REVISTA DE ENFERMERÍA

 

 

MEMORIAS DEL II CONGRESO DE PROFESIONALES DE ENFERMERÍA
CLÍNICA Y IX SIMPOSIO: ACTUALIZACIONES EN ENFERMERÍA

 

 

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS. PARTE II

 

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Maribel Pinilla Alarcón
* Enfermera, Profesora Facultad de En fermería Pontifi cia Universidad
Ja ve riana
Correspondencia: mpinilla_alar@ etb. net.co
Recibido: Noviembre de 2005
Aceptado para publicación: Diciembre de 2005
Actual. Enferm. 2006;9(1):28-35

 

RESUMEN

 

La distribución mundial de las enfermedades muestra un aumento de los padecimientos psíquicos y de los asociados con el comportamiento humano. Los problemas de Salud  Mental representan el 8,1% en la distribución global de las cargas de enfermedad para 1990, correspondiente al tercer lugar después de las enfermedades materno perinatales (9,5%) y enfermedades respiratorias 9,0%. La enfermedad mental en Colombia se impone como un gran reto para la Salud Pública moderna debido a su alta incidencia y prevalencia, su potencial cronicidad y severidad, y las consecuencias para la familia y la sociedad en general.

El personal de enfermería necesita habilidad para realizar una valoración rápida del paciente. Adoptar una actitud conservadora con el fin de descubrir cualquier trastorno orgánico potencial o un trastorno psiquiátrico mayor e intervenir oportunamente, en los diferentes contextos, ya sea  en el hospital general o en el hospital psiquiátrico a pesar de que el paciente esté aparentemente estable.

 

Palabras clave: urgencias psiquiátricas, cuidado.

 

ABSTRACT

 

World distribution o diseases shows an increase of mental illnesses and of disturbances associated with human behavior. Problems of mental health represented 8.1% in the global distribution of disease load in 1990, corresponding to the third place following perinatal maternal problems (9.5%), and respiratory diseases (9.0%).

 

Mental health poses a major health care challenge in Colombia because of its high incidence and prevalence, its potential chronicity and severity, as well as the consequences on the family and society in general. Nursing personnel requires the ability to perform a rapid evaluation of the patient. A conservative attitude is indicated so as to unveil any potential organic or psychiatric disorder, or a major psychiatric disorder, and to intervene promptly in the different contexts, be it in a general hospital or in a psychiatric hospital, even when the patient appears to be stable.

Key words: Psychiatric emergencies, nursing care.

 

PACIENTE VIOLENTO

 

La agitación motora es el aumento in motivado, des proporcionado y de sor ganizado de la motilidad, debido a las alteraciones de la esfera mental”. La conducta homicida es violenta con la intención de matar dirigida hacia otra persona. Durante un encuentro vio lento u homicida puede existir un alto grado de pánico, con la consiguiente pérdida de la capacidad de razo na miento.

La agitación psicomotriz no es una patología en sí, sino un signo asociado con diversas patologías: consumo de tóxicos, ideas delirantes (el paciente piensa que le van a hacer daño o tiene miedo y su respuesta es un cuadro de agitación que rara vez cede con razonamientos), la confusión mental de origen neurológico puede provocar un cuadro de agitación, pacientes con retardo mental, sín dromes mentales orgánicos y trastornos de personalidad.

 

Caso 3

 

Es un paciente de 13 años quien en la consulta se muestra mutista, mueve las piernas, toma los objetos del escritorio, abre las persianas, toma las hojas del escritorio. “no hace caso, se vuela de la casa, nos pega a la mamá y a mí (abuela), coge todo. “Ayer rom pió una ventana y se tiró por ella para volarse” No desea participar en nin guna actividad, no va al colegio…”

 

Ayudas Diagnósticas

 

Se deben tener en cuenta las siguientes ayudas diagnósticas:

 

Electrocardiograma de 12 a 15 derivaciones, en caso de que esté indicado por los síntomas somáticos y ante la sospecha de lesiones cardiacas.

 

Laboratorio: hemograma completo, puede haber leucocitosis leve como consecuencia de la lesión. Niveles de electrolitos: dentro de límites normales, excepto el potasio que puede elevarse con la lesión.

