|Viernes, octubre 24, 2014

Editorial: Metaplasia Intestinal  

Conceptos Actuales

Nomenclatura

La metaplasia intestinal es un complejo proceso adaptativo de la mucosa gástrica, frecuentemente asociado a gastritis crónica atrófica; esta relacionada con el desarrollo de adenocarcinoma de tipo intestinal dentro del proceso de carcinogénesis gástrica y por ello una variedad del proceso se considera una condición premaligna (1-4). Posee características morfológicas y bioquímicas que han permitido clasificarla en diferentes tipos utilizando diferentes nomenclaturas (Tabla No. 1) (5-8).

TABLA 1. Equivalencias entre las nomenclaturas de las metaplasia intestinal.

COMPLETA
“MIXTA”
INCOMPLETA COLONICA

INTESTINO DELGADO
TIPO IIA
TIPO IIB

TIPO I
TIPO II
TIPOIII

La metaplasia completa, tipo intestino delgado o tipo I es la más frecuente, tiene como rasgos morfológicos distintivos enterocitos con borde absortivo y células de Paneth; desde el punto de vista bioquímico produce sialomucinas y posee enzimas similares a las del intestino delgado como fosfatasa alcalina, disacaridasas, aminopeptidasa etc. La metaplasia incompleta, colónica, tipo IIb o III por su parte, morfológicamente se caracteriza por la presencia de abundantes células caliciformes, células columnares sin borde absortivo y, ausencia de células de Paneth; desde el punto de vista bioquímico produce sulfomucinas además de sialomucinas y no posee enzimas propias del intestino delgado (9,10). Posteriormente, se definió un tipo intermedio denominado II o IIa, que comparte características morfológicas con una menor proporción de enterocitos, pero que desde el punto de vista bioquímico es similar a la completa o tipo intestino delgado, aunque ocasionalmente expresa sulfomucinas (7,8).

La identificación de los diferentes tipos de metaplasia intestinal en diagnóstico histopatológico de rutina se realiza inicialmente en preparaciones de hematoxilina-eosina, siendo el criterio de mayor valor para definir la metaplasia de tipo I la presencia de enterocitos con borde absortivo, característica que no está presente en la metaplasia de tipo III. Las células de Paneth tienen valor cuando se identifican para definir la metaplasia de tipo I, sin embargo su ausencia como criterio aislado no la excluye por su distribución no uniforme. Con alguna frecuencia, sin embargo las preparaciones de hematoxilina eosina no brindan suficiente información para discernir entre las diferentes variedades del proceso, por su coexistencia o por compartir características morfológicas como ocurre con el tipo IIa o II. En estas circunstancias la identificación de los tipos de mucinas mediante técnicas histoquímicas permite definir objetivamente el tipo de metaplasia. Para ello la técnica más reconocida es la HID (High iron diamine) contrastado con azul de Alcian ph 2.5, que permite la identificación de las sulfomucinas de color marrón, mientras las sialomucinas se colorean de azul (6). Esta técnica, sin embargo ofrece algunas dificultades para su ejecución por requerir incubación de las preparaciones por 24 horas y por la toxicidad potencial de algunos de sus componentes. Como método alternativo para identificar las sulfomucinas pueden utilizarse técnicas más sencillas como la coloración de azul de Alcian pH 1.0 o 0.5 (11); más recientemente se ha propuesto la coloración de aldehido fuccina de Gomori con resultados satisfactorios (12 ).

