|Viernes, octubre 24, 2014

Diagnóstico de Pancreatitis Aguda  

Para establecer con certeza el diagnóstico de la pancreatitis aguda, el clínico utiliza una amplia estrategia de argumentos; liderados por la historia clínica y el examen físico que se solidifican por las ayudas paraclínicas como las bioquímicas, radiológicas e incluso en algunos desafortunados casos las quir&cutergicas. Revisemos con mas detalle cada una de estas estrategias para encontrar que evidencias nos prestan como prenda de garantía en nuestro ejercicio clínico.

Clínico

Casi el 100% de los pacientes con pancreatitis aguda experimentan dolor abdominal, el cual se localiza usualmente en el epigastrio o generalizado en el hemiabdomen superior; irradiándose a la espalda en aproximadamente el 50% de los casos (18). El principio del dolor usualmente es agudo alcanzando su máxima intensidad dentro de 10 a 30 minutos, a menudo es supremamente alto en severidad y los pacientes lo califican de 10 en 10; persistiendo por varias horas con la misma intensidad sin mejoría. Con frecuencia el dolor se asocia a náuseas y vómito los cuales también persisten por horas.

En casos severos, se hace casi imposible la realización del examen físico, ya que el paciente no tolera por ningún motivo la palpación abdominal (18)

Ocasionalmente, pueden ser evidentes clínicamente áreas equimóticas en la pared abdominal; ya sea alrededor del ombligo (Signo de Cullen) o en los flancos (Signo de Grey-Turner), que aunque no son patognomónicos de la pancreatitis aguda indican necrosis y hemorragia intra-abdominal. Es importante anotar que en estados post-quirúrgicos abdominales el diagnóstico clínico de pancreatitis aguda se hace bastante difícil; pero también en ocasiones cuando la presentación al médico es tardía el diagnóstico clínico solo puede ser presumido por el análisis retrospectivo de la historia clínica ante la ausencia de una evidencia mejor.

El diagnóstico diferencial de la pancreatitis aguda incluye todas las patologías originadas en el abdomen o en su vecindad pero que se asocian a dolor de gran intensidad; como la isquemia o infarto mesentérico, la úlcera gástrica o duodenal perforada, la obstrucción intestinal, el cólico biliar, el infarto agudo de miocardio y el embarazo ectópico.

Recomendación: Dx Clínico

En todo paciente con cuadro clínico de dolor en abdomen de alta intensidad irradiado o no a la espalda y asociado o no a náusea y vómito el clínico debe practicar inmediatamente los exámenes de laboratorio adecuados que sin tardar y sin dudas permitan establecer con precisión el diagnóstico exacto. Recomendacion Grado A.

Bioquímico

El diagnóstico clínico de la pancreatitis aguda puede ser sustentado por el incremento en los valores séricos de amilasa y de lipasa. Valores séricos de amilasa o lipasa por encima de tres veces el límite superior de lo normal son característicos de pancreatitis aguda y muy raramente se presentan en otras entidades clínicas (19). Incrementos leves de los niveles de estas enzimas se pueden presentar en casos de úlcera perforada, isquemia mesentérica e insuficiencia renal. Usualmente no es de utilidad ni necesario medir concomitantemente la amilasa y la lipasa. Si disponemos con facilidad y rapidez de la medición de la lipasa sérica, ésta podría ser más útil ya que es mas específica que la amilasa en algunas enfermedades donde el nivel de ésta última se puede incrementar y ocasionar algunas dificultades o incertidumbres diagnósticas como en macro-amilasemia, parotiditis y en algunos carcinomas. La otra eventualidad donde la lipasa puede ser superior a la amilasa para apoyar el diagnóstico clínico de pancreatitis aguda es en casos de presentación tardía a la consulta; ya que la vida media de la amilasa es tan sólo de 48 horas y de la lipasa es de 5 a 8 días (20), el nivel sérico de amilasa o lipasa no se correlaciona con la severidad de la pancreatitis; por esta razón y por la vida media de la amilasa es que no tiene ninguna utilidad estar midiendo a diario o interdiario el nivel de las enzimas séricas.

La medición de la amilasa en orina recogida durante dos horas, y la determinación de la depuración de amilasa comparada con la de creatinina, no son lo suficientemente sólidas para distinguir un cuadro de pancreatitis aguda de otra condición intra-abdominal potencialmente asociada a elevación en los niveles de amilasa sérica como por ejemplo la úlcera péptica perforada; por tal razón también carece de utilidad clínica. La determinación de isoenzimas de la amilasa también ha sido abandonada ya que la fracción de isoamilasa pancreática en el suero puede incrementarse en otras enfermedades diferentes a la pancreatitis aguda (18).