 

Detección toxicológica en la orina, si se sospecha uso de sustancias. Nivel de alcoholemia, si se sospecha ingesta de alcohol. Otras pruebas en caso de que estén indicadas por los hallazgos físicos.

 

Radiología: para determinar lesiones ante la presencia de hallazgos físicos.

 

Intervención de Enfermería

 

La valoración inicial incluye la obtención de:

 

Datos subjetivos: historia de la enfermedad actual, acontecimientos precipitantes, consu mo de fármacos y sustancias, conduc ta homicida o  violenta previa, pensamientos suicidas, malos tratos a los niños,  obsesión con pensamientos o fantasías sexuales, historia infantil de enuresis, ambiente explosivo, cruel dad hacia los animales, peleas y pro ble mas escolares; antecedentes médi cos, psicosis, enfermedad orgánica: epilepsia del lóbulo temporal, lesión craneal.

 

Datos objetivos: exploración física, valoración de la cabeza a los pies, con todos los signos vitales para identificar cualquier lesión sufrida. Identificar el grado de ansiedad.

 

Sistema cardiovascular: taquicardia, presión sistólica elevada, si aparece disminuida se sospechará hipovo le mia; temperatura normal, piel pálida y diaforética.

 

Sistema respiratorio: taquipnea y rui dos respiratorios normales.

Intervención Específica de Enfermería

 

Ante la llegada de un paciente agitado efectuar una serie de medidas encamina das a evitar lesiones en el paciente hasta cuando esté sedado, por lo que le proporcionaremos una ha bitación tranquila y separada de los demás pacientes pero donde el pa cien te note nuestra presencia. El personal de enfermería basándose en las indicaciones médicas establecerá las medidas oportunas como pueden ser:

 

Garantice la propia seguridad y la de los demás antes de intervenir con un paciente violento/homicida

 

Anime al paciente a que identifique sus sentimientos

 

Oriente al paciente en la realidad actual (tiempo, lugar y persona)

 

Facilite una comunicación abierta durante todo el tiempo, mediante una actitud de escucha objetiva

 

Mantenga en forma permanente , una orientación en la realidad respecto al desempeño del papel, la identidad personal, la autoestima, la imagen corporal y los obstáculos para mejorar la salud

 

En caso de ingreso, el médico deberá informar claramente al paciente sobre los motivos del mismo.

Sin embargo, en algunos casos excepcionales esta información  deberá aplazarse hasta tanto el paciente se encuentre menos agitado.

 

Deberá quedar registrado en las órdenes médicas el tratamiento que ha de seguir, así como el régi men de in terna mien to. Es un derecho del pa ciente y de la familia ser debida men te informados

 

Informe al paciente las medidas que de ahí en adelante se van a tomar y explíquele que es para evitar riesgo de lesiones.

 

Retire objetos punzantes, gafas, prótesis, cinturones u objetos de la habitación que sean superfluos

 

Cuando se decida sujetar a un paciente la acción deberá ser rápida y cooperarán todos los miembros del equipo que sea posible (esto incluye al  médico, si está presente).

 

En el momento de la reducción del paciente procure no dañarlo y en ningún caso se le golpeará

 

Diga al paciente lo que se va a hacer de forma clara y simple, si es posible, antes de actuar

 

Aplique sujeción mecánica de ambas manos y pies no dejando extremidades libres hasta su sedación si es preciso. La sujeción mecánica debe ser consultada previamente al médico y efectuarse con mate rial adecuado para tal fin y si no es así con el uso de vendas re forzadas con materiales  suaves como el algodón para evitar quemaduras por abrasión al forcejear.

Las su jeciones han de ser firmes permi tiendo un mínimo movimiento y sobre todo controlando que no aparezcan signos de cianosis o do lor distal en manos y pies. Nun ca sujetar por el tórax o el abdo men a no ser que utilice dispo si tivos fabricados para tal efecto. No deje restos de vendas o cualquier otra cosa como tijeras, algodón en la ha bitación, tras hacer uso de ellos

La sujeción del paciente no garantiza su seguridad si no la atención y el cuidado de Enfermería por lo que tener un control permanente del paciente durante su cuadro de agitación es esencial así como la detección de signos o síntomas que pue dan surgir (convulsiones, cia nosis, hipertermia, contenidos delirantes, dolor, etc.).

