REVISTA DE ENFERMERÍA

 

 

NUESTRO DEPARTAMENTO

 

 

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL TRASPLANTE
DE MÉDULA ÓSEA AUTÓLOGO

 

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Dioselina Negrete Villafañe*, Teresa González López*
* Enfermeras Fun da ción Santa Fe de Bogotá.
Correspondencia: [email protected]
Recibido: Mayo de 2005
Aceptado para publicación: Junio de 2005
Actual. Enferm. 2005;8(3):35-39

 

RESUMEN

 

El trasplante de médula ósea, es actualmente una alternativa de tratamiento en patologías oncológicas como: inmuno deficiencias, anemia aplasica hemoglobinopatias y neoplasias malignas como la leucemia aguda, leucemia crónica, mielodisplasia, linfoma, mieloma y tumores sólidos, entre otros.

 

El trasplante de médula ósea consiste en la recolección y trasplante de células madre hematopoyéticas por vía venosa, cuyo objetivo es restaurar la función de la médula ósea y que ésta sea capaz de producir células sanguíneas con normalidad.

 

El trasplante autólogo consiste en la recolección, al macenamiento y reinfusión de las propias células madre del paciente. En el alogénico: el donante y el receptor no son genéticamente idénticos pero si compatibles y en el sin génico el donante y el receptor son genéticamente idénti cos.

 

Este tipo de trasplante en pacientes con linfoma y mieloma ha mostrado un aumento de la super vivencia y mejo ramiento de la calidad de vida. Se encuentra en estudio para tumores sólidos como: cáncer ovárico, carcinoma pulmonar microcítico, neuroblastoma y sarcomas en pacientes pediátricos.

 

En el trasplante de médula ósea autólogo el paciente debe pasar por seis fases: selección del paciente, estimulación médular, recolección de células madre, acondicionamiento del paciente, infusión de células madre hematopoyéticas, reconstitución hematologíca e inmunológica del paciente.

 

Palabras claves: médula ósea, autólogo, trasplante.

 

ABSTRACT

 

Bone marrow transplant is a treatment modality in malignant entities such as acute leukemia, chronic leukemia, myelodysplasia, lymphoma, myelomas and solid tumors; furthermore, in other associated entities such as hemo globinopathies, inmunodeficiencies, and aplastic anemia.

 

Bone marrow transplant consist in the recruitment and intravenous transplantation of stem hematopoietic cells, whit the purpose of restoring the bone marrow so that it can restore the capacity to produce blood cell.

 

There are three types of bone marrow transplantation: Autologous, where there is recruitment and reinfusion of the patient’s own stem cells. Allogenic, where the donor and receptor although there are not genetically identical are, compatible. Syngenic, where the donor and the re ceptor are genetically identical. Transplantation of bone marrow in patient’s whit lym pho ma and myeloma has resulted in better survival and quality of life. The procedure is under study for application in patients with solid tumors such as ovarian cancer, micro cytic lung carcinoma, neuroblastoma, and pediatric sar co mas. Transplantation of autologous bone marrow is done in successive steps: selection of the patient, bone marrow stimulus, recruitment of stem cells, conditioning of the patient, infusion of stem hematopoietic cells, and hematologic and immunologic reconstitution of the patient.

 

Key words: bone marrow, autologous, transplantation

 

Definición

 

El trasplante de médula ósea autólogo es el procedimiento por medio del cual se hace recolección de células madre hematopoyéticas de sangre periférica del mismo paciente para ser reinfundidas después de recibir altas dosis de quimioterapia quedando el pa ciente en aplasia médular inducida.

Fisiología

 

La médula ósea es un tejido blando es ponjoso ubicado dentro de los huesos, donde se encuentran las células madre pluripotenciales que dan origen a las diferentes células sanguíneas.

 

Al manifestarse las patologías ante riormente mencionadas en un paciente, la médula ósea sufre alteración en la formación de estas células.

