Gestión Integral por Calidad, Sistema de Evaluación y Control

La evaluación y control de los procesos asistenciales, administrativos y educativos se analiza mediante indicadores de calidad. En su gran mayoría la información se recolecta a diario, y mensualmente se tardan, analizan , divulgan y toman acciones correctivas. Estos son:

Indicadores de calidad del área asistencial

1. Infección nosocomial: la incidencia de procesos infecciosos (pacientes infectados/número de egresos) adquiridos en la institución se mantuvo durante el 2000 entre 0,8% y 1,9% encontrándose muy por debajo del estándar internacional (14%). En comparación con los años anteriores se observa que la incidencia disminuyó en comparación con los cuatro últimos años, muy probablemente debido a la insistencia en el lavado de manos, control en los antibióticos y la revisión y estandarización del manejo de catéteres venosos centrales, aislamiento hospitalario y refuerzo de la técnica aséptica en la técnica de veno punción. (Figura 2)

Figura 2. Índice de Infección Nosocomial

Es importante destacar que por servicios, las unidades de cuidado intensivo presentaron la más alta incidencia siendo la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) la que presentó el mayor índice (8,1%) seguido de la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP) (6,8%), Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico (UCIQ1 (5,10/0) y la Unidad de Cuidado Médico (UCIM) (3,@/0). Sin embargo, es de resaltar que en este año la tasa de infección nosocomial (número de infecciones/número de egresos) x 100 aumentó únicamente en la UCIN, seguido de la UCIM y el departamento de ginecología y obstetricia, éste último debido posiblemente al aumento en el porcentaje de seguimiento de pacientes quirúrgicos (96%).

Los principales gérmenes que se manejaron en la Institución son en su orden: P. aeruginosa, A. calcoaceticus, K. pneumoniae, Estafilococo coagulasa negativo, E. coli y S. epidermidis.

2. Incidencia de flebitis secundaria a venopunción periférica: durante el 2000 se registró un total de 20778 venopunciones, 279 menos que el año anterior (21057). Este año el registro de este procedimiento mejoró en un 9% en la identificación, seguimiento en un 10% y causa de retiro en un 8%. Vale la pena resaltar que el diligenciamiento completo de este documento asegura la confiabilidad y significancia de esta información.

Tabla 3. Incidencia de Flebitis Según su Grado

Se fijó como meta para este año mantener la flebitis menor del 5% y que el 80% de ésta estuviera entre los grados I y II. La incidencia de flebitis fue del 5,1% lo que representa una disminución del 0,20/0 con relación a los años anteriores (tabla 3). El 97,6% de éstas fueron clasificadas entre los grados I y II lo cual está dentro de lo esperado. Esto significa que se detecta la presencia de flebitis en forma muy temprana.

Sin embargo, aún se presentan flebitis grado 111 (1,9%), grado IV (O, 1%) y tres casos grado VI, dos de dos motivo de reingreso del paciente, lo cual requirió acciones correctivas inmediatas. El servicio que mayor flebitis tuvo fue la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico principalmente por el uso de antibióticos de últimas generaciones, seguido del servicio de hospitalización del cuarto piso.

Los medicamentos que en un grado mayor contribuyeron con la presencia de flebitis son en su orden los antibióticos tipo Ampicilina, Gentamicina y hcomicina en pacientes pediátrims y en adultos Ciprofloxacina, Merope nem y la Clindamicina (30,500). Igualmente el Potasio fue el mayor electrolito y la Dipirona el mayor analgésico. (Tabla 4)

Tabla 4. Relación de la Flebitis con la Indicación de Ia Veno Dunción

3. Bacteremia secundaria a catéter central (CVC): en el año se insertaron 1250 catéteres venosos centrales a 692 pacientes para un total de 1,8 catéteres por paciente. Del total de catéteres 157 (12,6%) corresponden a enfermería. (Tabla 5)

Tabla 5. Comportamiento de los Catéteres Venosos Centrales

El número de pacientes disminuyó respecto a los dos años anteriores, pero se mantuvo el promedio de catéteres por paciente al igual que se mantuvo el promedio de días por catéter. El protocolo de cambio del CVC cada 5 días, se sigue especialmente en la UCIQ.

Sin embargo, este cambio se hace cada 7 días en la UCIP; y en la UCIN puede permanecer por más tiempo debido al tipo de catéter que generalmente utilizan (de silicona, central de inserción periférica); éste se cambia sólo si presenta algún problema mecánico o infeccioso. Las bacteremias secundarias a estos catéteres disminuyeron (2,l Yo) con relación al año anterior (2,5%). Es muy importante resaltar que enfermería no tuvo complicaciones infecciosas mayores relacionadas con los catéteres centrales de inserción periférica

4. Infección de la herida quirúrgica: Durante el año ingresaron al programa 4598 pacientes de los cuales el 99,4 tuvieron un seguimiento completo. Se observa un 1,9% de infección global que continua dentro de los parámetros aceptados internacionalmente ((2%). La infección de la herida limpia, que es la que refleja de alguna manera la calidad de la atención, se mantuvo dentro de los parámetros (0,73%).

