|Miércoles, octubre 1, 2014

Hemorragia Digestiva Baja  

Alberto Rodríguez Varón

Definición

Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a la pérdida de sangre del tracto gastrointestinal que proviene de un segmento distal al ángulo de Treitz. Este síndrome puede manifestarse como una hemorragia aguda severa con compromiso hemodinámico, como cuadros subagudos generalmente autolimitados y sin compromiso hemodinámico, o como cuadros de sangrado crónico oculto.

Existen diferencias en el estudio y el manejo de pacientes con sangrado gastrointestinal bajo, ya sea subagudo o crónico, por lo que esta revisión y las recomendaciones están enfocadas al manejo de pacientes con hemorragia gastrointestinal baja aguda que produce algún grado de compromiso hemodinámico.

La HDB es un problema complejo que involucra varias etiologías al igual que variadas alternativas diagnósticas y terapéuticas.

Hay cuatro aspectos fundamentales en el enfoque de este síndrome sobre los cuales se desarrollan estas recomendaciones:

1. Determinar clínica y paraclínicamente la severidad del cuadro y, especialmente, la repercusión hemodinámica del sangrado para, de esta manera, establecer las prioridades de diagnóstico y manejo.
2. Realizar un manejo general de reanimación que busque la recuperación de la volemia y mantener una estabilidad hemodinámica que permita la práctica de procedimientos diagnósticos o terapéuticos específicos.
Las recomendaciones generales sobre estos dos primeros aspectos, son similares a las que se aplicarían en el manejo inicial de cualquier paciente con pérdida sanguínea aguda.
3. Establecer el sitio del sangrado y la etiología responsable del mismo. En la mayoría de los casos este aspecto se convierte en el reto más importante y difícil del médico que se enfrenta a un paciente con HDB.
4. Instaurar el tratamiento específico de la patología responsable del sangrado.

Dadas las posibilidades terapéuticas de algunos de los métodos diagnósticos, las recomendaciones sobre la utilización de estos procedimientos, tienen en cuenta las ventajas y desventajas en la solución de estos dos aspectos.

A diferencia de lo que ocurre con otras patologías, la literatura disponible sobre HDB que apoya el uso de una u otra alternativa diagnóstica o terapéutica, se basa en estudios retrospectivos con poblaciones y etiologías muy diversas, que no permiten obtener conclusiones definitivas ni proponer recomendaciones basadas en una evidencia muy sólida. La mayoría de las recomendaciones que propongo se basan en evidencia obtenida de experimentos controlados pero no aleatorizados, estudios analíticos de observación, series de casos tratados y la experiencia clínica no cuantificada de autoridades respetadas (niveles de evidencia III y IV).

Por esta razón, lo que hoy parece válido en el enfoque diagnóstico y terapéutico de la HDB puede cambiar en la medida en que se desarrollen estudios prospectivos, controlados y adecuadamente aleatorizados y que involucren los aspectos de costo/beneficio de las diferentes alternativas diagnósticas y terapéuticas.

Por otro lado, la mayor parte de esta experiencia se obtiene en medios hospitalarios de países desarrollados, con disponibilidad de tecnología y costos de los procedimientos diagnósticos diferentes a los que encontramos en nuestro país, por lo que estas recomendaciones deben adaptarse a la disponibilidad y la experiencia con que contamos en nuestro medio, para lograr así un manejo lógico y en lo posible favorable en costo/beneficio de este síndrome.

Determinación de la Severidad del Cuadro

No hay un método diagnóstico que pueda considerarse como el de primera elección en el estudio del paciente con HDB, y la utilidad de los diferentes métodos varía de acuerdo con algunas características clínicas que incluyen el grado de compromiso hemodinámico y los antecedentes patológicos, por lo que la historia clínica y el examen físico son parte fundamental en la evaluación inicial de un paciente con HDB.

