Carlos Orozco, M.D.,
Milcíades Ibánez, estadístico Unidad de Gastroenterología. Hospital San Juan de Dios.
Universidad Nacional de Colombia; Departamento de Epidemiología, Universidad El Bosque.

Resumen

Propósito: Determinar la eficacia de una terapia triple consistente en pantoprazol (40 mg 2 veces/día), amoxicilina (1 g/día), claritromicina (500 mg 2 veces/día) para erradicar Helicobacter pylori en pacientes con úlcera duodenal o dispepsia no ulcerosa.

Métodos: Es un estudio abierto de 40 pacientes voluntarios, con edades entre 18 y 60 años, con diagnóstico endoscópico de úlcera duodenal o dispepsia no ulcerosa. Se excluyeron embarazadas, pacientes con enfermedades comórbidas, coagulopatías, y los que habían recibido inhibidores de la bomba de protones, AINES, bismuto, o antibióticos, en las dos semanas anteriores. H. pylori fue evaluado por la prueba de ureasa rápida e histología (HE o Giemsa), durante la endoscopia inicial. Cinco a 6 semanas después del tratamiento se realizó una segunda endoscopia. La erradicación de H. pylori fue definida como la ausencia del microorganismo en la histología de las biopsias tomadas durante la segunda endoscopia.

Resultados: Por intención de tratar, H. pylori fue erradicado en 87,5% (IC 95%: 73-95) y, por protocolo, en 89,7% (IC 95%: 75-97). El tratamiento fue bien tolerado. Un paciente presentó alergia a la amoxicilina y se retiró del estudio.

Conclusiones:el tratamiento triconjugado fue seguro y eficaz en la erradicación de H. pylori.

Summary

The aim of this work was to investigate the efficacy of a triple therapy for the eradication of Helicobacter pylori (Hp) based on: Pantoprazol 40 mg, amoxicyllin 1 g and clarithromycin 500 mg bid during 10 days (PAC-10).

Methods: 40 patients with NUD or duodenal ulcer (18 to 64 years old) were studied. Hp infection was confirmed with endoscopic biopsies for histology (HE-Giemsa) and fast urease test (FUT) 5 to 6 weeks after the end of the treatment. Hp status was assessed with a new upper endoscopy and biopsies. Successful Hp eradication was considered when both histology and FUT were negative.

Results: Hp eradication was observed in 87,5% (CI 95%: 73-95) in intention to treat and in 89,7% (CI 95%: 75 – 97) per protocol. Treatment was well tolerated and a patient presented a skin allergy to amoxicyllin and was dropped-out.

Conclusion: PAC-10 is an effective and safe therapy against H. pylori infection.

Rev Colomb Gastroenterol 2000; 15: 247-251.

Introducción

La infección por Helicobacter pylori invariablemente produce gastritis crónica, cuya evolución y severidad dependen probablemente de factores relacionados con la bacteria y con el huésped (1, 2). En menos del 20% de los infectados pueden aparecer enfermedades definidas, tales como úlceras, adenocarcinoma gástrico y linfomas MALT de bajo grado de malignidad (2, 3); y es controvertido si también pudiera estar implicada en la dispepsia no ulcerosa o funcional (4, 5).

La curación de la infección acelera la cicatrización de las úlceras pépticas y evita la recurrencia de las mismas y sus complicaciones (6, 7). Hoy día, se considera mandatario erradicar H.pylori en todos los pacientes con úlceras pépticas secundarias a esta infección (6-8).

En la actualidad, no existe ningún antimicrobiano que, administrado como monoterapia, logre eliminar el microorganismo y, por lo tanto, es necesario utilizar combinaciones de varios medicamentos (6-8).