Recomendación: Dx Bioquímico

En todos los casos en que se sospecha clínicamente la pancreatitis aguda, la determinación sérica de amilasa o lipasa dependiendo de la disponibilidad local se debe realizar en las primeras 12 horas del ingreso al hospital. Un valor tres veces por encima de lo normal establece el diagnóstico con certeza mayor al 95%. Recomendacion Grado A.

Radiológico

Radiografía de Tórax y Abdomen:

En todos los pacientes con el diagnóstico clínico de pancreatitis aguda se les debe practicar rutinariamente una radiografía de tórax y abdomen simple para tenerlas como patrón de base y para excluir otras patologías como la presencia de una víscera perforada o de un cuadro de obstrucción intestinal.

Característicamente los hallazgos informados en la placa simple de abdomen en pacientes con pancreatitis aguda son: íleo generalizado o localizado (asa centinela), amputación del colon y el signo del halo perirrenal (21). Estos hallazgos no son específicos de la enfermedad y no pueden ser recomendados para ser empleados como herramientas específicas para el diagnóstico de la entidad. En casos raros, y en estados avanzados, se puede detectar la presencia de gas en el retroperitoneo y este hallazgo indica infección. Ocasionalmente, se pueden observar calcificaciones en la vía biliar y/o en el parénquima pancreático, aunque no son signos diagnósticos pueden ayudar en el establecimiento de la causa o pueden indicar el carácter crónico de la entidad o raramente podría sugerir la presencia de cáncer concomitantemente.

La placa de tórax puede mostrar un amplio espectro de hallazgos dependiendo de la severidad de la enfermedad. El hallazgo más frecuente es la presencia de derrame pleural y en casos severos se pueden observar los hallazgos característicos del síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Recomendación: Rx de Tórax y Abdomen

En todos los casos de diagnóstico clínico de pancreatitis aguda, se recomienda la toma de radiografías de tórax y de abdomen simple; que aunque no son diagnósticas, pueden contribuir en forma significativa en el manejo clínico adecuado de los pacientes.

Recomendación Grado C.

Ultrasonido

El empleo de la ecografía del abdomen superior puede en algunos casos ayudar a confirmar el diagnóstico. Con esta técnica se puede detectar edema de la glándula en casos de pancreatitis; pero hay que anotar que en casos de pancreatitis aguda la glándula sólo puede verse adecuadamente en el 25 a 50% de ellos, así que este método no puede ser usado para establecer el diagnóstico definitivo (22). El ultrasonido es de mucho valor en detectar líquido libre intra-abdominal, cálculos, dilatación de los conductos biliares, y ocasionalmente otras patologías como la presencia de áscaris en la vía biliar o una aneurisma de la aorta abdominal (18).

En años recientes el ultrasonido endoscópico ha demostrado su enorme utilidad por su mayor capacidad diagnóstica en la patología originada en el tracto gastrointestinal en especial en áreas donde el ultrasonido de superficie ha demostrado tener múltiples limitaciones (el ultrasonido convencional tiene una rata de falsos negativos para litiasis en el contexto de la pancreatitis aguda del orden del 25 a 30%) (22). Una de las áreas donde ha sido de especial utilidad es en la patología originada en el confluente biliopancreático; y en casos de pancreatitis aguda la disponibilidad de un endoscopista entrenado en esta técnica diagnóstica ha demostrado claramente su enorme precisión diagnóstica tanto para establecer la presencia de edema de la glándula, las porciones del parénquima con evidencia de necrosis, la presencia de complicaciones como la colección aguda, el seudoquiste o ascitis y finalmente ayuda a precisar con certidumbre las posibles causas como los cálculos y más aún los microcálculos, tumores o áscaris y así orientar mejor el tratamiento oportuno (23).

Recomendación: Ultrasonido

No obstante carecer de especificidad en términos diagnósticos, la ecografía se recomienda inicialmente, (en las primeras 12 horas del ingreso al hospital) en todos los pacientes con la sospecha clínica de pancreatitis aguda y debe ser repetida tan frecuente como la condición clínica lo indique. Su utilidad más significativa es en pacientes con ataques repetidos de pancreatitis para ayudar a establecer si la causa es por cálculos biliares. En los centros donde se cuente con los recursos de ultrasonido endoscópico y personal idóneo en su realización es altamente recomendable la realización temprana y cuando la condición clínica la amerite de este procedimiento.

Recomendacion Grado C.