El porcentaje de seguimiento del sitio operatorio se ha mantenido en los últimos dos años por encima del 99%.

5. Incidentes en la atención de enfermería: todo problema que se presenta con la atención de enfermería se analiza en el comité de calidad de la atención de enfermería. Este año se recibieron 286 incidentes que corresponden a un 2,99% del total de egresos en la institución (9550).

Esta cifra fue prácticamente igual al año anterior. El número de incidentes con relación a la estancia hospitalaria de los pacientes atendidos, siempre ha sido menor del 2% que es la meta establecida. Los mayores incidentes están concentrados en errores administrativos (31%), administración de medicamentos (21%) al igual que cuidados básicos. (Figura 3)

Figura 3. Clasificación de los Incidentes de Enfermería

La gravedad de los incidentes se clasifica en una escala de 1 a V siendo uno lo menos grave y cinco lo máximo; el grado máximo representa un alto riesgo para la vida del paciente o un acto de falta de ética de la persona responsable. El 82,8% de los incidentes son entre el grado uno y dos lo que implica que el paciente no presentó alteración en su condición.

El 11,5% fueron grado 111 en donde el paciente presenta alteración fisiológica pero que no ameritó intervención. El 5,5% restante fueron los casos en que el paciente requirió intervención de enfermería o médica para corregir el problema.

Indicadores administrativos de personal

1. Rotación de personal: en el año se retiraron 24 personas del Departamento de Enfermería de las cuales 17 son enfermeras profesionales, 6 auxiliares de enfermería y una instrumentadora, constituyendo un porcentaje de rotación global del 6,5% que es la menor que se ha obtenido en los últimos cinco años. La mayor causa de renuncia continua siendo el factor económico en las profesiondes (470/0) y en las auxiliares, problemas de índole personal (750). (Figura 4)

Figura 4. Causas de Retiro del Personal de Enfermería

Del personal del departamento el 15,6% (57) labora en otra institución lo que implica que realizan doble jornada diariamente. Especificando por cargos, el 28,8% (41) corresponde a enfermeras profesionales, el 6,5% (1 1) a auxiliares, y el 3 1,5% (5) a instrumentadoras. Esto demuestra que existe una necesidad imperiosa de complementar sus ingresos, pero que a su vez compromete de alguna manera el rendimiento dentro del Hospital.

2. Ausentismo laboral: las ausencias de personal se atribuyen a alguna de tres causas: incapacidades médicas, calamidades o ausencias injustificadas. Este año se registró un total de 557 ausencias de las cuales el 73% correspondió a incapacidades, el 22% a calamidades y el 4% ausencias injustificadas. Las licencias de maternidad no se tabulan es este indicador. El número total de ausencias aumentó de 549 en 1999 a 557 en el año 2000. Las ausencias injustificadas, que son la única variable controlable, han disminuido de 30% en 1998 a 4% este año. El personal auxiliar es el que mayor ausencias presenta, representando el 60% de las mismas. El promedio de personas ausentes por día se mantuvo similar al año anterior (1,52%).

El reglamento de enfermería y el manual de funciones con que se cuenta sirven de base para la evaluación de desempeño que se realiza anualmente a todo el personal constituyéndose en el soporte objetivo del comportamiento, desempeño y aspectos por mejorar y a su vez es el espacio establecido formalmente para dar retroalimentación y plantear en conjunto los propósitos y metas para el año siguiente.

3. Control de costos: en uno de los rubros donde se ha racionalizado más el costo ha sido en las horas extras y actualmente sólo se aprueban en casos muy urgentes. Estas están centradas básicamente en salas de cirugía por la cirugía cardiovascular y el servicio de endoscopia digestiva. De 13876 que se generaron en 1997, se disminuyeron a 3063 en 1998 y a 76 1 en este año, produciendo un ahorro de $1.470.822.

Del total de las horas extras generadas en la División Médica sólo el 8,701’0 corresponden al Departamento de Enfermería.

Indicadores de Calidad en Educación

1. Cursos extramurales y congresos: durante el año hubo 275 solicitudes de financiación para asistir a cursos y congresos extramurales y 163 solicitudes de tiempo libre para asistir. Se otorgó finan&aÓn total al 24% (66) y parcial al 62,1%. En cuanto a tiempo se dio todos los días del evento al 41,1% y parcial al 2 1,5%. El tiempo fue negado al 34,4% de las solicitudes y no asitieron al evento aprobado el 1,8%.

En relación con el año anterior se aumentó la financiación parad, disminuyó lateral y el tiempo completo para asistir al evento aumentó en forma importante. Debido a la restricción de las horas extras es muy dificil otorgar todo el tiempo libre a la totalidad de las solicitantes. La inversión de dinero en este rubro aumentó ($1 1.106.009) con relación al año anterior ($7.537.036).

Estandarización

Como punto de partida de la evaluación y control que se hace en el departamento, se inició el proceso de transformación de los protocolos de atención a las guías de manejo basadas en evidencia científica como una herramienta de estandarización de los procesos más comunes, más críticos y de mayor riesgo con el objetivo de obtener resultados previsibles para el usuario y el personal responsable.

