|Miércoles, octubre 1, 2014

Diagnóstico Endoscópico vs Diagnóstico Histológico: Pacientes y Métodos  

En la video medicina endoscópica VIME realizamos un trabajo descriptivo de validación de la prueba diagnóstica en casos incidentes en estudio para reflujo gastroesofágico patológico, para lo cual tomamos a todos los pacientes que resultaron con diagnóstico endoscópico de esofagitis que consultaron entre abril y mayo de 1997. En total, se incluyeron en el estudio 65 pacientes, 33 mujeres (50,7%) y 32 hombres (49,3%). Las edades oscilaron entre los 11 y los 67 años. No se tuvieron en cuenta parámetros como raza, procedencia, dieta, patologías concomitantes ni estrato socioeconómico.

Para el estudio endoscópico se utilizó un equipo marca Olympus, modelo UV100. Se usaron pinzas para biopsia tipo Yumbo.

A todos los pacientes se les realizó esofagoscopia diagnóstica y, una vez obtenido el diagnóstico visual de esofagitis, se procedió a la realización de la clasificación de la lesión según los criterios de Savary – Miller. Luego, se tomaron biopsias de las zonas de lesión, en los cuatro cuadrantes a la altura de la línea Z y dos juegos más, de 4 biopsias cada uno, un centímetro por encima de la referencia inicial. Las muestras se enviaron a un laboratorio de anatomía patológica de Manizales, para su procesamiento y estadificación por grados según la clasificación que se muestra en la tabla 2.

TABLA 2. Clasificación anatomopatológica
de la esofagitis (Am J Surg Pathol, 1991).

Grado

 

I

Hiperplasia de células basales mayor de 15% del grosor total (pleomorfismo nuclear,
aumento del índice de mitosis). Prominencia moderada de capilares sanguíneos.

II

Lo anterior, presencia de espongiosis, mayor prominencia de vasos sanguíneos que
comprometen hasta un tercio del grosor total, PMN dispersos hasta cinco PCA.

III

Capilares prominentes hasta el tercio externo del epitelio, PNM más de diez PCA.
Presencia de células paraqueratócicas, desqueratinocitos, mayor espongiosis.

IV

Lo anterior, presencia de úlcera (compromiso hasta la muscular propia), material fibrinoide,
exudado leucocitario, resto de células epiteliales degenerativas, linfocitos, monocitos.

V

Epitelio de Barret histológico (células caliciformes).

De acuerdo con los objetivos de este estudio, las muestras fueron rotuladas con los siguientes datos: nombre del paciente, edad, fecha de toma de la muestra, órgano del cual fueron obtenidas y el diagnóstico genérico de esofagitis, sin ningún tipo de estadificación ni graduación. Se solicitó a los patólogos la estadificación histológica de la lesión. Una vez obtenidos los informes de anatomía patológica, los cotejamos con los informes endoscópicos. Los datos fueron procesados utilizando EPI 6, para plataforma PC.

Resultados

De los 65 pacientes que inicialmente fueron incluidos en el estudio, 12 (18%), no se tuvieron en cuenta en el momento de correlacionar los resultados, dado que las descripciones de anatomía patológica reportaban muestras insuficientes o resultados no concluyentes.

En los 53 pacientes restantes, encontramos que 15 (28,0%) tenían diagnóstico endoscópico de esofagitis grado I; 13 pacientes (24,5%) esofagitis grado II; otros 13 pacientes (24,5%) esofagitis grado III; 2 pacientes (3,7%) esofagitis grado IV; y, 10 pacientes (18,8%) tenían hallazgos compatibles con esófago de Barret (esofagitis grado V, según Savary-Miller).

Cuando decidimos agrupar a los pacientes según el grado de esofagitis, esta vez basados en los informes del estudio histológico, encontramos que 14 pacientes (26,4%) tenían diagnóstico histológico de esofagitis grado I, 20 pacientes (37,7%) esofagitis grado II, 8 pacientes (15,1%) como grado III y 2 casos (3,7%) como grado IV. En cuanto al diagnóstico histológico de esófago de Barret (esofagitis histológica grado V), encontramos que 9 casos (16,9%) lo tenían reportado (figura 8).

Agrupados por histología

FIGURA 8. Agrupados por Histología.