La terapia triple clásica, ampliamente estudiada, consistente en sales de bismuto, tetraciclina y metronidazol, durante 14 días, logra buenas tasas de curación, pero tiene importantes efectos colaterales; además, la eficacia se disminuye notablemente si existe resistencia al metronidazol o no se cumple adecuadamente la formulación (9, 10). Por su duración y complejidad, y por el número de tabletas al día, se han investigado y logrado esquemas más cortos, con eficacias mayores del 90% y con menos efectos colaterales, tales como la combinación de un inhibidor de bomba de protones (IBPs) y dos antibióticos (6-8). En nuestro medio, hemos encontrado una alta resistencia al metronidazol (mayor del 80%) (12, 13) y esto impide utilizar esquemas con este medicamento. Al igual que en otros países, al utilizar lansoprazol con dos antibióticos hemos observado tasas de erradicación superiores al 90% (14), incluyendo un trabajo cooperativo con México (15).

Este sinergismo entre el IBPs y dos antibióticos se ha observado, igualmente, con el omeprazol y el pantoprazol (16, 17), los cuales tienen actividad antibacteriana in vitro contra H.pylori (17). Hasta el momento, no está definido cuál debe ser la duración del tratamiento con estas terapias triples. Investigadores europeos preconizan una semana (18) y los americanos recomiendan que no debe ser inferior a 14 días (19) para evitar la aparición de resistencia. Sin embargo, creemos que la experiencia en cada país es muy importante dada sus diferentes características (étnicas, sociales, etc.); al respecto, la alta resistencia al metronidazol nos impulsó a utilizar furazolidona en su reemplazo en la terapia triple clásica, con lo cual se obtuvieron buenos resultados, con tasas de erradicación de 86% (20) y 91% (21).

Decidimos realizar el presente trabajo, al tener en cuenta los excelentes resultados obtenidos al combinar lansoprazol con dos antibióticos y la falta de trabajos de investigación con pantoprazol para erradicar H.pylori, en nuestro medio.

Objetivo: Se trata de evaluar la eficacia de una terapia triple, durante 10 días, consistente en pantoprazol (Zurcal, Novartis), 40 mg dos veces al día, claritromicina, 500 mg dos veces al día y amoxicilina, 1g dos veces al día.

Materiales y métodos

Es un estudio prospectivo abierto, en pacientes adultos con diagnóstico de úlcera duodenal o dispepsia no ulcerosa, atendidos en los servicios de gastroenterología del Hospital San Juan de Dios y de la Clínica Fundadores de Bogotá, D. C.

Criterios de inclusión: Se aceptaron pacientes adultos, hombres o mujeres, con edades entre 18 y 60 años,c on evidencia de infección por H.pylori mediante prueba de ureasa rápida en biopsias tomadas durante una endoscopia de vías digestivas altas que tuvieran úlcera duodenal mayor o igual a 5 mm o dispepsia no ulcerosa. Antes de ingresar, todos firmaron el consentimiento informado.

Criterios de exclusión: Fueron motivo de exclusión ulcera gástrica, la esofagitis péptica erosiva y el sangrado gastrointestinal activo durante la ultima semana; uso de cualquier antimicrobiano, bismuto o IBPs en los últimos 30 días; infección actual que amerite tratamiento con antibióticos; uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), misoprostol, sucralfate, antineoplásicos, procinéticos, teofilina, antihistamínico H2 o H1, o drogas de investigación, en los últimos 30 días; antecedentes de cirugía gástrica o duodenal; enfermedad crónica concomitante como insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial no controlada, enfermedad hepática severa, diabetes mellitus no controlada, infarto agudo del miocardio, síndrome convulsivo y coagulopatías; drogadictos, alcohólicos, enfermedades malignas y posibilidad de intervención quirúrgica durante el período de estudio; alergia conocida a los IBPs, claritromicina o a la penicilina; embarazo.

Todos los pacientes recibieron tratamiento durante 10 días con pantoprazol, 40 mg dos veces al día (8 am, 8 pm), claritromicina, 500 mg 2 veces al día (8 am, 8 pm), y amoxicilina, 1g 2 veces al día (8 am, 8 pm).

A todos los pacientes se les explicó que durante el estudio no podían tomar ningún medicamento antiulceroso o ulcerogénico, preparaciones de bismuto o antimicrobianos (tinidazol, metronidazol, tetraciclina, eritromicina, cefalosporinas, etc).

