|Lunes, septiembre 22, 2014

Desinfección de Equipos y Accesorios  

Oscar Páez Rodríguez

Introducción

El desarrollo de los endoscopios flexibles y su utilización creciente a partir de los años setenta, produjo un avance dramático de la gastroenterología tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Los estudios iniciales, encaminados a evaluar las posibilidades de transmisión de enfermedades infecciosas a través de estos equipos, mostraron que estas posibilidades eran bajas, lo cual produjo la adopción de normas muy laxas para la limpieza y desinfección de los equipos endoscópicos.

El estudio más difundido se realizó en los Estados Unidos, utilizando un cuestionario que buscaba retrospectivamente la frecuencia de infecciones asociadas a los procedimientos endoscópicos (1); sus resultados mostraron una frecuencia de menos de un episodio infeccioso por cada 10.000 procedimientos.

Sin embargo, el progreso de la endoscopia, con la realización de exámenes más complejos tanto diagnósticos como terapéuticos, especialmente los referentes a las vías biliares y pancreáticas, mostró que la frecuencia de infecciones era mayor (hasta 1,1%) para la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) con mortalidad del 13% en este subgrupo de infectados (2-3). Estos hallazgos propiciaron la adopción de normas más estrictas para la desinfección de endoscopios, pero con gran variabilidad entre ellas (4-6).

A pesar de dichas medidas se observó que los cultivos de los canales internos de los endoscopios después de ser sometidos a desinfección mostraron crecimientos bacterianos de 100.000 colonias o más en 23% de los casos, especialmente Pseudomona aeruginosa (7).

Los hallazgos anteriores, sumados a la preocupación y al creciente interés mundial por la transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (HIV) (8) y la transmisión por vía endoscópica de otras infecciones virales, parasitarias, micóticas o bacterianas (9) han llevado al análisis crítico y a un re-examen de las técnicas utilizadas para la limpieza y desinfección de los equipos endoscópicos y de sus accesorios. De igual manera, recientemente se ha estado resaltando el riesgo del personal médico ante la exposición a los productos químicos usados en estos procesos (10).

Infecciones Asociadas a la Endoscopia

Las infecciones relacionadas con los procedimientos endoscópicos pueden ocurrir en varias situaciones:

1. Transmisión de paciente a paciente. En este grupo existen tres mecanismos:

a. El microorganismo es transmitido de un paciente al equipo endoscópico o a sus accesorios y de éstos a los sucesivos pacientes que sean sometidos a endoscopia (11).
b. Microorganismos residentes en el medio hospitalario pueden contaminar y proliferar en el endoscopio o sus accesorios, de donde pasan al paciente durante la endoscopia (12).
c. Microorganismos intestinales pueden pasar a la circulación sistémica durante la endoscopia, producir bacteremia y contaminar tejidos enfermos como válvulas cardíacas o prótesis, produciendo endocarditis. Esto también puede ocurrir en pacientes inmunocomprometidos (13).

2. Transmisión del paciente al personal médico. Este tipo de transmisión puede ocurrir directamente del paciente (a través de sus secreciones) o indirectamente por inoculación (a través de una herida con aguja contaminada) (10).

Las complicaciones infecciosas de la endoscopia se pueden dividir en dos grupos (14):

1. lnfecciones endógenas: cuando la microflora de la mucosa intestinal accede al torrente sanguíneo a causa del procedimiento endoscópico. Se incluyen la colangitis al manipular la vía biliar obstruida y la neumonía por aspiración de secreciones orales en un paciente sedado. Las endoscopias tanto proximales como distales producen bacteremia transitoria que puede durar hasta 15 minutos con el riesgo de infectar tejidos sanos o enfermos (15-16). En este grupo, son frecuentes las infecciones por Pseudomonas, Bacteroides, Proteus, Enterococo y Escherichia coli.
2. lnfecciones exógenas: cuando el endoscopio contaminado introduce el germen al paciente. En este grupo se incluyen:

a. Bacilos Gram negativos (son los más comunes). El más frecuente es Pseudomona aeruginosa, le siguen Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia marcescens, Salmonella typhi y Helicobacter pylori.
b. Mycobacteria, la más frecuente de las cuales es M. tuberculosis.
c. Hongos: se destacan Trichosporon beigelii, Rhodotorula rubra y Trichosporon cutaneum.
d. Parásitos, especialmente Strongyloides spp y, posiblemente, Cryptosporidium spp. (17)
e. Virus: se ha informado la transmisión endoscópica del virus de la hepatitis B (HBV) (18) y del virus de la hepatitis C (HCV) (19); por tanto, existe la posibilidad de transmisión de otros virus.

Las consideraciones anteriores llevan a la conclusión de que es necesario tomar las medidas conducentes a evitar la diseminación de enfermedades transmisibles en las áreas de endoscopia digestiva. El propósito de esta guía es proporcionar una orientación práctica que permita la prevención de infecciones transmitidas por procedimientos endoscópicos.

