|Saturday, December 20, 2014

Síndromes Posgastrectomía: Síndrome de Vaciamiento Rápido  

Síndrome de Vaciamiento Rápido (dumping)

Ocurre en 25% de los pacientes en quienes se ha practicado resección, derivación gástrica o alteración del mecanismo del esfínter pilórico. Las alteraciones en la función de reservorio y de control del vaciamiento por parte del esfínter pilórico, permiten un paso rápido de sólidos y líquidos al duodeno o al yeyuno proximal, causando alteraciones fisiológicas tanto vasomotoras como gastrointestinales y neurohumorales.

Aunque puede presentarse en todas las operaciones gástricas, muy rara vez se ve en la vagotomía supraselectiva o de células parietales, en la cual se conserva el mecanismo de la bomba antropilórica. Existen dos formas clínicas: el temprano y el tardío.

Dumping temprano

Los síntomas vasomotores se caracterizan por debilidad, desfallecimiento, astenia, adinamia, palidez,palpitaciones y sudoración profusa. Los síntomas gastrointestinales consisten en distensión, cólico y diarrea urgente. Estos síntomas se desarrollan dentro de los 20 minutos siguientes a la ingestión de alimentos con alto contenido de azúcar o almidón; el paso rápido del quimo hiperosmótico al intestino delgado causa una alteración del líquido extracelular que fluye a la luz del intestino lo que resulta en alteraciones del volumen intravascular. La liberación de sustancias como la serotonina, la bradicinina y el enteroglucagón han sido relacionadas con la producción de los síntomas del síndrome de vaciamiento rápido.

El 98% de los pacientes mejora con tratamiento médico consistente en la reducción de la ingestión de carbohidratos y sal, restricción de los líquidos simultáneamente con las comidas y llevando un régimen alimenticio de varias comidas pequeñas y ricas en proteínas y grasa.

Para el 2% restante, se han descrito múltiples operaciones, la mejor de las cuales es la interposición de un segmento invertido de 10 cm de yeyuno entre el remanente gástrico y el duodeno (figura 2).

Dumping tardío

Se caracteriza por severos episodios vasomotores que ocurren entre 2 y 4 horas después de las comidas. Los síntomas son el resultado de una respuesta insulínica a la hiperglicemia inicial que lleva a una hipoglicemia reactiva que conlleva a taquicardia, síncope y diaforesis. Se obtiene una mejoría mediante la ingestión de carbohidratos.

 Yeyuno entre el remanente gástrico y el duodeno FIGURA 2. Interposición de un segmento de 10 cm invertido de yeyuno entre el remanente gástrico y el duodeno.

La reducción en el contenido de carbohidratos con un aumento en el contenido de proteínas con adición de pectina previene los síntomas hipoglicémicos. El uso de somatostatina o su análogo el octreótido puede ser útil en el tratamiento médico con mejoría importante de los síntomas.

Síndrome del asa aferente

Puede ser agudo o crónico. El primero se caracteriza porque ocurre tempranamente en el postoperatorio; los síntomas son agudos con dolor epigástrico severo, taquicardia, náuseas y vómito. Si no se trata oportunamente puede llevar a la ruptura del muñón duodenal, peritonitis y choque. Se debe a una obstrucción mecánica de un asa aferente demasiado larga que impide el paso del contenido intestinal al segmento distal. El síndrome de asa aferente crónico es menos dramático; el paciente mejora cuando vomita y se debe a una obstrucción parcial. El tratamiento ideal es la construcción de una Y de Roux (figura 3).

Diarrea posvagotomia

Hasta 25% de los pacientes en quienes se realiza una vagotomía troncular, desarrolla alteraciones del tránsito intestinal y menos de 1% desarrolla una diarrea incapacitante que puede llegar a producir hasta 25 evacuaciones diarias que son explosivas, no tienen relación con las comidas y pueden presentarse aún durante la noche. En los pacientes con vagotomía selectiva, se presenta mucho menos frecuentemente y en los pacientes con vagotomía supraselectiva prácticamente no se presenta; la causa de esta diarrea es aún desconocida, se ha tratado de explicar por una estasis gástrica con hipoacidez, disfunción biliopancreática, alteraciones de la mucosa intestinal con malabsorción y colonización bacteriana en el intestino proximal (4). El tratamiento médico con colesteramina y clohidradato de difenoxilato y atropina (lomotil) da buenos resultados.

Síndrome de Asa AferenteFIGURA 3. Síndrome de Asa Aferente.

En muy raros casos se requiere una intervención quirúrgica; se utiliza la interposición de un asa antiperistáltica de 10 cm de longitud localizada a 100 cm del ligamento de Treitz (figura 4).

Asa antiperistálticaFIGURA 4. Asa antiperistáltica de 10 cm a 100 cm del ligamento de Treitz.

Alteraciones Nutricionales

Son conocidas la pérdida de peso que ocurre como consecuencia de la reducción de la capacidad del reservorio y, ocasionalmente, por diarrea o síndrome de dumping y la anemia, por deficiencia de ácido fólico, hierro y vitamina B12.

Recientemente, se han descrito casos de insuficiencia pancreática endocrina y exocrina en pacientes sometidos a gastrectomía total (5) y alteraciones óseas por trastornos en el metabolismo del calcio hasta en 55% de los pacientes sometidos a gastrectomía (6).

Agradecimientos

A la doctora Lilian Torregrosa por la elaboración de los dibujos.

Francisco Henao Perez
Profesor Titular y Director del Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina;
Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio.

Hernan Jimenez Almanza
Profesor Titular de Cirugía, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana;
Director General, Hospital Universitario de San Ignacio

Bibliografia

1. Csendes A, Maluenda F, Braghetto Y, et al. Prospective randomized study comparing three surgical techniques for the treatment of gastric outlet obstruction secondary to duodenal ulcer. Am J Surg 1993; 166: 45-9.
2. Shepard RB, Jiménez H, Aldrete J. Autocorrelation, cross correlation and coherence analyses of the electric activity of the human stomach in the post-operative period. Surg Gynecol Obstet 1982; 154(3): 359-65.
3. Aldrete JS, Shepard RB, Halpern NB, et al. Effects of various operations on the electric activity of the human stomach recorded during the postoperative recovery period. Ann Surg 1982; 195: 662-9.
4. Browning CG, Buch KA, McKay. Small bowel flora and bowel habits studied at intervals following vagotomy and drainage. Br J Surg 1972; 59: 908-9.
5. Friess H, Bohm J, Muller MW, et al. Maldigestion after total gastrectomy is associated with pancreatic insufficiency. Am J Gastroenterol 1996; 91(12): 341.
6. Zittel TT, Zeeb B, Maier GW, et al. High prevalence of bone disorders after gastrectomy. Am J Surg 1997; 174(4): 431-8.

Síndromes PosgastrectomíaEndoscopia: Monitorización

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