|Sábado, julio 26, 2014

Adenomas Planos Colorrectales: Localización de los pólipos  

De los 186 pólipos, 31% se ubicó proximalmente al ángulo esplénico del colon, mientras que 69% era distal a éste y, de éstos, 83% estaban en sigmoides o recto. Al discriminar los pólipos según su aspecto, los sésiles tiene una distribución más heterogénea y los pediculados son más frecuentes en recto y sigmoides. Los pólipos proximales al ángulo esplénico del colon mostraron una mayor proporción de lesiones neoplásicas (1,8: 1) con respecto a los de ubicación izquierda (1, 6.1)) (tabla 4).

TABLA 4. Ubicación de los pólipos neoplásicos y no neoplásicos.

Ubicación

Plano

Sésil

Pediculado

Subtotal

Total

Ciego
Ascendente
Transverso
Descendente
Sigmoides
Recto
Subtotal
Total

9/4
0/1
9*/4
0/1
3/6
28/17
49/33
82

4/3
0/1
10/5
2/2
26*/9
20/17
62/37
99

0
0
0
0
3/0
1*/1
4/1
5

13/7
0/2
19/9
2/3
32/15
49/35
49/35
115/71

20
2
28
5
47
84

186

 *Incluye un paciente con adenocarcinoma

 

Edad y frecuencia de los adenomas planos

En los 36 pacientes con 49 adenomas planos naoplásicos, la edad de presentación estuvo por encima de los 40 años. Ninguno de los 6 pacientes con 40 años o menos presentó pólipos neoplásicos.

A medida que la edad se incrementa se hace más notorio el número de pólipos y el mayor índice de pólipos neoplásicos.

La edad promedio para los adenomas planos fue de 57 años, mientras que, para los sésiles fue de 54 y para los pediculados de 55 años. Para los pacientes con cáncer, la edad promedio fue de 67 años (tabla 5)

TABLA 5. Disminución por edades de los adenomas planos neoplásicos.

Edad

Pacientes

Pacientes con adenomas

<40
41-50
51-60
>60
Total

6
9
20
25
60

0
4(44%)
12(60%)
20(80%)
36(60%)

Correlación del sexo y los adenomas planos neoplásicos

En la distribución general por sexo del grupo, se encontró un marcado predominio de las mujeres en el estudio (66%); pero, al evaluar esta distribución por sexo en los pacientes con pólipos planos, se encontró 41% en hombres. En éstos fue más frecuente encontrar las variedades neoplásicas (60%), mientras que en las mujeres el porcentaje de lesiones neoplásicas fue de 58%.

Lesiones neoplásicas sincrónicas

De los 60 pacientes con adenomas planos neoplásicos, 40% tenía un solo pólipo, en 30% había 2 pólipos (tabla 6)

TABLA 6: Número de adenomas planos neoplásicos por paciente.

Adenomas planos

Número de pacientes

1
2
3
4
5
7
Total

24(40%)
18(30%)
12(20%)
3(5%)
2(4%)
1(1%)
60(100%)

En 37 (62%) pacientes se encontró concomitantemente, además de las lesiones planas, lesiones sésiles y en un paciente se encontró asociado un pólipo pediculado. En 2 de los 3 pacientes con cáncer, se encontraron otras lesiones adenomatosas planas sincrónicas.

Antecedentes y pólipos planos

En 7 pacientes había un antecedente de pólipos removidos previamente. De éstos, a 4 se les encontraron 5 pólipos, todos ellos adenomatosos.

En 14 pacientes con antecedente de cirugía por CCR, se encontraron 5 pólipos en pacientes, 4 de ellos de variedad adenomatosa.

No se encontraron adenocarcinomas en ninguno de estos grupos de pacientes.

Discusión

Con la mejoría en la resolución de las imágenes obtenidas por los endoscopios, las lesiones neoplásicas planas se han venido describiendo en forma creciente. Estas aparecen en la endoscopia como lesiones bien definidas, con una mínima elevación con respecto a su diámetro, pérdida del patrón vascular, mucosa local blanquecina o ligeramente hiperémica, irregularidad de los pliegues o un aspecto granular de la mucosa. Estas características se hacen más notorias en los estudios endoscópicos realizados con equipos de alta resolución (no es éste el caso) o bien ayudados por las cromatoscopia para aumentar los detalles y contrastes de la mucosa colorrectal. Otra forma de mejorar el detalle de las lesiones consiste en llenar la luz del colon con agua, aumentando así hasta el 30% el tamaño de la imagen y sus características. Esto está reportado como endoscopia de inmersión, la cual no se practicó en este estudio de manera rutinaria.

