|Sábado, noviembre 1, 2014

Valoración Preoperatoria del Paciente con Enfermedad Hepática: Exámenes diagnósticos  

Los estudios de tamizaje en grandes poblaciones británicas han encontrado que la enfermedad hepática, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia son las enfermedades más frecuentemente encontradas en personas aparentemente sanas. La enfermedad hepática se presentó en 1% de la población estudiada (7). La enfermedad hepática alcohólica y la hepatitis viral aguda desconocida fueron los problemas hepáticos más frecuentes.

Aunque se han propuesto muchas pruebas para evaluar la función hepática,ninguna refleja esta función en su totalidad. Las alteraciones parenquimatosas llevan a la disfunción hepatocelular generalizada, mientras que las alteraciones obstructivas afectan principalmente la excreción biliar de varias sustancias. Se ha utilizado como batería de exámenes de rutina los siguientes: bilirrubina sérica, transaminasas, fosfatasa alcalina, albúmina y tiempo de protrombina. Los estudios adicionales comunes son: gammaglutamil- transpeptidasa, 5 nucleotidasa, ácidos biliares séricos, deshidrogenasa láctica y niveles de amonio. Se han desarrollado otros exámenes con mayor sensibilidad y especificidad para evaluar la función hepática como tal, pero su costo limita su uso; son: excreción de marcadores de verde de indocianina y bromo-sulftaleína, prueba de aminopirina marcada con C (8), depuración de ácidos biliares y MEGX (valora los niveles de mono-etil-glicin-xilidida derivada del metabolismo hepático exclusivo de la lidocaína), valores menores de 50 se asocian a función hepática muy deficiente.

Las alteraciones observadas en pacientes con enfermedad parenquimatosa versus enfermedad vía biliar se observan en la Tabla 2 (1):

Tabla 2. Diagnóstico diferencial:
disfunción parenquimatosa vs. obstrucción biliar.

Prueba

Disfunción
parenquimatosa

Obstrucción biliar
o colestasis

GOT 

 a

GPT

a

Albúmina 

0 a 

0

Tiempo de protrombina

0 a 

0 a

Bilirrubina 

0 a 

0 a

Fosfatasa alcalina 

    

 a

5 –nucleotidasa 

0 a 

 a

Gamma-glutamil-transpeptidasa

0 a

     

0 :sin cambios 

:aumentado:

:disminuido

a elevación de la bilirrubina cuando es predominantemente conjugada puede reflejar disfunción hepatocelular, colestasis intrahepática u obstrucción biliar extrahepática. Las transaminasas (GOT-GPT) son liberadas a la circulación como resultado de lesión o muerte hepatocelular, pero se pueden ver pequeñas elevaciones (

El tiempo de protrombina (TP) se considera alterado cuando es mayor de 3-4 seg con relación al control; puesto que solamente se requiere el 20 a 30% de los factores de coagulación para su adecuado funcionamiento, la prolongación del TP reflejaría enfermedad hepática severa a no ser que exista deficiencia de vitamina K concomitante.

Con relación a los niveles de amonio, se correlacionan con la severidad del daño hepatocelular y los niveles arteriales se correlacionan parcialmente con la encefalopatía secundaria,pero no con la severidad de la misma.

Otras pruebas adicionales que no valoran la función hepática, pero que nos guían al diagnóstico etiológico de la enfermedad son los antígenos y anticuerpos virales (anti-HAV, AgHBs, AgHBe, AcHBs, AcHBc), los anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria) y los anticuerpos antimúsculo liso (hepatitis activa crónica en mujeres).

Los estudios imaginológicos nos ayudan a realizar un diagnóstico anatómico, pudiendo valorar dilataciones intrahepáticas y extrahepáticas de la vía biliar, lesiones de masa y hemocromatosis. Los estudios imaginológicos más frecuentemente utilizados son la ecografia, la TAC, la RNM y la colangiografia retrógrada endoscópica o percutánea. La función hepática y el sistema biliar también se pueden evaluar por medicina nuclear con la prueba HIDA (hepatic imino acetic acid ).

Todo este arsenal de exámenes y su uso racional, junto con el abordaje clínico del paciente, nos permitirán realizar un diagnóstico certero en la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática.

Factores asociados con mortalidad en enfermedad hepática

Muchos estudios han demostrado que, aproximadamente, la mitad de los pacientes con anor- malidades de la función hepática preoperatoria pueden presentar hasta un 30% de pérdida de la función hepática en el postoperatorio (9).

El riesgo de la anestesia y la cirugía en estos pacientes se asocia con el riesgo de agravar la enfermedad subyacente, el riesgo asociado con complicaciones extrahepáticas de la enfermedad, las alteraciones de las funciones sintéticas y las alteraciones del metabolismo de drogas. En general, el riesgo de disfunción hepática postoperatoria no se asocia con el tipo de anestesia seleccionado ni con la ruta específica utilizada, sino con el grado de actividad de la enfermedad hepática preoperatoria, la presencia de hipoxia o la alteración del flujo sanguíneo hepático durante la cirugía. La mortalidad asociada con cirugía o anestesia puede ser más alta cuando no se ha detectado el riesgo de enfermedad hepática.

