|Sunday, November 23, 2014

Dispepsia Funcional  

MEISEL EMIRO

Resumen

La dispepsia es una condición común en la práctica médica, se refiere a una vaga constelación de síntomas abdominales superiores. El Síndrome Dispéptico es un grupo de enfermedades en las cuales el síntoma principal es la dispepsia. Al evaluar los pacientes con esta afección el médico debe distinguir si puede deberse a desórdenes extrínsecos o intrínsecos al tracto gastrointestinal, dispepsia orgánica; en aproximadamente la mitad de los pacientes no puede encontrarse causa aparente luego de la evaluación, en éstos puede ser una manifestación de un desorden funcional crónico, tales pacientes son rotulados como dispepsia funcional o no ulcerosa. El siguiente artículo de Revisión se refiere al síndrome dispéptico y especialmente a la dispepsia funcional. Su definición; fisiopatología con las anormalidades fisiológicas y psicológicas identificadas y su importancia relativa, diagnóstico (de exclusión); y el tratamiento con las medidas generales, cambios en el estilo de vida y las opciones farmacológicas.

PALABRAS CLAVES: Síndrome dispéptico, dispepsia funcional, dispepsia orgánica.

Summary

Dyspepsia is a common condition in Medical practice, that refers to a vague constellation of upper abdominal symptoms. Dyspeptic syndrome are a diseases group which principal symptom is dyspepsia. In evaluating patients with dyspepsia the physician must distinguish if may arise from a disorders intrinsic and extrinsic to the luminal gastrointestinal tract, organic dyspepsia. But, in approximately one-half of patients, no apparent cause can be found after evaluation, in these patients dyspepsia may be a manifestation of a chronic functional gastrointestinal disorder, such patients are Labelled as having functional dyspepsia or nonulcer dyspepsia.

Next Article refers to dyspepsia syndrome and specially functional dyspepsia. Definition, pathophysiology with physiologic and psychological abnormalities identified and their relative importance, diagnosis (of exclusion). Treatment with general management, lifestyle changes and pharmacologic options.

KEY WORDS: Dyspeptic syndrome, functional dyspepsia, organic dyspepsia.

Cuando tratamos de definir la dispepsia, nos encontramos con dificultades para hacer una definición precisa; tanto el médico como el paciente conocen de qué se trata, incluso se utilizan términos populares e intercambiables como indigestión y otros se refieren a la misma con el término de gastritis, el cual es usado como cajón de sastre para hablar de síntomas digestivos altos.

La dispepsia es un síntoma y no una enfermedad. La mejor definición es la siguiente: los síntomas (dolor o malestar), episódicos o persistentes, abdominales superiores (epigastrio), relacionados frecuentemente con la alimentación en los que el médico y el paciente creen que se debe a un desorden del tracto digestivo proximal (1).

Algunos le agregan que, además, no estén asociados a disturbios defecatorios, síndrome de intestino irritable o enfermedad por reflujo gastroesofágico, saciedad precoz y náuseas, entre otros (2).

El síndrome dispéptico es el grupo de enfermedades en las cuales el síntoma cardinal es la dispepsia.

Diversos estudios epidemiológicos nos muestran su alta prevalencia; 15-30% de la población adulta manifiesta de manera intermitente dispepsia; es causal de 5-7% de la consulta al médico general en Gran Bretaña; y, en países como Suecia, es el cuarto diagnóstico más común de las consultas médicas.

Lo anterior nos muestra que se consumen en su manejo considerables recursos económicos y médicos, por costos directos e indirectos, los cuales incluyen evaluación diagnóstica, recursos farmacológicos y ausencias laborales, aunque pueden estar sobrestimados (3).

La pobre uniformidad tanto en la definición de los síntomas como en el grupo de los pacientes que los padecen, nos genera dificultades en el estudio y manejo de los mismos.

Cuando nos enfrentamos a un paciente que nos consulta por dispepsia, el mayor reto es encontrar el origen fisiopatológico del mismo y para ello debemos buscar si existe causa aparente (dispepsia orgánica) o que no es evidente (dispepsia funcional) (4).