La historia clínica y el examen físico nos permiten confirmar la presencia de hemorragia, inferir la localización del sangrado, establecer en forma muy aproximada la severidad del mismo y sugerir las probabilidades etiológicas y, de esta manera, orientar la secuencia de los métodos diagnósticos y el enfoque terapéutico.

Son datos importantes en el interrogatorio, la presencia de síntomas asociados como cambios en el hábito intestinal o pérdida de peso que orientan hacia una patología neoplásica; fiebre, pujo y tenesmo que sugieren compromiso inflamatorio o infeccioso colorrectal, y episodios previos de sangrado indoloro y sin compromiso sistémico, especialmente en pacientes ancianos que sugieran angiodisplasia o enfermedad diverticular. Se debe interrogar sobre antecedentes de patologías como enfermedad inflamatoria intestinal y radioterapia abdominopélvica, y antecedente de consumo de drogas especialmente antiinflamatorios no esteroideos y anticoagulantes.

El examen físico debe ser completo aunque enfocado en una valoración de la severidad del compromiso hemodinámico, buscando hipotensión, taquicardia, hipotensión ortostática y compromiso del estado mental; un examen cardiopulmonar que permita detectar enfermedades asociadas o complicaciones cardiopulmonares secundarias a la pérdida sanguínea; y, finalmente, un examen abdominal que incluya el tacto rectal.

La valoración paraclínica inicial busca establecer la severidad del sangrado, el compromiso hemodinámico y la presencia de comorbilidad; se debe hacer siempre antes de considerar la realización de cualquier procedimiento diagnóstico específico e incluye la realización de un cuadro hemático para tener una cifra inicial de hemoglobina y la determinación del grupo sanguíneo.

En pacientes con compromiso hemodinámico significativo dado por la presencia de hipotensión arterial, hipotensión ortostática o choque es útil conocer los niveles de nitrogenados y electrolitos.

La realización de otros exámenes como pruebas de coagulación, depende de circunstancias especiales como el antecedente de enfermedad hepática o de ingestión de anticoagulantes.

En pacientes mayores de 50 años con compromiso hemodinámico y factores de riesgo para enfermedad coronaria, se recomienda la toma de un electrocardiograma.

El enfoque inicial de un paciente con HDB debe incluir siempre una historia clínica y examen físico completos y los laboratorios paraclínicos básicos buscando establecer la severidad del sangrado y la probable etiología; son la mejor guía para decidir el enfoque diagnóstico y terapéutico más apropiado.

Manejo Inicial de Resucitación

El manejo de todo paciente con HDB debe enfocarse a buscar la estabilidad hemodinámica e incluye la administración de cristaloides, la transfusión sanguínea, la monitorización que puede ser en un servicio de hospitalización general si se logra una rápida estabilidad hemodinámica y no hay comorbilidad (cardiopulmonar, renal, hematológica, hepática, etc.), de lo contrario, se sugiere el manejo inicial en una unidad de cuidado intensivo (1).

Antes de la realización de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico específico, debe iniciarse un manejo de reanimación que asegure la estabilidad hemodinámica del paciente. Dependiendo de la severidad del sangrado y la comorbilidad, esta reanimación puede realizarse en un servicio de hospitalización general o en una unidad de cuidado intensivo.

Determinación de la Fuente y Etiología del Sangrado

Aunque la presencia de hematoquecia sugiere HDB, se sabe que los pacientes con hemorragia digestiva alta masiva pueden presentar cuadros de hematoquezia, razón por la cual debe considerarse la posibilidad de hemorragia alta en un paciente con hematoquezia cuando hay antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o consumo de antiinflamatorios no esteroideos, especialmente, si hay compromiso hemodinámico importante y signos o síntomas que sugieran un tránsito rápido de sangre a través del tracto digestivo superior.

En caso de duda, se justifica el paso de una sonda nasogástrica para valorar las características del aspirado; la demostración de material bilioso hace improbable un origen alto del sangrado mientras que la presencia de sangre en el aspirado conlleva a la realización de una endoscopia como examen inicial.