Los pacientes con antecedentes de hepatitis viral asintomática en el momento y sin alteraciones paraclínicas, probablemente no tienen un riesgo mayor que el de la población general durante una cirugía; pero, Harville y Summerskill han reportado una mortalidad perioperatoria de 9,5% y una morbilidad del 12% en casos de hepatitis viral aguda, por lo que se recomienda no realizar procedimientos electivos hasta que las pruebas de función hepática se normalicen (7, 9).

La hepatitis alcohólica aguda se asocia con mayor mortalidad en forma desproporcionada a los marcadores químicos o bioquímicos. Un estudio de Greenwood y colaboradores demostró que la mortalidad en estos pacientes, después de laparotomía, se incrementó en un 58%. Por tal razón, muchos recomiendan que los pacientes con hepatitis alcohólica deberían ser tratados con soporte nutricional y abstención del consumo de alcohol hasta que la fiebre se resuelva y los niveles de leucocitos y bilirrubinas se normalicen, lo cual puede requerir más de 6 a 12 semanas (10).
La severidad y la duración de la disfunción hepática postoperatoria es mayor en pacientes con enfermedad hepática crónica que en pacientes con función hepática preoperatoria normal sometidos a cirugías y anestesias similares. Lindenmuth y colaboradores mostraron que las complicaciones postoperatorias en general se presentaron con un incremento del 25% en la enfermedad hepática crónica (11).

En pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada, tal como cirrosis severa independientemente de la etiología, el riesgo de deterioro de la función hepática postoperatoria y de la mortalidad incrementa con el grado de deterioro funcional preoperatorio del hígado y puede alcanzar el 90% (11).

La clasificación más útil del riesgo de cirugía para paciente con enfermedad hepática se desarrolló originalmente para cirugía de derivación porto sistémicas y es conocida como la clasificación de Child; ésta ha probado ser un buen predictor de la mortalidad, lo cual ha sido confirmado cuando se compara con exámenes más complejos que valoran la función hepática y que aparecieron posteriormente (Tabla 3) (12).

Tabla 3. Clasificación de Child para estimación del riesgo
quirúrgico en pacientes con disfunción hepática.

Variables

Puntuación

3

Ascitis 

No 

Controlada 

No controlada

Bilirrubina (mg/dl)

<2 

2-3 

>3

Albúmina (g/dl)

>3,5 

3-3,5 

<3

Encefalopatía 

No 

1-2 

3-4

Estado nutricional 

Excelente 

Bueno 

Malo

Pugh y col. desarrollaron posteriormente un sistema de clasificación en pacientes sometidos a cirugía esofágica por várices sangrantes; añadieron el tiempo de protrombina y omitieron el estado nutricional a la clasificación de Child (Tabla 4). Los pacientes que obtuvieron un puntaje de 5 a 6 se ubicaron en la categoría de bajo riesgo (grado A) y presentaron una mortalidad a los 6 meses del 29%; en la categoría intermedia (grado B: puntaje 7 a 9) presentaron una mortalidad del 38% a los 6 meses, y los de la categoría severa (grado C: puntaje 10 a 15), 88%de mortalidad a los 6 meses (11). La comparación del sistema de Pugh con los sistemas que usan parámetros farmacocinéticos,como la depuración de verde de indocianina, demostró que esta clasificación continúa siendo el mejor sistema para evaluar la supervivencia perioperatoria en estos pacientes.

Tabla 4. Clasificación de Pugh (nemotecnia modificada por F. Raffan: ABCDE) (13).

Variables

Puntuación

3

Ascitis 

No 

Moderada 

Severa

Bilirrubina (mg/dl)

1-2 

2-3 

>3

Coagulación: TP (seg por encima del control)

1-4 

4-6 

>6

Desnutrición: albúmina  (g/dl)

>3,5 

2,8-3,5 

<2,8

Encefalopatía 

No 

1-2 

3-4

TP:tiempo de protrombina

Es muy importante anotar que en los sistemas de evaluación no se incluyen las transaminasas, porque básicamente representan alteraciones hepáticas agudas y no tienen valor como determinante del riesgo quirúrgico.

Los pacientes clasificados como grado A pueden ser considerados para cirugía electiva, pero debería optimizarse la condición de los pacientes grado B o C, antes de realizar una cirugía electiva.

La mortalidad quirúrgica en la enfermedad hepática es bastante alta. La tasa de mortalidad general se aproxima a 20%, pero en aquellos pacientes con disfunción severa, la mortalidad supera el 35%. Si hay una alteración orgánica diferente de la disfunción hepática en una cirrosis establecida, la mortalidad aumenta considerablemente. En pacientes con falla pulmonar y disfunción hepática, la mortalidad se acerca a 100%, en pacientes con falla cardíaca, a 92%, y en pacientes con falla renal a 73% (7).

Las causas más frecuentes de muerte son:sepsis, hemorragia, falla renal y falla hepática con encefalopatía.

Valoración Preoperatoria Factores de riesgo

 

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