 

Algunas características de las células ma dre hematopoyética relacionadas con su capacidad de regeneración, ca pa cidad para alojarse en el espacio médular tras la infusión intravenosa y el mantenimiento mediante crio preservación hacen que sea posible el tras plante de médula ósea.(1)

Fases del trasplante

 

Según el protocolo de la Fundación San ta Fe de Bogota:

 

• Selección del paciente. En esta fase se determina si el paciente es apto para el trasplante teniendo en cuenta, la edad, tipo de patología, estadio, signos de progresión de la enfermedad y condición general del paciente.

 

• Estimulación medular. En forma am bulatoria, se le administra al paciente el factor de estimulación de granulocitos G-CSF (filgrastin) con el objetivo de estimular la médula ósea para la producción y circulación en sangre periférica de gran cantidad de células madre.

 

• Recolección de células madre hematopoyéticas. En esta fase el pacien te es conectado a una má quina de aféresis (figura 1) median te un caté ter central venoso (Ma hurkar) para la extracción de célu las madre que han emigrado a sangre periférica. Esta recolección de células se rea liza en forma am bulatoria en un tiem po aproximado de 4 horas por día durante 5 días.

 


Figura 1. Máquina de Aféresis (Laboratorio
de Recolección de Células Fundación Santa
Fe de Bogotá)

 

La preservación de las células recolectadas se realiza mediante criopreservación en nitrógeno líquido a –134 oC, previamente protegidas con dimetil-sulfoxido sustancia que produce un olor característico al infundir las células del paciente.

 

• Acondicionamiento. Consiste en la administración de altas dosis de quimioterapia, cuyo objetivo es eliminar las células hematopoyé ticas y tumorales del receptor, crear espacio medular para la posterior proliferación de los precursores trasplantados.(4)

 

El paciente es hospitalizado para la administración del ciclo de quimioterapia, mielo ablativa que dependerá de la patología de base del paciente. Las drogas más utilizadas son: Ciclofosfamida, Mesna, Bcnu entre otras, administrándose diariamente durante 5 días seguidos.

 

• Infusión de células progenitoras pe riféricas. Este procedimiento se realiza con el paciente hospita li zado con las medidas de aislamiento protector exigidos para el paciente inmunocomprometido. La enfer mera especialista en oncologia, en co or dinación con el médico especialista de trasplante, proceden a transfundir las células a través de un catéter central, previamente descongeladas al baño María, a temperatura de 37 oC.

 


Figura 3. Equipo para baño María (La boratorio Clínico Fundación Santa Fe de Bo gotá)

 

Durante la transfusión el paciente puede presentar algunos efectos como: dolor abdominal intenso, náu - seas, vómito, cefalea, diarrea, escalofrío, fiebre, dolor torácico y/o dificultad respiratoria. El trata miento es sintomático y general mente desaparece rápidamente. Como complicación grave el pa cien te puede presentar reacción ana filáctica y paro cardiaco.

 

• Reconstitución hematólogica e inmunológica. La enfermera tiene participación activa en el cuidado integral del paciente y su recu peracion inmunológica. Es primordial establecer un sistema de monitoria y cumplir las medidas de protec- ción instauradas, tanto por el personal de salud como por la familia del paciente.

Las medidas de aislamiento protector recomendadas son:

 

Habitación individual

− Carro de aislamiento: que con tenga batas estériles rotuladas con la fecha de inicio de uso ya que se deben cambiar cada tercer día, guantes estériles y limpios, tapabocas y material necesario para pro cedimientos.

 

− Lavado de manos estricto antes y después de contacto con el paciente utilizando el jabón desinfectante que se debe mantener en la habitación

− Desinfección de la habitación con implementos de uso exclusivo para la habitación.

 

− Mantener limpias y secas el área húmeda de la habitación (lavamanos y baño)

 

− Traslado del paciente limitado en caso necesario ponerle tapabocas.

 

− Mantener siempre la puerta de la habitacion cerrada.

 

− No cambiar cortinas ni muebles en la habitacion del paciente

 

− Evitar hacer arreglos locativos dentro y fue ra de la habitación ni cerca de ella.

 

− Educación al paciente y la familia para asegurar el cumplimiento del aislamiento.