A continuación, nos referiremos a las causas de dispepsia.

1. MEDICAMENTOS: a este grupo solemos menospreciarlo y pasarlo por alto; algunos ocasionan efecto irritativo local (v.gr. ASA y AINES), alteración motora (v.gr. bromocriptina).
La mejor manera de hacer confirmación diagnóstica y, a su vez, terapia es con la prueba de retirada del mismo.
2. FACTORES DIETETICOS: existen alimentos provocadores de dispepsia, como los alimentos grasos, los ricos en especias (condimentados) y el café, entre otros, que ocasionan retardo del vaciamiento gástrico (por estimulación de colecistoquinina), o irritación directa de la mucosa e, incluso, provocación de reflujo gastroesofágico.
La intolerancia a la lactosa, tan común en grupos étnicos como el nuestro: cuando hay ingestiones grandes de la misma, solemos encontrar el cuadro clásico de dolor, distensión, flatulencia y diarrea; pero, ingestiones menores pueden manifestarse como una simple dispepsia.
3. DISFUNCION LUMINAL DEL TRACTO GASTROINTESTINAL: es quizá la causa más importante que se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la enfermedad que actualmente nos ocupa; dentro de esta gama, nos encontramos con las siguientes entidades nosológicas:

Enfermedad ulcerosa péptica, explica solo 20% de las causas, lo que nos lleva a suponer que la mayoría de los pacientes con dispepsia no tienen úlcera.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico, además de sus síntomas clásicos (pirosis y regurgitación), una tercera parte de los pacientes se quejan de dolor epigástrico.

Cáncer gástrico, especialmente en áreas geográficas como la nuestra que tienen alta prevalencia de esta enfermedad, hace que uno de los principales objetivos sea la exclusión de la misma como causal de dispepsia e, idealmente, hacer un diagnóstico precoz.

Desórdenes pancreáticos, la pancreatitis crónica y el carcinoma pueden tener como síntoma inicial la dispepsia.

Desórdenes biliares, muy controvertido, incluso se ha aplicado al término de dispepsia biliar a los pacientes con síntomas dispépticos en los que se les encuentra una litiasis biliar de por sí asintomática (sin cólico). El consenso general es que ésta no muestra evidencias sólidas de que genere los mismos, como veremos más adelante.

Condiciones sistémicas, diabetes mellitus, bien sea que por la gastroparesia o la radiculopatía causen este tipo de síntomas; el hipotiroidismo por retardo del vaciamiento gástrico.

Otro grupo misceláneo incluye el síndrome de malabsorción, los desórdenes infiltrativos (amiloidosis) y los desórdenes de motilidad (v.gr. taquigastria); también pueden manifestar síntomas dispépticos, la alteración electrolítica, la isquemia intestinal, la enfermedad cardíaca isquémica y, en nuestro medio, no olvidar el origen parasitario (por ejemplo, giardiasis).

Sólo 50% muestra causa aparente luego de su estudio; este grupo es conocido como dispepsia orgánica.

Durante la evaluación, nos podemos encontrar con pacientes que se clasifican en cualquiera de estas tres categorías:

1. Causa identificable (por ejemplo, enfermedad ácido-péptica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad pancreática), que mejoran con el tratamiento implementado.
2. Anormalidad reconocida pero de incierta relevancia (gastritis asociada a H. pylori, duodenitis, gastroparesia, disritmia gastroduodenal).
3. Causa no reconocible con la tecnología corriente.

Estos dos últimos grupos constituyen la dispepsia funcional y abarcaría la mitad restante de los pacientes con dispepsia (5-6).

DISPEPSIA FUNCIONAL: existe desacuerdo y confusión en su definición, incluso algunos piensan que aún es un nombre en busca de una enfermedad.