Tomografía Axial Computarizada Dinámica

Para propósitos diagnósticos la tomografíamétodo disponible para diferenciar entre la pancreatitis intersticial y la necrotizante (24). Con esta técnica, un agente de contraste usualmente yodado al 60% se aplica en forma rápida e intravenosa a una velocidad constante de infusión de aproximadamente 3ml por segundo para llegar a un volumen total de 100 a 150 ml. El propósito de administrar el medio intravenosos es distinguir entre la pancreatitis intersticial y la necrotizante. En la pancreatitis intersticial la microcirculación se encuentra intacta y existe un realce uniforme de la glándula. En la necrotizante existe una alteración de la microcirculación y demostrándose áreas del parénquima pancreático donde no se presenta el realce con el medio de contraste administrado. Areas pequeñas del parénquima que no presenten realce pueden significar que existe colección de líquido intraparenquimatoso, pero áreas grandes de no realce significan sin duda la presencia de alteración de la microcirculación y necrosis pancreática importante.

Cuando hay una alteración importante de la función renal o exista una historia de alergia a cualquier material contrastado la TAC se debe realizar sin el uso de contraste intravenoso. Obviamente con la ausencia del medio de contraste se pierde en forma significativa el valor pronóstico e informativo que posee la TAC en el transcurso de una pancreatitis aguda; sin embargo puede ofrecer algún grado de información de compromiso intra-abdominal de órganos vecinos y así guarda cierto grado de utilidad en dicho contexto. En la próxima sección “ESTRATIFICACION DE LA SEVERIDAD” discutiré más ampliamente el papel de la TAC en la pancreatitis aguda.

Existen dudas recientes del carácter dañino del empleo de medio de contraste en el transcurso de una pancreatitis aguda; efectivamente estudios en animales han demostrado claramente que el empleo de intravenoso de medio de contraste puede transformar una pancreatitis aguda intersticial en una pancreatitis necrotizante (25-27) y basados en esta observación muchos clínicos son temerosos de emplear este método diagnóstico en forma indiscriminada en la pancreatitis aguda.

De cualquier forma yo recomiendo realizar una TAC HELICOIDAL DINAMICA a todo paciente después del primer ataque de pancreatitis aguda; con el propósito de descartar la presencia de un tumor como causa de la enfermedad. Aunque este hallazgo no tiene mayor trascendencia en el paciente anciano si adquiere una importancia relevante en el paciente joven que puede tener tumores quísticos del páncreas que con frecuencia son confundidos por la ecografía.

Recomendación: TAC Dinámica

La TAC dinámica empleando medio de contraste intravenoso, en el contexto de una pancreatitis aguda de realizarse sólo en pacientes que posean un cuadro clínico severo basado en un puntaje de APACHE II mayor de 8 y/o que existan claras evidencias de falla orgánica múltiple. Recomendacion Grado B.

Imagen por Resonancia Magnética

Los avances recientes tecnológicos con la IRM han permitido obtener imágenes anatómicas bastante precisas del parénquima pancreático, el conducto de wirson y la vía biliar. Las imágenes pancreáticas pueden ser más fidedignas por el empleo de medio de contraste intravenoso a base de gadolinium (28). En los pacientes con pancreatitis aguda el uso de la IRM no ha sido generalizado, y sólo existen evidencias escasas y preliminares de que su empleo permite obtener una información similar a la obtenida con la TAC (18). Un aspecto que debe explorarse en el próximo futuro es el papel de la colangioresonancia en el contexto de una pancreatitis aguda para determinar si existe obstrucción biliar asociada a la pancreatitis y así orientar la necesidad o no de realizar una colangiografía retrógrada endoscópica terapéutica; la información obtenida a través de este método diagnóstico no invasivo sería de gran utilidad ya que ahorraría el riesgo potencial de empeorar o agravar una pancreatitis ya existente con la realización indiscriminada de colangiografías retrógradas endoscópicas sólo diagnósticas en pacientes sin patologías obstructivas asociadas al cuadro clínico agudo.

Recomendación:  Imagen por Resonancia Magnética

Hasta el momento no existe ninguna evidencia para recomendar el empleo rutinario de la IRM en el diagnóstico de la pancreatitis aguda. Podría ser de utilidad el uso de la colangiografía por resonancia ante la sospecha clínica y/o para-clínica de una obstrucción biliar asociada y precipitante del cuadro de la pancreatitis aguda antes de someter al paciente a la realización de una colangiografía retrógrada endoscópica innecesaria y con potenciales riesgos de empeorar o agravar el cuadro clínico.

Fernando Sierra Arango, MD
Especialista en Medicina Interna y Subespecialista en Gastroenterología Clínica. Universidad Nacional de Colombia. Presidente Asociación Colombiana Contra la Hepatitis Viral. Profesor Asociado Escuela Colombiana de Medicina. Gastroenterólogo Clínico Fundación Santa Fe de Bogot&aacu.

Diana del Pilar Torres Pabon, MD
Especialista en Medicina Interna. Escuela Colombiana de Medicina. Fellow en Gastroenterología Clínica. Pontificia Universidad Javeriana.

Fisiopatología Pancreatitis Aguda Polipectomía Esofagogástrica

 

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