Asociación con la Carcinogénesis Gástrica

A partir del reconocimiento de estas variedades de metaplasia intestinal empezó a demostrarse una estrecha asociación entre la metaplasia intestinal incompleta, colónica, tipo IIb o III y el adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal y su hallazgo en biopsias endoscópicas empezó a ser propuesto como un importante factor para definir el seguimiento de pacientes con mayor riesgo para el desarrollo de este tipo de carcinoma (6,7,9,10,13-15). Sin embargo, varios estudios han puesto en duda una asociación tan estrecha entre estos dos procesos y el valor de la identificación de sulfomucinas para definir el seguimiento de pacientes con riesgo aumentado para el desarrollo de cáncer gástrico (16-18). Los mayores valores encontrados en estudios de biopsias endoscópicas de la sensibilidad y la especificidad de la metaplasia intestinal incompleta o tipo III como marcador para cancer gástrico han sido del 36% y el 98% respectivamente (19), hecho que a juicio de los autores permitiría considerar la metaplasia d tipo III como una forma de displasia cuyo potencial no se ha definido.

Actualmente, se acepta que los diferentes tipos de metaplasia coexisten y pueden evolucionar secuencialmente en un largo lapso de tiempo a los tipo II y III a partir del tipo I el cual también puede revertir (20). Por ello, tiende a considerarse que el mayor valor de la metaplasia intestinal como marcador para tamizaje de cáncer gástrico, está relacionado con la extensión del proceso metaplásico en el tejido examinado y se le da menor importancia para este propósito al tipo de metaplasia, dado que su identificación está limitada por el muestreo realizado a partir de los estudios endoscópicos y a la muy prolongada duración del proceso patológico (21-22). Sin embargo, para algunos autores la única condición premaligna que en estudios retrospectivos ha demostrado tener un valor predictivo positivo es la displasia epitelial (21), pese a ello, la identificación de metaplasia intestinal de tipo III en casos individuales amerita su seguimiento endoscópico con intervalos de 3 a 5 años, (20) y lo mismo puede afirmarse de la identificación de los otros tipos de metaplasia intestinal aún de carácter focal en pacientes jóvenes.

Controversias y  Perspectivas

Contrastando con los conceptos corrientemente aceptados sobre la metaplasia tipo III, un informe reciente y un editorial referido a el (23,24), llaman la atención sobre la existencia de adenocarcinomas de tipo intestinal muy bien diferenciados que simulan metaplasia intestinal completa y derivan de ella, variedad no considerada tradicionalmente de riesgo aumentado para el desarrollo de carcinoma gástrico.

La identificación de los diferentes tipos de péptidos (MUC 1 a 6) asociados a los diferentes tipos de mucinas y la expresión de los genes que los codifican es actualmente motivo de investigación activa. La mucosa gástrica normal se caracteriza por la expresión de los péptidos y genes MUC1, MUC5 y MUC6 y es negativa para MUC2, MUC3 y MUC4; la metaplasia intestinal tipo I expresa MUC2, mientras que las de tipo II y III coexpresan MUC1, MUC5 y MUC6 junto con MUC2 .Los carcinomas gástricos expresan por su parte altos niveles de MUC3 y MUC4 y coexpresión de bajos niveles de MUC1, MUC2, MUC5 y MUC6, mostrando mayor heterogeneidad en su expresión los tumores más avanzados. Estos hallazgos demuestran que la mucosa gástrica normal tiene un patrón característico de la expresión de estos genes, el cual se altera progresivamente en las metaplasias y los tumores; además estos hallazgos cuestionan la secuencia clásica de pasos de la metaplasia tipo I a la tipo III con la tipo II como paso intermedio (25,26).

Estas observaciones permiten suponer la existencia de un mayor polimorfismo de la metaplasia intestinal que el demostrado únicamente con estudios morfológicos e histoquímicos. Estos hallazgos deberán correlacionarse con alteraciones en la expresión de protooncogenes, factores de crecimiento, oncogenes y genes supresores de tumor. Dilucidar la relación entre éstos aspectos de la biología de la metaplasia intestinal, puede contribuir a definir en qué casos hay un riesgo más evidente de progresión a carcinoma para programas de tamizaje en regiones de alto riesgo.

ORLANDO RICAURTE GUERRERO
Profesor Asistente, Director Departamento de Patología,
Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia.
Hospital San Juan de Dios

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Índice Vol 14-4 Colon y Anorrecto

 

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