 

No pida colaboración a otros pacientes para sujetarlo

 

Si se hace en presencia de otros pacientes se hablará con ellos después de resolver la situación, con el fin de tranquilizarlos

 

Ayude al enfermero en la aplicación del tratamiento prescrito (normalmente vía IM o IV) cuanto antes para lograr su sedación

 

Realice controles periódicos de constantes vitales

 

Evite los estímulos (ruidos, luz, temperatura extremas)

 

Recoja las pertenencias y objetos personales del paciente entréguelos a la familia o póngalos en buen re caudo. Es un buen momento para tranquilizar a los familiares “han hecho lo que debían”, “el paciente está más tranquilo y seguro” etc., informe el horario de visitas y las cosas que pue den o no traerle al paciente

 

Informe a los servicios auxiliares (cocina, lencería, etc.) del nuevo ingreso y el tipo de dieta que consume el paciente

 

Una vez el paciente se encuentre más relajado, proporciónele ropa ade cuada y alimentos o líquidos si lo precisa.

 

Registre y comunique la información obtenida de la observación del paciente, de todos los cambios de su comportamiento, en la Historia Clínica; especialmente dejando constancia del procedimiento de la sujeción física.

 

Si el paciente está bajo custodia policial, se han de seguir los trámites pertinentes según lo indique la organización judicial correspondiente

 

Mantenga la integridad física porque ellos no van a poder atender sus necesidades fisiológicas y pueden sufrir los riesgos que implica la inmovilidad:

- Comprobar las constantes vitales periódicamente

 

- Ayudar al paciente en la higiene personal

 

- Acompañarle al cuarto de baño o proporcionarle elementos para la eliminación

 

- Regular y controlar la seguridad de la habitación

 

- Realizar los cambios posturales necesarios

 

- Almohadillar las sujeciones

 

- Ofrecer alimentos y líquidos

 

- Observarle frecuentemente y retirar todos los objetos peligrosos peligrosos de su entorno (8)

 

PACIENTE ABUSADOR DE SUSTANCIAS

 

Una sustancia psicoactiva es definida como aquella que puede alterar el estado de conciencia. Todas las sustancias psicoactivas están sujetas a abuso y dependencia de acuerdo con el DSM IV se considera abuso cuando el uso es recurrente causando alteraciones en el trabajo y en el hogar, además es físicamente riesgoso y ocasiona problemas legales. Y se considera dependencia cuado hay tolerancia y se presenta síndrome de abstinencia cuando se interrumpe el consumo de la misma. En esta guía se revisa el abuso al alcohol que ocasiona el delirium tremens, el abuso de  burundanga y de cocaína.

 

El delirium tremens es un síndrome grave, potencialmente letal, que ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes que siendo alcohólicos incurren en abstinencia súbita de alcohol.

 

Tiene una morbilidad cercana al 10%. Su aparición se sitúa, generalmente, a las 72 horas de haber tomado la última copa de alcohol. Sin embargo, el delirium tremens puede desarrollarse sin que haya habido un cambio en el patrón de bebida. De esta manera, en los servicios de urgencias pueden encontrarse pacientes que, aún bebiendo, presentan los síntomas y sig nos propios del síndrome. La presencia del delirium tremens asociado con una ingesta diaria intensa de alcohol define la adicción a éste.

 

Beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce inevita blemente adicción al alcohol y el subsiguiente síndrome de abstinencia.

Desdichadamente la cantidad y duración del alcohol ingerido requerido para producir dependencia física y síntomas de abstinencia no han sido suficientemente valorados. Se cree que estos últimos se hacen evidentes en los pacientes que consumen diariamente entre 100 y 150 gramos de etanol durante dos o cuatro semanas.

 

Cuadro Clínico

 

El delirium tremens se caracteriza por presentar componentes neurosiquiátricos como el temblor, alucinaciones, confusión, agitación y signos de hiperactividad autonómica, tales como midriasis, diaforesis, taquicardia y taquipnea. Generalmente se produce 72 a 96 horas después de haber  bebido por última vez y suele resolverse en 3 a 5 días.