 

Dentro de las medidas de monitoria están:

 

• Valoración física del paciente en ca da turno para detectar alteraciones como: evidencia de sangrado, signos de infección o dolor, estado de hidratación

 

Control estricto de signos vitales

 

Estado nutricional y control de ingesta

 

Control de células sanguíneas mediante control diario de cuadro hematico diario

 

En cuanto a la reconstitución he matológica, se hará trasfusión de glóbulos rojos y plaquetas irra dia dos y desleucocitados de acuerdo con el pro tocolo y necesidad del paciente.

 

COMPLICACIONES

 

Infecciosas: el estado de inmunosupresión, puede facilitar procesos in fecciosos de tipo bacteriano de origen respiratorio, intestinal, recta l y  vaginal.

Los microorganismos más comunes son de tipo gram ne gativos (Pseudomonas sp, Kleb sie llasp, y Escherichia coli), grampo sitivos (Staphyloco ccus y Strptoco ccus) y patógenos fungicos (Asper gillus y Candida).

 

Hematológicas: la trombocitopenia con manifestaciones como san grado, petequias, equimosis, epixtasis, anemia y leucopenia.

 

Músculo esqueléticas: dolor muscu lar e inflamación de la mucosa oral.

 


Figura 3. Equipo para baño María (La boratorio
Clínico Fundación Santa Fe de
Bo gotá)

 


Figura 5. Patologías Asociadas con los Trasplantes de Médula Ósea Autólogos en la Fundación Santa Fe de Bogotá 1998- 2004.

 


Figura 6. Número de trasplantes Autólogos por Año en la Fundación Santa Fe de Bogotá.

 

Nutricionales: la desnutrición e hipo albuminemia secundarias a disminución de ingesta general mente por lesiones de la mucosa oral, anorexia, náuseas e inapeten cia.

 

Hidroelectroliticas causadas por dia rrea y vómito.

 

Otras alteraciones renales, hepá ticas, dermatológicas y con menor incidencia rechazo del trasplan te.

 

Para la recuperación exitosa del pa ciente es necesario la partici pación de un equipo interdisciplinario de salud conformado por médico hemato-oncólogo, infectólogo, neumólogo, grupo de soporte nutricional y metabolico, clínica de dolor, psiquiatra, dermatólogo, enfermera especialista en oncología, enfermeras de hospitalización, nutrcionista, terapeuta respiratoria, terapeuta física y bacterióloga, entre otros.

 

NUESTRA EXPERIENCIA

 

El primer trasplante de médula ósea autólogo lo realizó en la Fundación Santa Fe de Bogotá en el año 1998 la Dra Mo nica Duarte (hemato- oncologa) quien desde entonces lidera este programa.

 

Los figuras 5 y 6 muestran datos del número de trasplantes realizados y las patologías asociadas más frecuentes.

 

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

 

DIAGNÓSTICO META ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA JUSTIFICACIÓN

Riesgo de infección relacionado con procedimientos.

El paciente no presentará infección durante la hospitalización.

Valoración del sitio de inserción del catéter venoso central buscando signos de infección.

Curación del catéter según guía de manejo.

Información oportuna sobre los cambios  en la temperatura corporal (temperatura persistente > de 38,3 oC)

Al observación en forma permanente del sitio de inserción del catéter, permite detectar oportunamente los siguientes signos de infección: eritema, induración, calor local, salida de secreción, dolor.

Estos hallazgos deben ser informados al médico quien determinará la permanencia o retirada del catéter.

Previene la infección en el área de inserción del catéter y la migración de bacterias de la piel al sitio de inserción y de éste al catéter colonizándolo.

Ayuda al médico en la toma de decisiones  oportunas como: toma de hemocultivos e inicio de antibióticos.

Potencial/ déficit de volumen de líquidos intravascular R/C aumento de pérdidas por vómito y diarrea.

Evitar la deshidratación y mantener el equilibrio hidroelectrolítico.

Administración de líquidos endovenosos ordenados

Administración de antiheméticos por orden médica.

Control estricto de los líquidos administrados y eliminados.

Administración de dieta astringente

Mantiene el equilibrio hidrico.

Disminuye la incidencia de vómito.

Evita el déficit de líquido intravascular.

Los alimentos bajos en fibra no irritantes, sin lácteos disminuyen la motilidad intestinal mejorando la diarrea.

