|Jueves, abril 24, 2014

Evaluación de la Función Motora Colonica y Rectoanal  

Existen algunos cuadros clínicos que requieren de la evaluación de la motilidad del colon y/o anorrecto; entre ellos, el estreñimiento. Es una entidad relativamente muy común en la sociedad occidental, con una frecuencia de presentación entre 12 y 30% de la población general (10-12). El diagnóstico de constipación se basa en la presencia de síntomas más que en resultados de laboratorio. Los criterios que son más frecuentemente utilizados, en la actualidad en el diagnóstico de esta entidad, comprenden la presencia de menos de tres movimientos intestinales por semana, heces duras durante estos movimientos, dificultad para el paso de las heces y sensación de evacuación incompleta. La presencia de dos o más de estos síntomas durante más del 25% del tiempo hace el diagnóstico de estreñimiento funcional (11). Esta entidad ha sido subdividida en tres grupos para su estudio: estreñimiento con tránsito colónico lento, disfunción del piso pélvico y síndrome de intestino irritable variedad estreñimiento; sin embargo, esta subdivisión parece ser algo arbitraria y requiere de mayor investigación (11-12).

Es de gran importancia determinar cuál es el significado de lo que el paciente refiere como estreñimiento y cuáles son sus expectativas acerca de los movimientos intestinales y síntomas relacionados con ellos, ya que esta información nos puede ahorrar una serie de investigaciones innecesarias en pacientes con creencias erróneas o dietas inadecuadas que pueden estar condicionando la consulta.

La incontinencia fecal afecta alrededor del 1% de la población mayor de 65 años y es más frecuente en mujeres (9). Según su mecanismo, la incontinencia se puede dividir en sensorial, cuando el paso de heces es inadvertido por el paciente, y motora cuando el paciente es consciente del paso de materia fecal pero no es capaz de evitarlo.

Estas dos patologías junto con otras menos frecuentes requieren de la evaluación de la función motora del colon y región anorrectal. La aproximación a un diagnóstico preciso requiere de una buena historia clínica y examen físico, evaluación que permita descartar lesiones causantes de los síntomas. Así, se inicia el estudio de la patología funcional motora.

La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda los siguientes exámenes en la investigación de pacientes con estreñimiento (13):

Recolección de información acerca de síntomas (diarios)

Estudio de tránsito colónico

Manometría anorrectal y

Electromiografía de superficie.

 

Otros estudios que podrían ser útiles en estos pacientes son: la defecografía, la prueba de expulsión del balón y la evaluación de la sensibilidad rectal.

La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda los siguientes exámenes en la investigación de pacientes con incontinencia fecal (13):

Recolección de información acerca de síntomas (diarios)

Tacto rectal

Examen ultrasónico del esfínter anal

Manometría anorrectal

Evaluación de la sensibilidad rectal y anal, y

Evaluación de la distensibilidad rectal

Se considera que también podrían ser útiles la electromiografía de superficie y la defecografía,en esta última se sospecha prolapso rectal.

Historia clínica y examen físico. La evaluación de un paciente con probable trastorno motor del colon requiere de una detallada historia clínica, tratando de encontrar desórdenes endocrinológicos, neuromusculares o psiquiátricos que puedan acompañar los síntomas gastrointestinales. Es importante, además, investigar la posibilidad de medicaciones que puedan estar contribuyendo a la aparición de los mismos.

El examen físico debe ser completo y con especial énfasis en el abdomen y la región rectoanal. Se deben observar cuidadosamente los ruidos intestinales, la presencia de distensión o timpanismo, palpar posibles masas o materia fecal y la presencia de dolor. La inspección de la región anal puede demostrar fisuras, hemorroides y fístulas perianales o abscesos. La inspección durante el pujo puede demostrar la presencia de un descenso excesivo del piso pélvico, prolapso rectal, hemorroides prolapsadas, etc. La palpación del canal anal puede demostrar defectos en el mismo; masas, debilidad subjetiva del esfínter, dolor en el músculo puborrectal o debilidad de la pared posterior de la vagina. Se puede valorar, además, la inervación observando el reflejo de contracción con la tos o estimulación sensorial de la piel.