Se refiere específicamente a aquellos pacientes con cuadro de dispepsia de más de tres meses de evolución en quienes mediante evaluación clínica y exámenes paraclínicos se excluye causa orgánica o estructural que explique sus síntomas (5).

Se utilizan sinónimos para referirse a la misma enfermedad como son dispepsia esencial, dispepsia idiopática y dispepsia no ulcerosa; este último contribuye más a la confusión, pues, para algunos sólo implica a los pacientes que se les ha excluido úlcera péptica; otros la pueden interpretar como los pacientes con síntomas dispépticos que no tienen úlcera como característica. Como nos referimos anteriormente, de 20 a 30% de la población presenta síntomas dispépticos periódicamente, la gran mayoría explicados por esta enfermedad; la prevalencia estimada es de 14-25% en la población general y se ha encontrado coexistencia con el síndrome de intestino irritable entre 20 y 87% de los pacientes (7-8).

En Estados Unidos, se estiman sus costos en 2 billones de dólares por año y, en Suecia, se ha encontrado 2,5 veces más días de ausencia laboral/año. Por otro lado, hay más síntomas inespecíficos (cefalea tensional, fatiga, migraña, lumbago, urgencia y tenesmo, vesícula, etc.) que pueden contribuir al aumento de los mismos (9).

Sus síntomas son identificables pero su causa es pobremente entendida, pues, aún existen confusiones si es enfermedad, ausencia de enfermedad o precursora de alguna entidad nosológica. Los estudios que enumeramos a continuación tratan de explicar hipotéticamente la causa de los síntomas.

1. Secreción ácida gástrica: no hay evidencias convincentes de anormalidad en la secreción gástrica; no se ha encontrado hiperacidez, pues los estudios de secreción basal (BAO) y estimulada (PAO), al igual que el gasto ácido de 24 horas, es normal; sumado a lo anterior, existe controversia en la respuesta a inhibidores de la secreción ácida e incluso a la misma vagotomía (10).
2. Elevada nociocepción visceral: implica un aumento en la percepción a estímulos fisiológicos o estímulos nocivos menores; en 87% se encuentra alterada su función visceral aferente la cual no está asociada con ninguna anormalidad sicológica (11).

Algunos autores informan un aumento de la sensibilidad a infusiones de ácido clorhídrico, comparado con infusión de solución salina (10).

El suministro de estimulantes de la secreción, como la pentagastrina por vía intravenosa, tiene la capacidad de generar dolor aunque se haya disminuido la secreción ácida con inhibidores de los receptores H2; similar a la prueba de edrofonio practicada a pacientes con dolor toráxico de origen no determinado, por posible patología esofágica motora; también, se ha encontrado que el suministrar edrofonio a pacientes con dispepsia funcional puede reproducir los síntomas en algunos, lo cual podría estar relacionado con una contracción gástrica más vigorosa o a un aumento en la percepción visceral de las contracciones normales (12).

La insuflación de balones en el estómago proximal puede provocar dolor a niveles más bajos que en los controles, similar a lo que ocurre con la insuflación en recto en pacientes con síndrome de intestino irritable sugiriendo, por ende, un desorden generalizado de la sensibilidad intestinal (13). Esto puede indicar un umbral doloroso más bajo, pero conservando normal la sensibilidad somática al dolor por pruebas hechas con TENS y presoras de frío lo cual indica anormalidad en la sensibilidad visceral, la cual tampoco se ha podido correlacionar con alteración motora. Es posible que ésta tenga relación con los niveles de 5-hidroxitriptamina (11, 14). Además, se ha encontrado disminución de la concentración de beta-endorfinas en el líquido cefalorraquídeo, lo cual puede producir disminución de la tolerancia al dolor (15).

Existe una relación positiva entre los niveles de somatostatina y el grado de síntomas dispépticos y, en conjunto con la colecistoquinina, pueden actuar como eslabón de la relación psicobiológica de la dispepsia funcional (16).

La infusión de lípidos en el duodeno genera alteración en la sensibilidad en los pacientes con la enfermedad, posiblemente también relacionada con lo anterior (17).

