|Domingo, septiembre 21, 2014

Colangiografía Retrógrada Endoscópica  

Iván Unigarro B.

Definición

Es un procedimiento combinado de radiología y endoscopia por medio del cual se logra observar la morfología del árbol biliar y el conducto pancreático, así como la papila de Vater y la vesícula biliar.

Se trata de obtener imágenes radiológicas de los mencionados conductos inyectando medio de contraste en ellos, a través de un acceso endoscópico de la papila de Vater.

Indicación

El procedimiento está indicado siempre que se requiera el estudio morfológico pancreatobiliar tendiente a producir un acto terapéutico sobre estas estructuras o no se disponga de ningún otro método o los demás sean equívocos para definir procesos obstructivos de los conductos pancreático y biliar (1-2).

Teniendo en cuenta que los estudios no invasivos como la Colangiografía por Resonancia Magnética, ecografía y escanografía pueden solos o en combinación producir resultados similares, con riesgos menores, la CPRE se reserva como paso inicial para el manejo terapéutico endoscópico o cuando, como ya se mencionó, otros resultados sean equívocos. Por otra parte, en nuestro medio no se dispone de la tecnología adecuada para que los resultados obtenidos con métodos no invasivos sean comparables. Por estas razones, la CPRE sigue siendo el método más confiable para evaluar los tractos biliar y pancreático.

Las entidades donde se requiere de la CPRE se pueden dividir de acuerdo con el conducto que se desea estudiar en biliares y pancreáticas. Existen algunas situaciones en las que se requiere la imagen de ambos conductos o la entidad involucra los dos componentes.

Indicaciones Biliares

El principal papel de la CPRE en el estudio de las enfermedades biliares se encuentra en definir si el patrón colestásico de dicha enfermedad se debe a un proceso obstructivo y si éste se localiza a la altura de la porción intra o extrahepática del árbol biliar, o si por otra parte se trata de una enfermedad hepatocelular. Como gran indicación general se puede decir que se utiliza para diferenciar las situaciones clínicas donde la ictericia está presente, si ésta debe resolverse quirúrgicamente o no.

En la era de la colecistectomía laparoscópica se ha abierto una aplicación cada vez más aceptada de la CPRE como instrumento diagnóstico y terapéutico antes de la cirugía. En estos casos se han definido parámetros cada vez más claros para su realización basados en los hallazgos ecográficos y bioquímicos en el curso de la enfermedad (3-8).

Estas entidades se pueden dividir en Neoplásicas, No neoplásicas e infecciosas.

1. Neoplásicas
Tumores periampulares
Carcinoma de papila de Vater
Carcinoma de vías biliares
Carcinoma de duodeno
Carcinoma de páncreas
Adenoma de papila
Carcinoma de vías biliares
Hepatocarcinoma
Tumor de Klatskin
Carcinoide
Metástasis
2. No neoplásicas
Colédocolitiasis
Colecistitis ( S. De Mirizzi)
Estenosis papilar
Estenosis postquirúrgica
Anomalías congénitas
Trauma
3. lnfecciosas
Ascaris en la vía biliar
Colangitis por SIDA
Indicaciones pancreáticas
1. Enfermedad biliar
2. Anomalías y variaciones congénitas
Páncreas divisum
Páncreas anular
Unión pancreatobiliar anómala
3. Disfunción del esfínter de Oddi
4. Neoplasias
5. Colédococele
6. Pancreatitis por SIDA
7. Fibrosis quística
8. Trauma
9. Pseudoquiste pancreático

Contraindicaciones

No hay contraindicaciones absolutas para el procedimiento. Todas son relativas y deben ser aplicadas con buen criterio en cada situación (9-10).
Condición general que impida la posición o tolerancia el decúbito.

Rechazo del procedimiento por parte del paciente o falta de cooperación.

Infarto miocárdico reciente o en curso.

Diátesis hemorrágica

Ausencia de apoyo quirúrgico y de soporte cardiopulmonar.

El embarazo es una contraindicación relativa y si es necesaria su realización, ésta debe hacerse con delantal protector para la zona pélvica y procurando la mínima irradiación, acortando los tiempos de fluoroscopia y evitando tomar placas. La decisión de hacerse el procedimiento debe hacerse valorando cada caso individualmente y si bien el riesgo por la exposición a los rayos X es mínimo, debe advertirse la paciente.

Equipos

Como ya se mencionó, al ser un procedimiento combinado radiológico y endoscópico, y de alto nivel de complejidad, se debe disponer de todos los recursos técnicos y médicos que pudieran ser necesarios para negociar posibles dificultades. Por otra parte, siendo la precisión de la imagen lo que destaca a este examen, no se debe ahorrar esfuerzo para disponer de la mejor tecnología al alcance en cada lugar donde este se realice.

Se requiere equipo técnico y humano dispuesto y entrenado de manera específica para ello.

Equipo Técnico

Radiológico

Mesa de fluoroscopia de tiempo real, alta resolución e intensificador de imagen. La mayoría de equipos fijos disponibles en nuestros hospitales son adecuados. La mesa debe permitir inclinaciones hasta de 90 grados para placas especiales de vaciamiento o llenado de segmentos intrahepáticos.

El área de trabajo debe ser amplia para permitir la ubicación adecuada de los equipos el personal y contar además con facilidades para oxígeno y vacío, preferiblemente central, así como zona para inducción y recuperación del paciente.

Se debe gozar de la protección adecuada para todo el personal, incluyendo delantales y protección cervical, ocular, de acuerdo con las disposiciones para ello y proveer dosímetros para llevar registro de la exposición.

Polipectomía Endoscópica del Colon Radiología

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