Ahora bien, al hacer la comparación de los estudios endoscópicos e histológicos de cada uno de los casos en busca de correlación entre ambos informes, obtuvimos los siguientes datos. Para los pacientes con esofagitis endoscópica grado I encontramos que 6 casos (42,8%) tenían verdadera correlación con el informe histológico. Para aquéllos con esofagitis endoscópica grado II, encontramos 12 casos (60%) con relación histológica para el grado III de esofagitis, 3 pacientes (37,5%) mostraron correlación. Para el grado IV, encontramos una coincidencia de 100% entre los informes de endoscopia y los de anatomía patológica. Cuando cotejamos los pacientes con diagnóstico de esófago de Barret, encontramos que 4 de los casos (44,4%) estaban avalados por el informe de patología (tabla 4 ).

TABLA 4. Análisis de concordancia entre la endoscopia y la histología para el diagnóstico
de esofagitis por reflujo. Manizales, 1997. Diagnóstico endoscópico/histopatológico

 

I

II

III

IV

V

TOTAL

I

6
K=0.193
IC=-0.089 0.476
S=42.9
E=76.9
VP=40.0
VN=78.9

       

15

II

 

12
K=0.611
IC=-0.392 0.831
S=60
E=97
VP=92.3
VN=80

     

13

III

   

3
K=0.121
IC=-0.163 0.406
S=37.5
E=77.8
VP=23.1
VN=87.5

   

13

IV

     

2
K=1.0
IC=
S=100
E=100
VP=100
VN=100

 

2

V

       

4
K=0.295
IC=-0.032 0.648
S=86.4
E=44.4
VP=40.0
VN=88.4

10

 

14

20

8

2

9

53

Se seleccionaron las combinaciones de resultados por los dos métodos diagnósticos que
presentaron una concordancia mayor de lo esperado por el azar según los resultados
de la prueba de Kappa y sus intervalos de confianza 8nivel de confianza del 95%)

Si evaluamos la tabla anterior, encontramos que cuando dijimos por endoscopia digestiva que existía esofagitis I en 15 pacientes, por anatomía patológica se encontró que sí había esofagitis en 14, pero, que sólo en 6 ésta era grado I. Lo anterior se traduce en una prueba de kappa de 0,193 con un índice de concordancia de _0,089 a 0,476, una sensibilidad de 42,9 y una especificidad de 76,9, con valores predictivos positivos y negativos de 40,0 y 78,9, respectivamente. Con todos estos datos, concluimos que el nivel de concordancia es muy bajo entre la endoscopia digestiva y la anatomía patológica, para la esofagitis rotulada endoscópicamente como grado I, y de igual forma se comporta el análisis en la esofagitis grado III. En esta misma vía de análisis, mirando la tabla 4 encontramos que los índices kappa son buenos y perfectos para el análisis de las esofagitis grado II y IV, aumentando la sensibilidad y la especificidad para ambas, que, en la grado IV, llegan incluso a ser del 100%. Así mismo, los índices de predicción positivos y negativos mejoran para estos dos tipos de esofagitis correlacionada con la anatomía patológica.

Como dato importante, queremos mencionar que, en nuestro grupo de pacientes estudiados, encontramos una prevalencia de metaplasia de Barret de 16,9%. Cuando comparamos este hallazgo con los reportes de endoscopia, encontramos que los cambios metaplásicos no estaban necesariamente relacionados con lesiones endoscópicamente severas, ya que 45% (5 casos) de esos 11 informes estaban inicialmente diagnosticados como posibles esofagitis grado I – II. De los 11 informes, dos estaban relacionados con esofagitis endoscópica grado III y, como ya lo hemos reseñado, hubo perfecta correlación en 4 casos.

Discusión

El análisis de datos y resultados obtenidos en el estudio permiten establecer:

1) 12 pacientes, de los 65 que originalmente se incluyeron en el estudio, fueron reportados por patología como “muestra insuficiente” o “histología no concluyente”. Cuando investigamos las causas de dichos resultados nos dimos cuenta de que, principalmente, obedecieron a dificultades técnicas en el momento de recoger la muestra, o deficiente procesamiento de las mismas en el laboratorio de patología. Con esto no sobra hacer énfasis en que la eficiencia de un juicio histológico depende también, y en gran medida, del cuidado y la laboriosidad en el momento de la toma de la biopsia por parte del endoscopista que, sin lugar a dudas, es el responsable de elegir una muestra representativa del tejido enfermo, para así contribuir de forma activa en la elaboración de un diagnóstico histológico.

