|Domingo, agosto 31, 2014

Enfermedad de Crohn: Corticoides Sistémicos y Tópicos, Agentes Inmumodulares  

La Frecuencia global de efectos adversos es del 10%. La toxicidad se divide en reacciones tipo alérgicas que son independientes de la dosis: pancreatitis, fiebre, rash artralgias, malestar, náuseas y diarrea y reacciones no alérgicas, dosis dependientes (leucopenia, trombocitopenia y hepatitis (95-96). El cuadro hemático debe investigarse cada 2 semanas por 3 meses y luego cada 3 meses en forma indefinida, sin embargo a largo plazo se considera que tienen muy bajo perfil de toxicidad (94). En la actualidad se considera que su empleo durante el embarazo no tiene un riesgo importante y puede utilizarse si está indicada (94).

Dosis: Azathioprina 2.5 mg/k mercaptopurina 1.5 mg/k

Metrotrexate

Es un antagonista del ácido fólico e interfiere con la acción de la interleukina I, tiene propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras y ha sido estudiado extensamente en pacientes con artritis reumatoidea y psoriasis con claros beneficios terapéuticos. En la actualidad existen pocos estudios controlados con metrotexate en EC (97) En un estudio a gran escala Feagan (98) usó metrotexate durante 16 semanas a dosis de 25 mg IM semanalmente consiguiendo una significativa mejoría en términos de proporción de pacientes que lograron remisión, disminución en el índice de actividad y reducción en la dosis de esteroides. En un reciente estudio israelí se comparó el metotrexate oral con 6 mercaptopurina y placebo en 84 pacientes con EC activa que fueron comparados con 6mp y placebo (99), no se encontraron diferencias significativas en los parámetros evaluados entre los tres grupos, pero el grupo tratado con metotrexate presentó una mejoría importante en términos de bienestar general, dolor abdominal y reducción en la dosis de esteroides. Hasta hoy tan solo 3 estudios controlados sugieren que el metotrexate puede ser de ayuda en pacientes con EC activa, sin embargo, el grado de efectividad, la dosis óptima y su perfil de toxicidad (hepatotoxicidad, teratogenicidad entre otros) a largo plazo aun no se han definido.

Ciclosporina

Es un potente supresor de la activación de la célula T e inhibe la liberación de IL-2 y bloquea los receptores de esta sobre la célula T (100).

Ha demostrado efectividad en CU. En EC el uso aún es muy limitado debido a que ha fallado en varios estudios (101), probablemente por las bajas dosis. Cuando se ha empleado en dosis mayores de 5mg VO o 4 mg / k IV ha demostrado beneficio en EC inflamatoria y fistulizante (102-103). Sin embargo este beneficio debe balancearse con su alto índice de toxicidad principalmente nefropatía, hipertensión, neuropatía, convulsiones (100), así como las, infecciones fatales por gérmenes oportunistas. Puede utilizarse en casos muy seleccionados cuando se requiera aliviar rápidamente a un paciente en fase aguda que sea refractario a esteroides u otros tratamientos y debe intentarse su suspensión pronto posible. El consenso actual de muchos investigadores es que la ciclosporina tiene un lugar muy pequeño en el tratamiento de la EC y no está indicada para el mantenimiento de la remisión (11, 100, 104-105).

Antibióticos

Aunque sólo pocos estudios controlados han sido realizados y han demostrado resultados inconclusivos, los antibióticos son ampliamente empleados para mejorar los síntomas e inducir remisión (106). Sin embargo, no se sabe exactamente cómo y porqué pueden ser útiles.

Una explicación sería que algunas especies bacterianas pueden tener algún papel etiológico en la EC después de haberse dañado la barrera mucosa (107), pero en la literatura revisada no hay demostración de este concepto., Por el contrario hay considerable evidencia que la microflora intestinal y sus productos pueden amplificar y perpetuar la inflamación en este entidad (108). El metronidazol ha sido frecuentemente usado en forma empírica en EC en dosis 10-20 mg/Kg. En algunos estudios el metronidazol ha demostrado ser equivalente a la sulfasalazina en enfermedad colónica (109) y superior al placebo en enfermedad ileal y colónica (110) y asimismo tiene reconocida acción en la enfermedad perianal no supurativa solo o en combinación con ciprofloxacina ( 70). Además de su reconocida acción antibacteriana contra gérmenes anaeróbicos, también puede suprimir la inmunidad celular ( 111). Entre el 25 y 50 % de los pacientes no toleran la droga a largo plazo y su uso prolongado puede producir neuropatía periférica, irreversible en algunos casos (15). Con relación a la ciprofloxacina sola o en combinación con el metronidazol, ha sido útil en EC activa en fase aguda (112) y en un estudio reciente, fue similar a la mesalamina (113). En una serie de Toronto 68% de los pacientes con EC alcanzaron remisión al utilizarla y 47% tuvieron remisión sostenida (114). Existen otros estudios recientes en enfermedad perianal con claritromicina muy alentadores pero con muy pocos pacientes (43).

Dosis: Metronidazol 10- 20 mg / Kg / día

Ciprofloxacina 1 gr día dividido en dos dosis

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