 

Se trata de una afección grave con un riesgo de morbilidad elevado puesto que estos pacientes son susceptibles de padecer hipomagnesemia, hipoglucemia y deshidratación debido a la fie bre, la diaforesis y el vómito. El síndrome puede tener un inicio brusco e insidioso. Los síntomas  adquieren su máxima intensidad en un período de 1 a 8 horas. La variedad en la presentación puede dificultar el diagnóstico: la agitación puede ser leve o extrema y es posible que no haya signos autonómicos o que estos sean muy graves; también hay al te raciones que semejan cuadros esquizofrénicos, con alucinaciones auditivas o visuales. Los pacientes de peor pro nóstico son aquellos en los que se hallan signos autonómicos agravados por hiperventilación y alcalosis.

 

Sindrome de Wernicke - Korsakoff.

 

Este síndrome caracterizado por alteraciones oculares, ataxia y estado confusional, se diferencia del delirium tremens por su compromiso neurológico ocular: nistagmus horizontal, parálisis bilateral del recto externo y parálisis de la mirada conjugada. Además, la ataxia ocasionada por atrofia del vermis cerebeloso superior y el daño de los núcleos vestibulares es persistente. Este síndrome es causado por deficiencia de vitamina B1 o tiamina y, por lo tanto, su tratamiento difiere notablemente al del delirium tremens.

Hematoma subdural. No es infrecuente que se presente en los alcohólicos debido a una caída. Lo importante es notar que la agitación es leve, aún inexistente y que el cuadro suele mostrar signos neurológicos focales. Síndro mes esquizofrénicos agudos. Estos muestran típicamente un número menor de signos autonómicos y de alucinaciones, pero los delirios son más notorios.

 

Ayudas Diagnósticas

 

Se deben tener en cuenta las siguientes ayudas:

 

Laboratorio clínico: cuadro hemático, química sanguínea (electro litos, glicemia, calcio), gases arteriales, niveles de alcohol en sangre.

 

El primer objetivo de esta evaluación es confirmar el diagnóstico de deli rium tremens y diferenciar otras posi bles causas.

 

Otros: cuadros clínicos de meningitis, neumonía y accidente cerebro vascular, también pueden hacer difícil el diagnóstico, dando lugar a síndromes atípicos.

 

Tratamiento Inicial

 

Debe iniciarse lo más pronto posible. El fármaco indicado es el diazepam, pero no se pueden descartar otras benzodiacepinas. Se aconseja administrar 10 mg IV en 3 a 5 minutos. Si pasados 20 minutos el paciente no se ha tranquilizado pueden aplicarse 5 mg IV. El tratamiento suprime los síntomas, pero no ha demostrado tener efecto sobre la duración del delirium tremens.

 

Los pacientes deben ser monitorizados y vigilados cuidadosamente para prevenir la broncoaspiración y el agravamiento de los trastornos en el ritmo cardíaco. Los líquidos parenterales están generalmente indicados para conservar el equilibrio hidroelec trolítico.

 

Intervención de Enfermería

 

Mantenga una vía aérea permeable porque es potencial la depresión respiratoria

 

Valore el nivel de conciencia del paciente y los signos vitales

 

Mantenga un ambiente tranquilo y calmado con observación constante

 

Mantenga la hidratación y control de la ingesta y diuresis

 

Anime al paciente a que exprese sus percepciones. Use frases claras y concisas

 

Inicie una relación uno a uno con el paciente

 

Anime al paciente a que comente sus roles y expectativas dentro de la familia buscando que desarrolle un sistema de apoyo

 

Eduque al paciente sobre los efectos de las drogas de las que abusa

 

Enseñe al paciente sobre técnicas de solución de problemas, toma de decisiones, comunicación y relajación

 

Ayude al paciente a que identifique las conductas que necesitan cambios y las conductas de afron tamiento eficaz durante los cam bios.

 

Restrinja las visitas si es necesario

 

Observe signos de miedo como dilatación de la pupila, agitación, taquipnea, hiperten sión o diafore sis

 

Administre medicamentos como benzodiazepinas y complejos vitamí nicos

 

Vigile hábitos de alimentación, eliminación, auto cuidado y sueño 

 

Proporcionarle información sobre los factores de riesgo

 

Controle los signos vitales y revise los resultados de laboratorio

 

Motive al paciente a que tome conciencia de su problema

 

Vincúlelo con redes de apoyo.(9) 

 

 

 

 

 

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