En pacientes con estreñimiento, se deben incluir algunos laboratorios básicos como el cuadro hemático, los electrolitos, la glicemia, el calcio sérico, la creatinina y el TSH (12).

Evaluación anatómica. Todo paciente con incontinencia fecal, estreñimiento o proctalgia se debe estudiar con rectosigmoidoscopia o colonoscopia para descartar enfermedades orgánicas causantes de los síntomas (12-15). El colon por enema puede ser útil en pacientes en quienes se sospecha dilatación del colon (megacolon, megarrecto) (13, 16).

Medición del tránsito colónico. Una de las formas de valorar indirectamente la motilidad del colon es estudiar los tiempos que éste requiere para evacuar ciertos elementos. Esta evaluación, aunque grosera, puede proporcionar información funcional importante y confirmar el retardo en la evacuación de heces en pacientes que se quejan de defecación infrecuente. Esta evolución es ampliamente utilizada en el mundo por su sencillez y por información obtenida con ella en el estudio de pacientes con estreñimiento (2, 12-13, 15).

La técnica fue descrita inicialmente por Hinton et al. y Arhan et al., quienes administraban a los pacientes cierto número de marcadores radiopacos y seguían su tránsito tomando varias radiografías simples del abdomen. Esta técnica radiológica inicial ha sido modificada en varias oportunidades para disminuir la cantidad de radiación a la cual es sometido el paciente. En la actualidad, hay dos tendencias grandes: 1) administración de marcadores radiopacos un sólo día y analizar las radiografías al cuarto y séptimo día, y 2) administrar tres tipos diferentes de marcadores en tres días consecutivos y analizar las radiografías al cuarto y séptimo día. La última técnica permite calcular, indirectamente los tiempos de tránsito por los diferentes segmentos del colon. Aunque esta información es interesante, su aplicabilidad clínica, en especial en la decisión de tratamiento y tipo de cirugía, es incierta (2, 13, 16-17).

Este estudio requiere que el paciente ingiera alrededor de 30 g de fibra al día durante el proceso, que evite el uso de laxantes, supositorios o enemas durante el mismo y, además, ser desimpactado al inicio del mismo para que las mediciones no se vean afectadas por otros factores diferentes al tiempo de tránsito. En general, con ambas técnicas se pueden encontrar tres tipos de pacientes con estreñimiento: 1) los que tienen tiempos normales de tránsito colónico (menor de 70 horas); este tipo de pacientes parece tener trastornos en la percepción de la evacuación de las heces y están asociados frecuentemente a trastornos psiquiátricos; 2) pacientes que muestran retardo del vaciamiento de heces con un patrón de distribución de los marcadores en todo el colon (inercia colónica), y 3) pacientes con tránsito lento y acumulación de los marcadores en el colon distal y recto (sugestivos de un trastorno del tracto de salida) (13 -17).

En la actualidad, se dispone de otras técnicas para la evaluación del tránsito colónico y, entre ellas, la utilización de materiales radiomarcados que se hacen llegar con sondas al intestino delgado o son ingeridos en cápsulas especiales que los liberan en el mismo y, posteriormente, se estudia su tránsito a partir del momento que entran en el ciego. Esta técnica es prometedora pero tiene algunos inconvenientes como la sobreposición de asas delgadas y del colon lo cual hace difícil la discriminación de la localización del material radioactivo y, además, el seguimiento del movimiento del radiotrazador debe realizarse por varios días lo que demanda tiempo y disponibilidad del paciente (2, 17).

Manometría colónica. Esta técnica, aunque interesante, sólo se encuentra disponible para la investigación. La información que se obtiene de ella en las condiciones actuales es fragmentaria y de difícil interpretación por muchos factores; entre ellos, el desconocimiento que tenemos de la motilidad normal del colon; segundo, por realizarse en condiciones no fisiológicas (colon desocupado), por ser intermitente la actividad contráctil del colon y por limitaciones propias de los catéteres y transductores utilizados para obtener la información. En los últimos años se han desarrollado transductores de estado sólido que son portátiles y que dan información sobre la motilidad del colon durante períodos prolongados de tiempo (24 horas o más) (2, 16).

La manometría colónica requiere la realización de un mayor número de estudios para tratar de estandarizar el procedimiento y la interpretación de sus hallazgos y obtener patrones de motilidad en la población normal y enferma antes de que la información suministrada por esta técnica sea de utilidad clínica.