3. Anormalidad de la motilidad gastroduodenal: los estudios motores, al igual que los anteriores, son difíciles de interpretar por la pobre uniformidad de los grupos de pacientes (subtipos) y la diversidad de los métodos utilizados.
• Vaciamiento gástrico alterado: 30 a 80% de los pacientes presentan retardo del vaciamiento para sólidos. En un metaanálisis, se encontró que era 1,5 veces más lento que en los controles y dicha anormalidad se evidenció en 40% de los pacientes con dispepsia funcional (18); no debemos olvidar que hallazgos similares se pueden presentar en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico que pueden manifestar síntomas dispépticos.
Los estudios ecográficos y manométricos han mostrado alteración de la acomodación proximal del estómago a los alimentos, al parecer, relacionada con la acción del óxido nítrico y por aumento del tono simpático y disminución del tono vagal (19).
• Presión intraluminal alterada: aproximadamente, la mitad de los pacientes muestran hipomotilidad antral postprandial a la manometría y, en la electrogastrografía, es frecuente encontrar disritmia gástrica especialmente del tipo taquigastria (20).
Estas se presentan en los diferentes subgrupos y no existe una adecuada correlación con el tipo de síntomas de los diferentes subgrupos (20).
4. Infección por Helicobacter pylori: es conocido que esta infección es más frecuente en grupos raciales como el nuestro (mestizos) y en países con condiciones socioeconómicas deficitarias. Más de 50% de los adultos albergan en su estómago H. pylori, persistiendo asintomáticos; sólo 15% desarrollan úlcera en los siguientes 20 años (21).

La infección aguda puede causar transitoriamente náuseas, dolor abdominal y emesis seguida por hipoclorhidria.

La infección crónica trae como consecuencia la liberación de citocinas y otras sustancias químicas inflamatorias (v.gr., interleucinas, IL-8, IL-1B, IL-6, factor de necrosis tumoral, sustancia P y neuropéptidos como la somatostatina, entre otros); los cuales se han observado que aumentan la sensibilidad neural entérica (6).

Algunos autores informan que los anticuerpos séricos al antígeno cag A son más prevalentes en pacientes con dispepsia funcional (22).