Visitas

1. Tamizaje: Los pacientes elegibles fueron seleccionados en la consulta externa de gastroenterología. Después de su selección, se programaron para una endoscopia de vías digestivas altas (EVDA).
2. Durante la EVDA, se tomaron biopsias así: una del antro, para prueba de ureasa rápida (PUR), y cuatro biopsias gástricas (dos del cuerpo y dos del antro), para el estudio de histopatología y la detección de H.pylori mediante tinción de hematoxi-lina-eosina (HE) y Giemsa cuando no se detectó con la HE. A los pacientes con PUR positiva, se les inició el tratamiento. A todos se les aplicó un formulario de recolección de datos, en donde se consignaron los datos de identificación y los siguientes síntomas dispépticos: dolor epigástrico, pirosis, agrieras, flatulencia, sensación de distensión abdominal, náuseas y vómito; su severidad se graduó como: ausente =0, leve =1 (no le impide realizar sus actividades usuales), moderado =2 (le impide realizar sus actividades usuales, pero no lo obliga a consultar al servicio de urgencias), severo =3 (lo obliga a consultar al servicio de urgencias).
3. En la visita de control, al día siguiente de terminar el tratamiento, se realizaron examen físico, registro de efectos adversos, evolución de los síntomas y conteo de los medicamentos.
4. Cinco a seis semanas después del tratamiento se hizo una nueva endoscopia con prueba de ureasa rápida y toma de biopsias, de manera similar a la endoscopia inicial. Se realizó examen físico y la evaluación de los síntomas.
5. Visita no programada: en cualquier momento, los pacientes podían acudir a consulta si había empeoramiento o reaparición de síntomas previos, incluyendo efectos adversos. Durante estas visitas, el investigador realizaba un examen físico completo y registraba cualquier efecto adverso en la hoja correspondiente de “informe de efectos adver- sos “.

Eficacia: Al final del estudio, se consideró la erradicación si H.pylori estaba ausente en el estudio de histología.

Efecto adverso: Se consideró como tal, cualquier evento, signo, síntoma y/o hallazgo de laboratorio, asociado con el uso de drogas en humanos.

Un efecto adverso serio es aquél que amenaza la vida del paciente y obliga a su hospitalización, causa incapacidad severa o permanente o produce la muerte del paciente.

El protocolo fue aprobado por los comités de ética de las instituciones participantes.

Análisis estadístico

La variable de desenlace, erradicación de H.pylori , se midió como la proporción de pacientes sin la infección, con un intervalo de confianza del 95% exacto binomial. La medición se calculó tanto por intención de tratar como por protocolo.

Se determinó, también, el porcentaje de mejoría de los síntomas como vómito, náuseas, epigastralgia, pirosis y sensación de plenitud, en las consultas de seguimiento. Estos porcentajes fueron comparados con un análisis de medidas repetidas de proporciones, mediante la prueba no paramétrica de Cochran. La intensidad de los síntomas se evaluó mediante la prueba de medidas repetidas no paramétrica de Friedman.

Durante el estudio, se realizaron exámenes médicos en los que se tuvo en cuenta el peso, la talla, la tensión arterial, la temperatura, la frecuencia respiratoria y el pulso. Los cambios promedios fueron evaluados mediante un análisis paramétrico de varianzas de medidas repetidas.

Las pruebas estadísticas se evaluaron a un grado de significancia del 5% (p<0,05) y al 1% (p<0,01). La información se digitó y se depuró en el paquete Epi-Info, versión 6.04, mediante el módulo “enter ” y se creó un programa de verificación automática de digitación en el módulo “check “. El procesamiento de la información se realizó en el paquete SPSS para Windows, versión 8.0.

Resultados

El grupo de estudio estudio conformado por 40 pacientes, 26 mujeres; la edad promedio fue de 39 años (18-59). Un paciente era fumador y tres consumidores de alcohol. El peso promedio fue 65,24 kg (DE 10,63) con un mínimo de 49 kg y un máximo de 97 kg.

Índice Volumen 15-4 Heliocobacter Pylori

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