Hasta un 15% de los pacientes con cuadro sugestivo de HDB tiene origen alto del sangrado, especialmente úlceras duodenales sangrantes (2-3).
En un paciente con hematoquezia, debe considerarse la posibilidad de hemorragia digestiva alta; si existe una duda razonable, se recomienda el paso de una sonda nasogástrica; si no se obtiene material bilioso o el aspirado gástrico es hemático, el estudio inicial más adecuado es la endoscopia digestiva alta.

Recomendación Grado B

Endoscopia Digestiva Baja

La sigmoidoscopia flexible es un método útil en el estudio del paciente con HDB cuando la historia clínica sugiera colitis ulcerativa, colitis infecciosa o antecedentes de radioterapia. En pacientes menores de 40 años, un alto porcentaje de las patologías responsables de sangrado estará al alcance de la sigmoidoscopia flexible.

En ausencia de estas características clínicas, si se decide un estudio endoscópico bajo como método diagnóstico inicial, la colonoscopia tiene la mayor sensibilidad para la detección de la fuente de sangrado y debe preferirse a la sigmoidoscopia.

La mayoría de las series muestra que la colonoscopia permite la determinación de la causa del sangrado entre 69 y 80% de los casos, los porcentajes pueden ser mayores si el sangrado es lento o ha cesado (2, 4-7).

Según la serie de Rossini (4), la colonoscopia completa solo es necesaria en 33% de los casos; en los restantes, la fuente de sangrado estuvo localizada en segmentos más distales del colon. Es importante recordar que la visualización de una lesión potencialmente responsable de sangrado pero sin sangrado activo, en el momento, no excluye la presencia de una lesión más proximal que si sea la verdadera responsable del sangrado como es el caso de la enfermedad diverticular.

Aunque la práctica diaria nos muestra que el éxito de la colonoscopia depende de la preparación previa del colon, la literatura disponible no sustenta esta observación y no hay evidencia que demuestre que la preparación aumente significativamente la positividad de la colonoscopia para localizar la fuente de sangrado. No hay evidencia de que la preparación aumente la velocidad del sangrado o induzca resangrado en el paciente que se ha estabilizado y tampoco se ha evaluado la utilidad de la preparación en la efectividad de los procedimientos terapéuticos durante la colonoscopia por lo que mientras se obtiene nueva evidencia, se recomienda la preparación rápida del colon con soluciones orales previa a la realización de la colonoscopia.

La endoscopia digestiva baja es un método seguro y efectivo para determinar el origen y la etiología del sangrado, y constituye la mejor alternativa diagnóstica en pacientes con HDB. Su efectividad podría mejorar al realizar una preparación rápida del colon . En pacientes con sospecha clínica de sangrado proveniente de segmentos distales del colon, se puede iniciar con una sigmoidoscopia flexible, de lo contrario se debe practicar colonoscopia completa.

Recomendación Grado B.

Arteriografía

La arteriografía está indicada en pacientes con sangrado masivo, la efectividad de la arteriografía para localizar el sitio de sangrado varía entre 40 y 78%; estos porcentajes de efectividad dependen de la velocidad de sangrado, por lo general, se necesita un sangrado mayor de 1 ml/min para que el estudio sea positivo.

El porcentaje de complicaciones de la arteriografía es relativamente bajo y oscila entre 2-4%.

Una de las principales limitaciones para su realización en pacientes con sangrado masivo son los requerimientos técnicos que hacen necesario el traslado del paciente y, por consiguiente, su reanimación y monitorización (8-12).

En pacientes con sangrado masivo en los que la colonoscopia no pueda ser realizada o no demuestre el sitio de sangrado o en pacientes con sangrado recurrente en los que la endoscopia no demuestra la fuente del sangrado, está indicada la realización de una arteriografía.

Rectosigmoidoscopia Medicina Nuclear

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