También hay razones que sugieren que un proceso inflamatorio crónico que afecta la mucosa gástrica, puede causar alteración en la función entérica neuromuscular (6). Aún permanece poco claro si la hipergastrinemia provocada por H. pylori puede afectar la motilidad gastroduodenal.
Otros trabajos sugieren que el vaciamiento gástrico fue significativamente más lento en pacientes H. pylori -positivo y en ellos hay una mayor probabilidad de desarrollar síntomas de dispepsia tipo dismotilidad (23-24). Pero Chang et al. encontraron que el vaciamiento gástrico se encontraba retardado en 60% de las pacientes, independiente de que albergaran H. pylori o no.
Los estudios sobre prevalencia de H. pylori en pacientes con dispepsia funcional son controvertidos y dispares a pesar de que un metaanálisis practicado por Armstrong et al. encontró una tasa de diferenciación mayor, hasta 23%, con un riesgo relativo de 2,3. Esto sugiere una prevalencia estadísticamente significativa mayor en este grupo de pacientes. Estos autores encontraron problemas metodológicos que deben ser resueltos para poder aceptarse sin reservas.
Similares fallas se presentan cuando se hace evaluación de los estudios terapéuticos, aún en los pacientes con dispepsia funcional tipo ulceroso que, al parecer, son el subgrupo más frecuente en esta afección (6).
5. Factores dietéticos: es reconocido su efecto como factor disparador, pero, es difícil precisar su base científica.
La posibilidad de alergia alimentaria no es aplicable; al igual que una respuesta de idiosincrasia a determinados alimentos. Talley et al. encontraron que el café, el té y los analgésicos (con excepción del acetaminofén) no estaban asociados con dispepsia crónica (25).
6. Factores ambientales: existe poca evidencia objetiva de que el alcohol o el tabaco causen síntomas dispépticos; pero, por otras razones y para el bienestar de los pacientes, se debe recomendar disminuir su consumo.
ASA y AINES no se consumen con mayor frecuencia por pacientes con dispepsia funcional que en otras enfermedades; sí se correlacionan con la enfermedad ácido-péptica (25).
7. Aerofagia: genera distensión, flatulencia y eructos. Es usualmente inconsciente y, con frecuencia, secundaria a ansiedad; o conciente en pacientes con problemas psiquiátricos serios.
8. Factores sociales: se ha descrito más frecuentemente en personas de sexo masculino, mayores y con estado civil no casado (divorciados, viudos o solteros). Aunque un estudio realizado en empleados bancarios en nuestro país encontró mayor prevalencia en el sexo femenino, en la cuarta década de la vida y, especialmente, en profesiones de mayor nivel académico (7).
Lo anterior posiblemente se explica por factores anexos ya que los síntomas dependen de la interacción orgánica, social y psicológica, de la cual se hará énfasis enseguida.
9. Factores psicológicos: contribuyen a desencadenar los síntomas y a que los pacientes busquen ayuda médica.
Para entender al paciente enfermo, se debe reconocer la interacción del tipo de personalidad, los eventos de vida, la reestructuración social y los mecanismos de copia, para percibir e informar sus síntomas; los pacientes comúnmente informaron la relación entre dispepsia, estrés agudo o crónico, mas no hay evidencia de mayor número de eventos estresantes, aunque la magnitud de la percepción es considerable, percibiéndolos como más deletéreos. Es el miedo a padecer una enfermedad más seria lo que les mueve a buscar asistencia médica (26).
Las pruebas de personalidad practicadas a pacientes con dispepsia funcional (Inventario Multifásico de Personalidad de Minnessota) han encontrado altos niveles en medidas de ansiedad, neurosis, hipocondriasis y depresión; dichos rasgos son similares a los descritos en pacientes con enfermedad ácido-péptica y síndrome de intestino irritable (27).
Un estudio comparativo con pacientes que padecían úlcera duodenal mostró que los pacientes con dispepsia funcional tenían más índices de depresión y ansiedad, mayor somatización y su enfermedad mostraba un mayor impacto en su calidad de vida, con una evaluación más negativa de su propia salud e insatisfacción con los sistemas de salud (29).
Se ha informado concomitantemente con disfunción sexual, especialmente, disminución del deseo y, con menos frecuencia, dispareunia, lo cual contribuye al deterioro de la calidad de vida de los pacientes (28).

Diagnostico

El diagnóstico es por exclusión; el reto principal está en eliminar las posibles causas estructurales y orgánicas de la dispepsia.

Hallazgos clínicos: a pesar de que en el inicio de este siglo, Lord Moynihan postuló que el diagnóstico podía ser hecho de la historia clínica, esto fue refutado posteriormente. De hecho, la dispepsia funcional no es fácilmente distinguible de otras causas de dispepsia, lo cual contrasta con otro problema funcional como el síndrome de intestino irritable, en el cual el diagnóstico por la clínica es altamente confiable; se estima que los médicos experimentados llegan a un diagnóstico clínico adecuado en 50% de los casos; esta posibilidad puede ser mayor si se practican cuestionarios estructurados.

Clínicamente, algunos autores la clasifican de acuerdo con los síntomas en tres tipos o subgrupos (27):

1. Dispepsia tipo ulcerosa: la cual se define por la presencia de tres o más de las siguientes características: dolor epigástrico que se presenta entre las comidas, puede despertar al paciente y aliviarse con los alimentos, antiácidos y antagonistas de los receptores H2.
2. Dispepsia tipo dismotilidad: se define por la presencia de tres o más de las siguientes características: saciedad precoz, llenura postprandial, emesis, náuseas y sensación de distensión abdominal; cuyo malestar aumenta con la ingestión alimentaria.
3. Dispepsia inespecífica: sus síntomas no permiten clasificarla en ninguno de los dos grupos anteriores.