Manometría anorrectal. La manometría anorrectal es un examen bien tolerado por el paciente y que proporciona importante información acerca del tono del esfínter anal, la sensibilidad rectal, la distensibilidad del recto, el reflejo rectoanal inhibitorio y las presiones durante la defecación. Existen diferentes mecanismos disponibles para la medición de presiones durante la manometría: catéteres de perfusión continua de agua, de estado sólido y balones llenos de agua o aire colocados en el recto y canal anal.

Durante la manometría anorrectal, se valora la presión de reposo del canal anal que refleja la actividad tónica de los esfínteres anales interno y externo, aunque la mayor parte de esta presión está dada por el esfínter anal interno. Para valorar el esfínter anal externo, se le pide al paciente que haga una contracción máxima del ano y se mide la presión alcanzada y el tiempo durante el cual es sostenida. Esta medición es de gran utilidad en la evaluación de pacientes con incontinencia fecal, siendo más sensible que la sola valoración del tono del esfínter en reposo (13).

La manometría anorrectal también permite evaluar la respuesta refleja a la distensión rectal en reposo (reflejo rectoanal inhibitorio) o durante la maniobra de defecación. Este reflejo está bajo el influjo de la velocidad a la que se distienda el balón y por el volumen y distensibilidad rectal. Este reflejo desaparece en presencia de neuropatía, en las entidades que causan pérdida del plejo mientérico o puede ser más difícil de evocar si los volúmenes rectales están aumentados.

La manometría vectorial, en la cual se investigan radialmente las presiones en el canal anal, nos da una información mayor acerca de la simetría funcional del esfínter. Puede encontrar defectos pequeños dentro del esfínter; sin embargo, para ser más útil en estos pacientes se debe realizar ultrasonografía del esfínter anal (13).

Valoración de la sensación rectal. Durante la manometría anorrectal, se puede llevar a cabo también la valoración de la sensación rectal encontrando los umbrales (volúmenes mínimos) para detectar la distensión rectal, la sensación de urgencia de defecar y el dolor por distensión. El único de estos umbrales que ha demostrado ser útil en la evaluación clínica, es el umbral para la distensión rectal, aunque en algunos pacientes con umbrales bajos para la urgencia y el dolor se puede sospechar disminución de la distensibilidad rectal o hiperestesia visceral.

En pacientes con incontinencia fecal, una pérdida en la sensación rectal puede contribuir a la presentación de esta entidad. Esto se basa en que la habilidad de percibir la entrada de materia fecal en el recto permite la contracción voluntaria del esfínter anal que lleva a la continencia. La valoración de este umbral permite saber si un paciente es candidato o no a reentrenamiento ya que se ha observado que la ausencia de sensibilidad es un factor de mal pronóstico para la respuesta a esta modalidad terapéutica (18).

Electromiografía. La electromiografía del piso pélvico puede ser útil para valorar las áreas de daño del esfínter anal, observar la contracción y relajación del mismo y determinar si hay hallazgos sugestivos de daño neural.

Es de gran importancia en el paciente con incontinencia fecal, la valoración del número de unidades motoras reclutadas durante la contracción voluntaria del esfínter anal ya que se correlacionan altamente con las presiones generadas y puede ser útil durante el reentrenamiento (13).

La electromiografía realizada concomitantemente con la manometría anorrectal puede ser útil en el diagnóstico de pacientes con alteraciones funcionales del piso pélvico (19).

Ultrasonografía anal. El advenimiento de la ultrasonografía anal ha permitido la valoración confiable de la integridad de las estructuras involucradas en el canal anal con una alta sensibilidad y especificidad en la identificación de defectos tanto en el esfínter anal interno como en el externo. Este examen es de especial utilidad en pacientes con incontinencia fecal y antecedentes de dilatación anal, abuso sexual y trauma quirúrgico o durante el parto en la zona.

Esta evaluación es más confiable que la suministrada por la electromiografía y puede ayudar a determinar conductas quirúrgicas de corrección de los defectos (3, 13).

