REVISTA DE ENFERMERÍA

 

CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS
DEL ANILLO PÉLVICO

Existen muchas clasificaciones, entre ellas se encuentran las basadas en la parte anatómica ósea comprometida que nos ayudan a dilucidar su manejo.

El sistema de Tile clasifica la inestabilidad que causa la fractura al anillo pélvico y el tipo de tratamiento reque-rido, sin tener en cuenta el mecanismo que la produjo agrupando todas las fracturas pélvicas inestables en una misma categoría, las cuales generalmente necesitan ser intervenidas quirúrgicamente y se relacionan con incapacidades prolongadas.

Tipo A: Estable

A1 Fracturas que no afectan el anillo pélvico; lesiones por avulsión
A2 Fractura estable con desplazamiento mínimo
A3 Fracturas transversas del sacro y el coxis.

Tipo B: Inestables con rotación; pero estables en dirección vertical y posterior

B1 Inestabilidad con rotación externa; lesión en libro abierto
B2 Inestabilidad con rotación interna; causada por compresión lateral
B3 Lesión inestable con rotación bilateral.

Tipo C: Inestables con rotación en dirección vertical y posterior

C1 Lesión unilateral
C2 Lesión bilateral, un lado con inestabilidad rotacional y el otro lado con inestabilidad vertical
C3 Lesión bilateral, con inestabilidad completa en ambos lados.

Las fracturas estables pueden presentar un desplazamiento muy pequeño en el anillo pélvico, son causadas por mecanismo de baja energía y la fractura se presenta en las ramas del pubis, manteniéndose sin ninguna alteración la parte posterior del anillo.

Las fracturas con inestabilidad rotacional presentan diástasis en la sínfisis púbica acompañadas de pérdida de la continuidad del ligamento sacroilíaco anterior o también puede haber lesión de las ramas del pubis y de las articulaciones sacras o sacroilíacas.

Las fracturas que presentan inestabilidad rotacional y vertical son las que causan una pérdida de la continuidad de la parte posterior y anterior del anillo y hay un desplazamiento vertical unilateral o bilateral con o sin fracturas del acetábulo.

Otra clasificación de las fracturas es la de Young basada en la dirección y severidad de las fuerzas aplicadas a la pelvis y pueden ser:

Fracturas causadas por compresión lateral: (LC, por su sigla en inglés) en la que la fuerza que causa la lesión es dirigida desde el lado, se afecta tanto la parte posterior como la anterior y la severidad va de acuerdo con el grado de disrupción que se sufra en la parte posterior.

LC I: se presenta en pacientes ancianos que sufren caídas en donde se lesiona el sacro sin pérdida de la continuidad del anillo ni lesión de los ligamentos.

LC II: cuando hay fractura de una ala del ilium cerca de la articulación sacroilíaca del mismo lado del trauma tanto en la parte posterior como anterior; es una fractura estable pues no hay disrupción de los ligamentos sacrotuberosos y sacro-espinosos.

LC III: fracturas producidas por una fuerza mayor que rompe el ligamento sacrotuberoso contralateral y los ligamentos sacroespinosos así como el eje posterior llevando a una inestabilidad rotacional y vertical del lado contrario del trauma.

Fracturas causadas por compresión anteroposterior: (APC, por su sigla en inglés) son causadas por aplastamiento, fuerzas que hacen rotar las piernas externamente y se transmiten a la pelvis y fuerzas en plano anteroposterior ocurren en accidente por motocicleta o peatones atropellados por un vehículo; la severidad de la fractura está dada por el grado de ruptura de la sínfisis del pubis, de los ligamentos sacrotuberosos, sacroespinosos, sacroilíacos anteriores y posteriores causando en casos severos hasta una discontinuidad completa del anillo pélvico sin fractura ósea.

APC I: se produce una diástasis de la sínfisis del pubis menor de 2,5 cm por un alargamiento de los ligamentos posteriores, se conserva la estabilidad pélvica, presentándose hematoma retroperitoneal y lesiones genitourinarias.