Los adenomas planos, cuando se comparan con las lesiones elevadas del mismo tamaño, se han relacionado con un mayor índice de neoplasia (adenomas) y, por lo tanto, con un riesgo mucho mayor de desarrollar carcinoma. En la presente serie, la displasia se encontró por igual para los pólipos planos (24%) como para los sésiles (27%), y fue más notable en los pólipos pediculados en los que había un mayor tamaño (75%). Inicialmente, en diferentes series (1-4), se describía una mayor incidencia de displasis para los adenomas planos (40%), pero, series más recientes la sitúan alrededor de 13% (5-6).

El grado de displasia en las lesiones planas se incrementa al aumentar el tamaño (5). En la tabla 3 se hace evidente cómo al aumentar el tamaño de los pólipos se incrementa la proporción de lesiones neoplásicas, de la misma forma como está reportado para las lesiones exofíticas (7).

En la presente serie, sólo se detectaron 2 lesiones deprimidas, ambas con altos grados de displasia, pero, su limitado número no permite las lesiones planas con depresión pueden presentar un índice de displasia de alto grado, de hasta 43%, y se considera la depresión un importante marcador que predice la displasia severa (6, 8 – 9).

La falta de estandarización en el diagnóstico histológico de las lesiones neoplásicas planas ha sido diseñada previamente (10 – 12) y es motivo de controversia (13 – 14)

Frecuentemente, se usan diferentes términos para describir la misma lesión macroscópica. Algunas lesiones, consideradas por algunos como carcinomas de novo, son interpretadas por otros como adenomsa (14).

Se ha sugerido que las lesiones adenomatosas planas evolucionan a los adenomas elevados. Esto explicaría la alta frecuencia de pólipos exofíticos sincrónicos y metacrónicos en pacientes con adenomas planos (6, 12). De los 7 pacientes con antecedentes de adenomas se encontraron 4 con 5 lesiones polipoides, todos ellos de características adenomatosas, y en un paciente había adenomas planos y elevados en forma sincrónica. El grado de displasia de estos pólipos fue similar al encontrado en los otros pólipos planos (23% y 24%).

Se encontraron tres cánceres, 1 en una lesión plana del tranverso, de 12 mm de diámetro, otra elevada y sésil en el sigmoides, de 18 mm de diámetro, y un pólipo pediculado rectal con 20 mm de diámetro.

La existencia de neoplasias pequeñas y planas muestra una forma de presentación diferente a la de los pólipos adenomatosos típicos, lo que despierta el interés en un posible mecanismo o una vía alterna en la aparición y desarrollo del CCR. Aunque diferentes reportes sustentan la existencia de estas lesiones, (11- 12, 15) su significado clínico, e incluso su existencia, son cuestionados por diferentes investigadores y clínicos.
Desde la descripción inicial de estas lesiones por Muto (2), se sugiere la posibilidad de malignidad en estos adenomas planos, la cual es mayor con relación a su tamaño. Otros estudios han confirmado esta proclividad a la degeneración maligna de los pequeños adenomas planos 4, 6, 16). Se sugiere que el adenoma plano pueda se el precursor del adenoma polipoide típico y esto se confirma por la presencia en diferentes reportes (10, 17 – 18) de pequeños carcinomas planos con cambios adenomatosos, como los aquí encontrados. Sin embargo, también existen datos (4, 8, 11, 16 – 17) que sustentan la aparición del carcinoma de novo, con características endoscópicas indistinguibles de los adenomas planos y sin los cambios adenomatosos típicos en la vecindad de la lesión neoplásica.

Las implicaciones en el pronóstico de estas lesiones cancerosas planas son también destacables; se ha descrito un mayor compromiso submucoso (69%) de estas lesiones con respecto a los tumores polipoides (35%) (19). El compromiso linfático de los carcinomas planos es de 77%, mientras los polipoides los comprometen en sólo el 32% (19).