Anteriormente se incluía otro grupo que era la dispepsia tipo reflujo la cual hoy día la mayoría de autores considera que hace parte del espectro de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, puesto que sólo alrededor de la mitad de los pacientes evidencia hallazgos macroscópicos endoscópicos de esofagitis, pero, al practicar las pruebas estándar (por ejemplo, medición de pH de 24 horas), se confirma la presencia de criterios para el diagnóstico de la misma (30), o haciendo parte del hoy conocido esófago irritable, con aumento de la sensibilidad esofágica al ácido.

Es frecuente hallar superposición sintomática, encontrándose que la mayoría son dispepsia inespecífica (71%), seguida por dispepsia tipo úlcera (24%) y dispepsia tipo dismotilidad (5%) (6).

Un estudio local mostró similar frecuencia en la dispepsia tipo úlcera y el tipo dismotilidad, con una coexistencia de las características de los distintos grupos en 20% de los pacientes (7); en otros trabajos se ha encontrado superposición de los mismos hasta en la mitad de los pacientes y en el seguimiento a un año alrededor de 50% cambiaba su perfil sintomático en ese lapso (8).

Otros han sugerido un subgrupo al cual se le ha acuñado el término de dispepsia flatulenta o biliar, que se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho asociado o no a aumento de bilirrubinas o fosfatasa alcalina, sin evidencia de litiasis o dilatación del colédoco. Se cree que puede ser debida a disfunción del esfínter de Oddi, acompañado de eructos, llenura y distensión postprandial, a la cual han tratado sin éxito de demostrar asociación con enfermedad biliar y que pertenece más al subgrupo de dispepsia tipo dismotilidad (31).

Infortunadamente, estas categorías no se han podido correlacionar con disturbios fisiopatológicos específicos o respuesta clínica (7, 32)

El gran valor de la evaluación clínica está en categorizar qué pacientes están en alto riesgo de presentar enfermedad orgánica.

Por lo anterior, se deben investigar algunos rasgos que así lo sugieren: el inicio reciente de la enfermedad en pacientes mayores (más de 45 años); la irradiación del dolor, la cual es muy rara en pacientes con úlcera péptica no complicada o dispepsia funcional; la severidad de los síntomas, a mayor intensidad más probabilidad de cursar con causa orgánica; la ritmicidad, los síntomas que pueden despertar en el curso de la noche sugieren posibilidad de organicidad, al igual que en los pacientes que presentan compromiso repetitivo matinal puede sugerir alcoholismo o embarazo no diagnosticado; síntomas asociados de compromiso general, como son la pérdida de peso al igual que el vómito recurrente y la disfagia.

Lo anterior viene reforzado por trabajos como el publicado recientemente por Lundquist et al. (33) que apoya la idea de que el cuadro sintomático no siempre se correlaciona con las posibilidades diagnósticas orgánicas o funcionales.

Los hallazgos en el examen clínico que se deben investigar son la presencia de anemia o ictericia; evaluar la existencia de ascitis, organomegalias y adenopatías, pues, su presencia sugiere patología orgánica.

Los exámenes de laboratorio deben tenerse listos para la evaluación inicial, al menos, un hemoleucograma con velocidad de sedimentación globular, pruebas funcionales hepáticas y uroanálisis; otros exámenes, por ejemplo, electrolitos y amilasemia, entre otros, se deben solicitar dependiendo de la situación clínica.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR: menos de la mitad de los pacientes sometidos a endoscopia por dispepsia muestra anomalías significativas; hay estudios que muestran en 20% enfermedad ulcerosa péptica; 25%, cambios de enfermedad por reflujo gastroesofágico y 1-2%, malignidad de tracto gastrointestinal alto. En países asiáticos donde hay mayor incidencia de cáncer gástrico, como en Corea, la prevalencia de úlcera péptica fue de 24% y de 4% para el cáncer gástrico (34), comparado con estudios llevados a cabo en Italia donde dicha prevalencia es de 21,4% y 0,6%, respectivamente (24).