Grados de esofagitis

FIGURA 9. Distribución del diagnóstico histológico
de los diferentes grados de esofagitis

2) En el grupo de pacientes estudiados, encontramos que las lesiones más frecuentes, tanto en la presunción endoscópica como en la confirmación histológica, eran las esofagitis grados I y II. Esto permite inferir dos cosas. Primero, que cada día los pacientes que consultan a nuestro centro lo hacen de manera más precoz en la historia natural de la entidad, lo cual ha llevado a que cada vez sea menos frecuente encontrar lesiones en estadios severos. Segundo, que los adelantos técnicos en los equipos de endoscopia, encaminados a mejorar la resolución de las imágenes y la definición del color natural, han tenido un efecto positivo en el momento de visualizar lesiones, ya que permiten revelar lesiones en etapas más tempranas.

Diferentes Grados de esofagitis

Figura 10. Correlación del diagnóstico endoscópico histológico de los diferentes grados de esofagitis.

3) Tal y como otros estudios de diagnóstico endoscópico de lesiones del tracto gastrointestinal alto lo han sugerido, comprobamos que la concordancia del diagnóstico histológico y la identificación por estadios de las lesiones esofágicas dependen de manera importante de un adecuado establecimiento de una clasificación estándar seguida por el grupo de trabajo, al igual que un buen número de biopsias tomadas a diferentes distancias del esófago. En nuestro estudio, 27 de los 53 pacientes tuvieron una correlación endoscópica-histológica apropiada para una concordancia observada de 51%.

4) La prevalencia de esófago de Barret en el grupo estudiado fue de 16,9%, que es semejante a la encontrada por otros grupos.

Lazaro Antonio Arango Molano
Cirujano Gastrointestinal y Endoscopista. Facultad de Ciencias para la Salud Universidad de Caldas.
Hospital de Caldas-Manizales. Coordinador rotación gastroquirúrgica. Jefe servicio de Cirugía General.
Facultad de Ciencias para la Salud Universidad de Caldas. Director VIME (VIDEO MEDICINA
ENDOSCOPICA). Coordinador comité Cirugía Endoscópica Sociedad Colombiana de Cirugía.

Alberto Angel Pinzon
Cirujano Gastrointestinal y Endoscopista. Facultad de Ciencias para la Salud Universidad
de Caldas. Hospital de Caldas-Manizales. Jefe Programa de Medicina, Facultad de
Ciencias Para la Salud. Universidad de Caldas Manizales. Endoscopista VIME.

Mario Santacoloma Osorio
Médico Internista Con Sub especialidad en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Jefe Programa
de Postgrado en Gastroenterología, Clínica y Clínico Quirúrgica. Facultad de Ciencias para la Salud.
Universidad de Caldas Manizales. Jefe Servicio de Gastroenterología. Hospital de Caldas Manizales.

Jose Armoby Chacon
Médico General y Epidemiólogo. Jefe Departamento Clínico Quirúrgico.
Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas Manizales.

Oscar Romero Ruiz
Especialista en Cirugía General CES de Medellín.

Bibliografía

1. Low DE, Kozarek RA. Esophageal endoscopy, dilatation, and intraesophageal prosthetic devices. Esophagus Medical & Surgical Management 1988; 6: 47.
2. Riddell R. The biopsy diagnosis of gastroesophageal reflux disease, carditis and Barret´s esophagus and sequele of therapy. Am J Surg Pathol 1996; 20 (suppl. 1): 531-5.
3. Silverstein E, Fred. Yamada T. Atlas of gastrointestinal endoscopy. Second edition, 1991; 4: 4.2-4.22.
4. Ellis H. Trastornos funcionales del esófago. Cirugía del aparato digestivo. Tomo I. 3ª edición. 1911; 4: 191-210.
5.Fergunson M, Little GA. Estudio endoscópico del esófago. Cirugía del aparato digestivo. Tomo I. 3ª edición. 1991; 2: 100 -122.
6. De Meester TR. Preoperative assesment of esophageal function. Modern approach to benign esophageal disease. 1995; 2: 17.
7. Morson BC, Dawson IM. Morson & Dawson’s Gastrointestinal pathology. 3ª edición. 1991. Sección II. 8: 37-53.
8. Stein HJ, Smyrk TC. DeMeester TR, Rouse J. Clinical value of endoscopy and histology in the diagnosis of duodenogastric reflux disease. Surgery 1991; 112: 726-804.

Endoscópico vs Histológico Saturación de Oxígeno Sanguíneo

 

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