Área de Trabajo

Debe existir un lugar especialmente designado para las labores de limpieza y desinfección. Cuando por el volumen de trabajo se disfruta sólo de una sala para los procedimientos endoscópicos, el lugar para la limpieza y desinfección puede estar localizado dentro de la misma sala, teniendo en cuenta que debe haber suficiente espacio para el adecuado flujo de pacientes y del personal, los tipos de estudios que se van a realizar, el área de almacenaje de los equipos y accesorios, el área de limpieza y desinfección, con una clara definición de las áreas “limpia” y “sucia”, un lavabo para las manos separado del lavadero para equipos y accesorios y una adecuada ventilación (20).

Clasificación de los Equipos y Accesorios

Para la realización de los procesos adecuados de desinfección, los equipos y accesorios se clasifican en tres categorías (21):

1. Elementos críticos: son los que entran a cavidades estériles del cuerpo, al sistema vascular o penetran membranas mucosas; por ejemplo, pinzas de biopsia, asas de polipectomía, papilótomos y laparoscopio. Estos elementos requieren esterilización.
2. Elementos semicríticos: son los que hacen contacto con membranas mucosas o piel no intacta; por ejemplo, endoscopios y dilatadores. Requieren desinfección de alto nivel.
3. Elementos no críticos: son los que sólo tienen contacto con piel sana; por ejemplo, visor de endoscopios, cámaras, fuentes de luz, pisos, muebles, camillas. Requieren desinfección de bajo nivel.

Desinfectantes (10)

1. Compuestos aldehídicos

a. Glutaraldehído, en solución alcalina al 2%, es actualmente el desinfectante que más se recomienda para usar con los endoscopios. Es un agente muy efectivo, con un amplio espectro de actividad contra todas las bacterias, virus, HBV, HIV, hongos y esporas. No es corrosivo ni inflamable.

2. Otros compuestos

a. Alcohol: el isopropílico al 70% y el etílico al 80%, aunque son efectivos, no se recomiendan por ser inflamables.
b. Amonio cuaternario: aunque es efectivo contra muchas bacterias, tiene pobre actividad contra el HIV y otros virus, por lo cual no se recomienda su uso. Sin embargo, combinado con soluciones de alcohol etílico al 70% puede ser una alternativa, al lograr una adecuada actividad antiviral.
c. Hipoclorito y ácido peracético: su actividad contra las micobacterias es dudosa y los datos sobre su capacidad antiviral son aún más incompletos. Además, existen dudas acerca de la posibilidad de que sean corrosivos para los endoscopios.

Esterilización y Desinfección

1. Esterilización: es la eliminación de todos los microorganismos, incluidas las esporas. Esto puede lograrse con gas frío (óxido de etileno) pero es impráctico para uso rutinario. La esterilización de los endoscopios se puede obtener sumergiendo totalmente los instrumentos en una solución alcalina de glutaraldehido al 2% durante 10 horas.

Sin embargo, la esterilización del endoscopio no parece ser necesaria para una endoscopia segura en la mayoría de los casos rutinarios (20).

2. Desinfección: existen tres niveles de desinfección:

a. Bajo nivel: se utilizan germicidas de grado bajo o intermedio o simple limpieza con detergente y agua. Se usa para los elementos no críticos.
b. Nivel intermedio: se utilizan germicidas de grado intermedio, cuando los elementos no críticos necesitan una mejor limpieza.
c. Alto nivel: es la desinfección que elimina la mayoría, sino todos los microorganismos con excepción de las esporas. Esto se logra con la inmersión del instrumento en una solución alcalina de glutaraldehído al 2%, durante 20 minutos. Esta desinfección se utiliza para elementos semicríticos como los endoscopios.

Si la inmersión se hace durante 4 minutos, se eliminan los virus y las bacterias a excepción de M. tuberculosis y las esporas (20).

Efectos Adversos Producidos por los Aldehídos

Estas sustancias son tóxicas por lo cual es necesario protegerse de ellas, y al manipularlas, se debe evitar el contacto con la piel y la inhalación de los vapores. Los efectos de la exposición a corto y largo plazo son los siguientes: irritación ocular, nasal y bronquial, dermatitis de contacto, asma ocupacional, cefalea, mareos, reacciones lentas, transtornos de la conciencia y alteraciones de la memoria reciente.

Detergentes

Durante el proceso de limpieza y desinfección, se recomienda el uso de detergentes enzimáticos. Estas sustancias producen ruptura del material proteínico que queda en los endoscopios y en los accesorios, lo cual facilita su remoción con lo que disminuyen los riesgos de obstrucción de los canales del equipo. Deben ser usados a la concentración, temperatura y tiempo apropiados, recomendados por los fabricantes (21).

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