El comité de políticas públicas del Colegio Médico Americano dio, en 1983, algunas recomendaciones sobre la evaluación, el seguimiento y las pautas de manejo de los pacientes con dispepsia. Para los pacientes sin evidencia de posible enfermedad de base, recomendaban el manejo con antagonistas de los receptores H2; si no mostraban mejoría a los 7-10 días o si al cabo de 6-8 semanas no presentaban buena respuesta o había recurrencia precoz, se sometían a endoscopia digestiva alta.

Estas guías no han estado sujetas a estudios prospectivos y sus repercusiones en la salud de los pacientes son desconocidas.

Para entonces, ellos asumían que los pacientes con úlcera péptica y dispepsia funcional eran tratados óptimamente con bloqueadores H2; hoy día se sabe sobre la relación causal de la infección por H. pylori en úlcera duodenal (95%) y úlcera gástrica (70%); además, múltiples estudios muestran su limitada utilidad en los pacientes con dispepsia funcional; adicionalmente, pensaron que era menos costoso hacer el tratamiento que practicar una esofagogastroduodenoscopia.

Hoy día se ha demostrado que el hacer el examen precozmente conduce a disminuir el número de visitas médicas al tener un diagnóstico más específico y se disminuye también el consumo de medicamentos, lo cual genera menos costos en salud y aumenta la satisfacción del paciente, mejora la calidad de vida a corto plazo aunque persistan los síntomas y estimula una mayor actividad física y el promedio de sueño (35).

Reconociendo que el objetivo es excluir una enfermedad orgánica seria, v.gr. cáncer gástrico en países como Japón, Chile y Colombia que son regiones endémicas de cáncer gástrico, estaría más indicada la endoscopia inicial. No existe acuerdo ni trabajos disponibles donde podamos fijar un límite de edad para los pacientes a quienes de entrada se les debe practicar una endoscopia digestiva alta; para países del mundo occidental donde dicho cáncer no es de tan alta incidencia como el nuestro, se ha fijado la edad de 45 años pero, en esos mismos pacientes, 3% de los cánceres se presentan en menores de 35 años; es de esperar que en nuestro medio, por ser un país con alta prevalencia de dicha enfermedad, debamos practicar de manera precoz este estudio. El grupo europeo de estudio de H. pylori (36) aconseja llevar a cabo la endoscopia a menores de 45 años, solo si presentan síntomas y signos de alarma sobre una posible enfermedad orgánica, anteriormente descritos.

Los anteriores factores demográficos hacen que la aproximación más efectiva y de mejor costo-beneficio sea aún incierta y depende de factores múltiples incluidos los anteriormente referidos.

En resumen, no existe discusión en que debamos investigar aquellos pacientes que presentan síntomas severos y de alarma, signos de enfermedad orgánica, antecedentes familiares de cáncer gástrico y la presencia de cancerofobia (no olvidemos el fenómeno Nocebo, en el cual si el paciente piensa que puede tener una enfermedad seria, es más probable su existencia).

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS: la serie esofagogastroduodenal únicamente se practica si la endoscopia no está disponible; son conocidas sus limitaciones de sensibilidad y especificidad, debido a las dificultades de interpretación ante las evidencias de cicatrices y cirugías previas, o a su pobre capacidad de diferenciación entre úlcera gástrica benigna o maligna.

La ultrasonografía es especialmente útil para excluir la enfermedad biliar y pancreática.

La tomografía axial computadorizada y la resonancia nuclear magnética nos servirían para descartar malignidad intraabdominal y pancreatitis crónica.
Pruebas especializadas: los estudios de vaciamiento gástrico (gammagrafía, ecografía y radiología) y los estudios de motilidad gastroduodenal (manometría y electrogastrografía) son limitadamente sensibles o específicos y no ayudan al diagnóstico ni como guía terapéutica; hacen que sean confinados sólo a investigaciones científicas (no clínicas).

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