Riesgo de afrontamiento inefectivo situacional R/C ansiedad.

Disminuir el grado de ansiedad y depresión del paciente.

Fomentar la expresión de sentimientos.

Educación al paciente y su familia y permitir su participación.

Brinda apoyo y permite que el paciente exprese sus dudas y temores sobre su tratamiento y enfermedad

La información precisa y oportuna disminuye el estado de ansiedad del paciente y su familia.

Riesgo de infección R/C inadecuada técnica aséptica

Prevenir la infección nosocomial.

Aislamiento protector.

Realización de los procedimientos con estricta técnica aséptica.

Manipulación del catéter según la guía de manejo establecida.

Reduce las complicaciones como bacteremias, virosis y sepsis.

El lavado de manos, uso de tapabocas, gorro y batas estériles protegen al paciente de contaminación por gérmenes.

Previene bacteremias relacionadas con el catéter venoso central.

Riesgo de sangrado R/C la disminución del recuento de plaquetas.

Disminuir el sangrado.

Toma de cuadro hemático diario.

Observación de la piel y mucosas en busca de signos de sangrado como: petequias, equimosis, hematomas.

Educación al paciente sobre como mantener una correcta higiene oral utilzando cepillo de dientes suaves, enjuagues formulados por el médico clorhexidina, ulcerase), no usar seda dental

Evitar la administración de medicamentos intramusculares, no aspirina, no tacto rectal ni enemas. Prevenir traumatismos que causen hematomas.

Determina la necesidad de transfusión de plaquetas cuando el recuento esta por debajo de 10.000 mm3

La disminución del recuento de plaquetas en la sangre produce hemorragias que se manifiestan con los signos mencionados.

Evita lesiones en la boca que puedan producir sangrado.

Disminuye el riesgo de sangrado.

Riesgo de desnutrición por disminución de la ingesta.

Evitar la desnutrición en el paciente y la pérdida de peso durante su recuperación.

Control de peso diario.

Cuantificar la ingesta diaria de alimentos.

Administración de nutrición parenteral según orden médica.

Facilita la valoración del estado nutricional e hidratación del paciente.

Permite valorar los aportes nutricionales diarios y ajustar la dieta del paciente.

Mantiene un estado nutricional adecuado y disminuye las complicaciones relacionadas con la desnutrición

Deterioro de la movilidad física R/C debilidad muscular.

Prevenir el desacondicionamiento físico.

Estimular la movilización del paciente dentro de la habitación.

Proporcionar comodidad al paciente.

Rehabilitación física temprana.

Mejora el funcionamiento osteomuscular.

Las posturas correctas previenen lesiones osteomusculares.

El reposo prolongado causa atrofia y pérdida de masa muscular aumentando la debilidad física y dolor óseo, la terapia física fortalece la actividad muscular.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

Guyton A. Fisiología Médica. Mc Graw Hill. 8ª Edición. México: 2000 p.370-73.

Murphy GP. Lawrence W. Lenhard RE. Oncología clínica. Manual del American Cancer Society. 2ª. Edición. 1996. p. 527- 47.

Appelbaum F. Principios de Medicina Interna: Trasplante de médula osea y de células células madres, Vol 1, Capítulo 115. México: Mc graw Hill. 2003.

Nanda Internacional. Diagnósticos En fermería. Definiciones y Clasificaciones. Madrid: Editorial Elsevier. 2003-2004.

Belcher AE. Enfermería cáncer. Serie Mosby de Enfermería clínica. España: Editorial Mosby. 1993. P.428-430.

Cuervo MP. Guía de manejo para el aislamiento hospitalario. Actualizaciones en Enfermería. 1999;2(3):32/7.

Gómez JM, Echeverri S, y Col. Guía para la prevención de infecciones intravas culares. Actualizaciones en Enfermería. 2001; 3(2):34-41

Angos J. Trasplante de precursores hamatopo yéticos. http://www.opolanco.es/apat/ boletin/trasplan.num. Consultado: Mayo de 2005.

Trasplante de progenitores hematopo yeticos. http://www.a tu salud. cpm/do cumento.asp. ld.217. Consultado: Mayo de 2005.  <

 

 

 

 

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