Otros datos sugieren un origen genético en estos adenomas planos. Lynch (16, 20) ha descrito un síndrome con pequeños adenomas planos hereditarios, el cual es diferente del CCR hereditario no polipósico y de poliposis adenomatosa familiar, caracterizado por una transmisión autosómica dominante que predispone al desarrollo de múltiples lesiones colónicas planas adenomatosas (generalmente, menos de 100), especialmente en el colon derecho. El síndrome de los adenomas planos hereditarios comparten el mismo locus en el cromosoma 5q21 -q22 con la poliposis familiar adenomatosa y presenta varias manifestaciones extracolónicas (pólipos fúndicos gástricos). Hasta el 57% de estos pacientes, hay un familiar con cáncer.

Aunque se desconoce la incidencia de estas lesiones en la población general, el estudio de Jaramillo (10) sugiere que es más importante de lo esperado (24%). En la presente serie es de 17%, pero, no se evalúa la población general sino una cohorte sintomática.

En el estudio nacional de pólipos, realizado en siete centros de Estados Unidos por expertos colonoscopistas, se encontró que, de 572 adenomas diminutos (menores de 5 mm), sólo 0,9% tenía displasia de alto grado (21). En otro estudio nacional de pólipos en Estados Unidos, se siguieron 1.418 pacientes con 1 o más adenomas en promedio 5,9 años, encontrándose sólo 5 cánceres, todos invasores y sobre un adenoma polipoide.

En el presente estudio, se detectaron (2%) 7 carcinomas, lo que se ajusta al índice conocido para el servicio y el 17% de los pacientes sometidos a estudio se detectaron los adenomas planos, lo que se asemeja a reportes a otras series foráneas (10) (16 a 24%). Estos hallazgos realzan la importancia de la detección de estas lesiones precoces en la secuencia adenoma – carcinoma, lo que determina una menor incidencia de CCR y un mejor pronóstico al ser detectado en estadios precoces.

Conclusiones

Consecuentes con que el número de pacientes evaluados no permite un análisis estadístico con el suficiente poder para hacer inferencia sobre la población general, se pueden mostrar con este estudio algunas tendencias en la presentación de los adenomas planos, las cuales en buena medida se ajustan a lo descrito en la literatura mundial.

Con base en estos hallazgos, se puede afirmar que:

Ni los antecedentes personales o familiares ni la sintomatología fueron un marcador importante de la presencia de pólipos.

En 28% (98%) de los pacientes se encontraron 186 pólipos, de los cuales 62% son neoplásicos; y, de estos 98 pacientes, 37% tenía adenomas planos.

En los 98 pacientes, se detectaron 186 pólipos, 44% planos, 53% sésiles y 3% pediculados.

De los 60 pacientes con 82 pólipos neoplásicos, 60% son neoplásicos y se discriminan en 1 (1% paciente con cáncer, 47% vellosos. La variantes no neoplásicas corresponden a 28% con pólipos hiperplásicos y 12% a 2 pólipos inflamatorios.

Se encontraron 3 carcinomas ubicados en recto (pediculado), sigmoides (sésil) y transverso (plano), todos mayores de 1 cm de diámetro.

En la distribución por edades y tamaño, es mayor el número de lesiones neoplásicas a mayor edad y a mayor tamaño.

La depresión sólo se encontró en 2 lesiones y, como se ha reportado, presentaron un alto grado de displasia.

Prácticamente, una tercera parte de los pólipos (31%) se ubicó proximalmente al ángulo esplénico, lo que cuestiona el papel de la rectosigmoidoscopia o la sigmoidoscopia en la detección de estas lesiones, o bien, en le tamizaje o seguimiento de los mismos.

Igualmente, el pequeño tamaño de estas lesiones, pone en entredicho el papel de los métodos, que aunque menos invasores, no tienen la suficiente capacidad para detectar lesiones menores de 8 mm, como son el colon por enema o la colonoscopia virtual.

En 62% de las lesiones adenomatosas planas se encontró concomitantemente otras lesiones sésiles o pediculadas, incluso con formas no neoplásicas, como lesiones inflamatorias o hiperplásicas.

RODRIGO CASTAÑO LLANO
Cirugía Gastrointestinal y Endoscopista Digestiva, Profesor Cirugía Universidad de Antioquia.

JUAN D. PUERTA DIAZ
Cirujano Coloproctólogo, Profesor Universidad Pontificia Bolivariana.

LUIS F. ROLDAN MOLINA
Gastroenterólogo Clínico; Instituto Gastroclínico.

OSCAR A. ALVAREZ BARRERA
Gastroenterólogo Clínico; Profesor Universidad de Antioquia

Bibliografía

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Adenomas Planos Ulcera Rectal Solitaria

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