APC II: es una lesión inestable producto de una fuerza rotacional. También reciben el nombre de lesiones en libro abierto y son el resultado de la ruptura de ligamen-tos sacrotuberosos, sacroespinosos, sacroilíacos anteriores y de la sínfisis del pubis.

APC III: son fracturas que causan inestabilidad rotacional y vertical, acompañadas de un alto índice de mortalidad ya que son asociadas con importantes sangrados retroperitoneales y se dan por el rompimiento de los ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores.

Fracturas causadas por sección vertical: (VS, por su sigla en inglés) son el resultado de fuerzas longitudinales que pueden ser indirectas en una pierna y que se transmiten a la hemipelvis ipsilateral, como ocurre en las caídas de gran altura causando inestabilidad rotacional y vertical.

Fracturas causadas por combinación de mecanismos anteriores: (CM, por su sigla en inglés) fracturas asociadas a traumas complejos acompañadas generalmente de shock y sepsis.

 

VALORACIÓN DEL PACIENTE

No debemos olvidar que a todo paciente politraumatizado se le debe realizar una valoración teniendo en cuenta el A, B, C, D, E de la reanimación para dirigir el manejo.

La anamnesis: es de vital importancia y debe realizarse en caso de sospecha de fractura pélvica al paciente, si está conciente a los acompañantes o a testigos.

La inspección: se buscan detalladamente heridas, erosiones, abrasiones, contusiones, deformidades, equímosis trocanteriana y/o ilíaca, hematomas, acortamiento de extremidades inferiores. De igual forma se examinará el periné para detectar lesiones y sangrado anorrectal, vaginal y genitourinario.

Se palpa la sínfisis y ramas pubianas, crestas ilíacas, articulaciones sacroilíacas, sacro, tuberosidades isquiáticas, regiones trocantéricas, buscando dolor, deformidad, impotencia funcional, hacer compresión bitroncantérea, balance pelviano, confirmar o descartar inestabilidad vertical sosteniendo la hemipelvis fracturada con una mano y con la otra traccionando la extremidad.

Palpar los pulsos periféricos, en forma comparativa, desde la arteria femoral hasta la arteria dorsal del pie.

Realizar tacto rectal para detectar falta de integridad, determinar tono del esfínter, heridas, sangre, cuerpos extraños, fragmentos óseos y características de la próstata. En la mujer, practicar el tacto vaginal además de un examen urológico y/o ginecológico completo.

Realizar un examen neurológico en busca de daño a nivel de L5 por luxofractura sacroilíaca la que se manifiesta por alteración en la sensibilidad del dorso del pie y de la cara externa de la pierna, alteraciones motoras con paresias del tibial anterior, extensor común de los dedos, extensor propio del primer artejo y peroneos laterales.

El daño a nivel de S1 se produce cuan-do hay fracturas del sacro, la que se asocia en un 90% cuando hay fractura pélvica y se evidencia por impedimento para extender la cadera, flexionar la rodilla, flexión plantar del pie, alteraciones sensitivas en la cara posterior de la pierna, planta y borde externo del pie, periné y genitales.

La lesión de S2 causa daño sensitivo en el pene, labios mayores, uretra y canal anal. Las lesiones de S2 a S5 causan incontinencia vesical y anal.

Otras lesiones asociadas son las hemorragias que pueden ser causadas por la superficie de la fractura expuesta, por lesión de pequeñas arterias y plejos venosos o lesiones de vasos mayores que aunque se presentan en un bajo porcentaje se asocian con alta mortalidad.

Lesiones gastrointestinales pueden presentarse por la misma fractura pélvica o por la lesión que causó la fractura pélvica.

Fracturas abiertas están asociadas con riesgo alto de infección y se relacionan con un gran porcentaje a lesión visceral complicando el tratamiento. Se producen injurias por mecanismos de fuerzas anteroposteriores con desgarro del periné, severas lesiones por compresión lateral, pérdida directa de tejidos blandos por el objeto que descarga la fuerza en la pelvis.

 

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