Defecografía. La defecografía permite la visualización del recto y del proceso de evacuación rectal. Se pueden utilizar diferentes medios de contraste y aún material radiomarcado y vigilada con gammacámara para obtener las imágenes y poder evaluar el cambio en el ángulo anorrectal, la presencia de rectoceles, el descenso anormal del piso pélvico, la presencia de intususcepción y otras anormalidades durante la defecación. Sin embargo, algunas de estas alteraciones se han encontrado también en sujetos asintomáticos lo cual ha puesto en tela de juicio el verdadero valor de los hallazgos observados con esta técnica (13, 19).

Conclusiones

La valoración funcional del colon y anorrecto es necesaria en pacientes con constipación y/o incontinencia fecal para poder establecer un manejo adecuado de la patología de base. Sin embargo, a pesar de utilizar varias pruebas funcionales, todavía existe un subgrupo de pacientes en los cuales no es clara la alteración motora que llevó a la presentación de los síntomas. Las múltiples técnicas disponibles actualmente para la evaluación de la función motora tienen limitaciones en la información que proporcionan y deben ser utilizadas racionalmente.

CLAUDIA PATRICIA SANMIGUEL
Profesor Asistente de Medicina Interna y Gastroenterología, Pontificia Universidad Javeriana – Hospital Universitario de San Ignacio.

Bibliografía

1. Kamath PS, Phillips SF, O’Connormk et al. Colonic capacitance and transit in man: modulation by luminal contents and drugs. Gut 1990; 31: 443-49.
2. O’Brien MD, Phillips SF. Colonic motility in health and disease. Gastroenterology Clin North Am 1996; 1: 147-62.
3. Debongnie JC, Phillips SF. Capacity of human colon to absorb fluid. Gastroenterology 1978; 74: 698-703.
4. Arhan P, Devroede G, Jehannin B et al. Segmental colonic transit time. Dis Colon Rectum 1981; 24: 625-29.
5. Kerlin P, Zinsmeister A, Phillips SF. Motor responses to food of ileum, proximal colon and distal colon of healthy humans. Gastroenterology 1983; 84: 762-70.
6. Proano M, Camillieri M, Phillips SF et al. Transit of solids through the human colon: regional quantification in the unprepared bowel. Am J Physiol 1990; 258: G856-G862.
7. Fich A, Steadman CJ, Phillips SF et al. Ileocolonic transit does not change after right hemicolectomy. Gastroenterology 1992; 103: 794-99.
8. Sagar, P. Anorrectal and pelvic floor function. Gastroenterology Clin North Am 1996; 1: 163-82.
9. Whitehead WE, Schuster MM. Anorectal physiology and pathophysiology. Am J Gastroenterol 1987; 82: 487-97.
10. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR et al. Functional constipation and outlet delay: a population based study. Gastroenterology 1993; 105: 781-90.
11. Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Symptoms and physiology in severe chronic constipation. Am J Gastroenterol 1999; 944: 131-38.
12. Stark ME. Challenging problems presenting as constipation. Am J Gastroenterol 1999; 94: 567-74.
13. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position. Statement on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999; 116: 732-60.
14. Harewood GC, Coulie B, Camillieri M et al. Descending perineum syndrome: audit of clinical and laboratory features and outcome of pelvic floor retraining. Am J Gastroenterol 1999; 94: 126-30.
15. Mertz H, Naliboff B, Mayer E. Physiology of refractory chronic constipation. Am J Gastroenterol 1999; 94: 609-15.
16. Wald A. Colonic and anorectal motility testing in clinical practice. Am J Gastroenterol 1994; 89: 2109-15.
17. Phillips S. Large intestine. ln: Marvin Schuster, editor. Atlas of gastrointestinal motility in health and disease. Williams/Wilkins; 1993; 215-28.
18. Miner PB, Donnelly TC, Read NW. lnvestigation of mode of action of biofeedback in treatment of fecal incontinence. Dig Dis Sci 1990; 35: 1291-98.
19. Jost W, Schrank B, Herold A et al. Functional outlet obstruction: anismus, spastic pelvic floor syndrome and dyscoordination of voluntary sphincnter muscles. Scan J Gastroenterol 1999; 5: 449-53.

Editorial concordancia

PUBLICACIONES RELACIONADAS

Deja un comentario

Tu dirección de correo y teléfono no serán publicados.


*