Cirugía en Acalasia

Recomendación Grado B

Cirugía

El objetivo quirúrgico en el tratamiento de la acalasia es la disrupción del EEI, suficiente para eliminar la disfagia sin causar reflujo excesivo.

La miotomía extramucosa del EEI y del cardias, como la describió Heller (61), combinada con la cirugía antirreflujo según la técnica de Dor (62), es uno de los procedimientos en el tratamiento quirúrgico de la acalasia. Algunos cirujanos siempre realizan estos procedimientos antirreflujo mientras que otros los reservan para pacientes con hernia hiatal asociada (63). Sin embargo, persiste el debate sobre la necesidad y el tipo de procedimiento antirreflujo acompañante.

Se han obtenido excelentes resultados con la cirugía abierta en un período de 15 años (64). Actualmente, esta cirugía se realiza por laparoscopia, pero la cirugía abierta debe ser considerada en caso de exposición difícil o en caso de perforación mucosa. Con esta técnica, la distensión endoscópica intraoperatoria del cardias puede facilitar el procedimiento y aumentar su seguridad.

Talvez la miotomía de Heller está asociada a una morbilidad considerable, lo que ha permitido que la mayoría de los pacientes se decida por la dilatación neumática como la intervención inicial.

Sólo un trabajo controlado (65) según Richter (66) ha comparado las dos terapias más efectivas. Este estudio compara la dilatación neumática con la miotomía de Heller mediante toracotomía e informa 95% de resolución completa de los síntomas en el grupo quirúrgico vs. 51% en el grupo de dilatación, después de 5 años.

Vantrappen afirmó que pueden ocurrir fallas con ambos métodos, pero en algunas series, los pobres resultados pueden atribuirse a la aplicación imperfecta del método más que al método mismo (67).

En un estudio retrospectivo (68), 23 pacientes miotomizados respondieron mejor que 33 tratados con dilataciones (91 vs. 67%): Sin embargo, los resultados obtenidos con la dilatación en este estudio son cuestionables, no sólo por la mayor incidencia de perforación (6%) sino por el alto grado de insatisfacción (33%).

En otro estudio retrospectivo (69), Yon encontró que la terapia fue exitosa en 85% de 20 pacientes a quienes se les practicó miotomía y en 46% de 41 a quienes se trató con una sola dilatación neumática.

El tratamiento se consideró exitoso cuando hubo ausencia de síntomas por un período de, por lo menos, un año.

En 1976, los autores coincidieron con Castell (70) en que la cirugía debía ser realizada: a) después de varias dilataciones no exitosas, b) cuando no podía excluirse carcinoma y c) en niños y pacientes sicóticos que eran incapaces de cooperar.

Los autores opinan, además, que la tortuosidad esofágica no hace más difícil la dilatación y no debe ser considerada como una contraindicación, pero, cuando hay un divertículo esofágico se dificulta la dilatación y, entonces, la cirugía podría ser un procedimiento más seguro.

Actualmente, la esofagomiotomía o la miotomía con cirugía antirreflujo es más efectiva a largo plazo (71) y la división quirúrgica de las fibras musculares del EEI (cardiomiotomía o esofagomiotomía) es el método más directo para tratar la acalasia.

La evaluación de Pasricha nos muestra también los resultados a corto y largo plazo con la cirugía (57).

Resultados a corto plazo

La miotomía produce mejoría en 65 a 90% de los pacientes, con un promedio de 80%. La mayoría de los estudios reportan un seguimiento de 2 a 10 años, pero, como con los otros métodos, se presentan recaídas después del tratamiento inicial.

Resultados a largo plazo (10 años)

los resultados de dos series quirúrgicas con seguimiento a largo plazo muestran que sólo cerca de las dos terceras partes o menos de los pacientes tienen una excelente o una buena respuesta después de 10 años y más del 14% pueden eventualmente requirir esofaguectomía por empeoramiento de los síntomas.

La causa del deterioro tardío en pacientes tratados quirúrgicamente permanece controvertida, pero parece que el reflujo juega un papel significativo, a pesar de la realización de un procedimiento antirreflujo durante la miotomía.

Se observa un incremento de 4 veces en la apertura de la unión gastroesofágica acompañado de un 50% en el diámetro del tercio medio del esófago, 3 a 7 años después de la cirugía. La presión del EEI cae dramáticamente después de una miotomía exitosa a 25-44% de los valores preoperatorios y es menor de 10 mm Hg en la mayoría de los pacientes que responden; esta reducción se sostiene por varios años después de la cirugía.

La mortalidad operatoria ha disminuido en las últimas décadas y es de menos del 1%. Las complicaciones postoperatorias ocurren en cerca de 4% de los pacientes e incluyen lesión mucosa, fístula esofágica, lesión esplénica y neumonía o atelectasia.

La mayor complicación a largo plazo de este procedimiento es el reflujo gastroesofágico y sus secuelas, lo cual puede ser absolutamente desvastador en un esófago aperistáltico.

Dos estudios han demostrado una eficacia similar entre laparoscopia y la miotomía convencional (72-73); la dilatación y la miotomía son terapias efectivas para la acalasia. La miotomía por laparoscopia está emergiendo cómo la terapia quirúrgica óptima, debido a la baja morbilidad asociada, el menor dolor postoperatorio, la disminución del tiempo de hospitalización y la recuperación más rápida.

La cirugía, cardiomiotomía de Heller, asociada o no a cirugía antirreflujo, es el método de elección en pacientes jóvenes y en aquéllos con esófago sigmoideo.

Conclusión

Cuándo debe recomendarse la cirugía es una pregunta difícil de resolver, pero creemos que un éxito de 65% a largo plazo es subóptimo cuando se pueden obtener mejores resultados mediante la cardiomiotomía.

La mayoría de individuos elige y recibe la dilatación como primera terapia. Creemos que los adolescentes y los adultos jóvenes (< 30 años) deben ser tratados inicialmente con cardiomiotomía porque la dilatación tiene una efectividad de menos del 50% en jóvenes.

De igual forma, la cirugía también está indicada en aquellos pacientes con esófago sigmoideo.
La dilatación neumática permanece como una buena alternativa médica, así como el BOTOX para los ancianos, para los pacientes no quirúrgicos y para aquéllos en quienes han fallado la dilatación neumática o la miotomía.

De todas formas, un riesgo potencial de la acalasia es el desarrollo de carcinoma escamocelular de 0 a 33 veces (75-79). Este riesgo no se elimina con el tratamiento médico o quirúrgico (80).

Acalasia
Comparación de opciones terapéuticas

TRATAMIENTO	PORCENTAJE DE RESPUESTA DESFAVORABLE		VENTAJAS	DESVENTAJAS
	Resultados a mediano y a corto plazo	Resultados a largo plazo
Farmacoterapia	Ningún beneficio consistente	No	Riesgo mínimo	Eficacia limitada Efectos colaterales frecuentes
Toxina botulínica	70%	No	Corto y simple Riesgo mínimo Alivio efectivo	Necesidad de retratamiento (todos los pacientes) Efectos desconocidos a largo plazo
Dilatación Forzada	75%	65%	Corto Alivio efectivo Más permanente	Necesidad de retratamiento (50% de los pacientes) Riesgo de perforación Riesgos quirúrgicos
Miotomía	85%	65%	Procedimiento único Alivio efectivo	Reflujo

Tomado de: Pasricha P. Achalasia-Bo Tox, balloons, or thoracoscopic miotomy? In: Integrating visual, technical and cognitive skills in endoscopy. Post-graduate Course ASGE. San Francisco. 1996; 41-46.

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