Este proceso, por ser nuevo para el personal requirió un entrenamiento previo en la metodología para luego iniciar la elaboración de las mismas. Se planteó inicialmente como meta la elaboración de diez guías por servicio, meta ésta que fue reevaluada por la complejidad del proceso A finales del año se cuenta con ocho guías en diferentes etapas como se muestra en la tabla 6.

Tabla 6. Relación de las Guías de Manejo y su Etapa de Desarrollo

Adicionalmente con la dirección de la Unidad de Apoyo a la Gestión se aplicó la metodología de gerencia del día a día en los servicios de hospitalización cología con personal multidisciplinario, para el análisis de los procesos de cada servicio y la estandarización de los mismos.

Voz del Cliente

Dentro de la Unidad de Apoyo a la Gestión se creó en 1999 la oficina de voz del cliente que es la encargada de canalizar las observaciones, recomendaciones y quejas de los usuarios a los respectivos departamentos para su análisis y correctivos necesarios. De igual forma el departamento trabaja en coordinación con la auditoría médica quien recibe las observaciones de las entidades pagadoras e igualmente las remite al área responsable.

1. Auditoría de enfermería: se analizan en forma permanente las glosas de cuentas con responsabilidad de Enfermería, reporte mensual que es enviado por Auditoría Médica. Los motivos de objeción están concentrados en medicamentos y suministros en lo relacionado con falta de registro y justificación de los mismos.

Una de las medidas correctivas tomadas, adicional a la concientización del personal sobre este aspecto, fue el diseñó de un sello donde queda consignado la utilización de suministros que no son claramente deducibles del tratamiento ordenado, como por ejemplo, curación de heridas, cambio de catéteres, etc. De las áreas de mayor problema fueron oncología, salas de cirugía y urgencias. (Figura 5)

Figura 5. Facturas Devueltas por Responsabilidad de Enfermería

Inicialmente el efecto fue totalmente negativo puesto que el sello no se diligenciaba en su totalidad, y los auditores lo empezaron a utilizar como única Referencia. Aunque ha mejorado, aún se requiere más conciencia y supervisión por parte de las jefes de los servicios.

2. Satisfacción de usuarios: la satisfacción de los usuarios con la atención de enfermería se evalúa a través de la encuesta de satisfacción de los pacientes hospitalizados y ambulatorios que tabula la Unidad de Apoyo a la Gestión. Es muy satisfactorio que en los cuatro ítems evaluados la satisfacción se encuentra por encima de la meta planeada, 95%, a excepción de un mes en el año con la respuesta al timbre.

Las quejas u observaciones que resultan de este proceso y de las rondas de enfermería son analizadas individualmente por el servicio respectivo. (Figura 6)

Figura 6. Satisfacción de Usuarios con la Atención de Enfermería Agosto 1999 – Agosto 2000

Para la instrucción y educación a los usuarios se elaboraron nuevos folletos, instructivos y videos como son: “Recomendaciones para padres de niños hospitalizados en áreas pediátricas”, Instructivo de Cirugía Ambulatoria, ‘?nfórmación General: Servicio de Consulta Externa”, Portafolio de Servicios de Oncología, Instructivos de Preparación para Procedimientos en Cardiología, Clínica de Hipertensión y Diabetes: “Programa de Gimnasia Terapéutica”, y Recomendaciones Generales para Pacientes del Servicio de Endoscopia Digestiva.

Referenciación Competitiva

Como una estrategia de mejoramiento se realizó un estudio de benchmarking con las instituciones de salud que eran comparables con la nuestra en las áreas de cuidado intensivo y sala de partos con el fin de detectar aspectos o procesos que pudieran ser más costo-efectivas.

Para cuidado intensivo se visitó las unidades de la Shaio, el Country y el hospital San Ignacio encontrándose que el funcionamiento administrativo, clínico y científico es similar, lo único que se encontró, que pudiera ser replicado, fue el uso de “paquetes de urgencia” utilizado en la Shaio, que contiene todos los elementos necesarios para el tratamiento inicial en la unidad, independiente de si tiene o no el proceso de admisión completo.

Para Sala de Partos se visitaron la clínica del Country, de la Mujer, Palermo y el Hospital San Ignacio encontrándose diferencia en el número de personas disponibles con relación al v e lumen de pacientes. Principalmente el número de enfermeras y auxiliares es menor y las labores administrativas en su mayoría son realizadas por el mismo personal de enfermería. Analizando el índice ocupacional, el estudio de costos de rentabilidad de este servicio y teniendo en cuenta los resultados del estudio de referenciación se tomó la decisión de reestructurar la Sala de Partos.

Se disminuyeron cuatro cargos de enfermeras profesionales, se aumentaron cuatro de auxiliares de enfermería y se eliminaron los dos cargos de asistentes nocturnas. Con esta medida se obtuvo una disminución mensual de costos de $3.090.021 para un total al año de $37.080.252. Estos cambios no alteraron en ningún aspecto el funcionamiento del servicio en cuanto a que no ha ahbido incremento de incidencia de enfermería o cambios en la satisfacción de usuarios.

Para el área de investigación se realizaron contactos con las universidades Javerian, Nacional, la Sabana y la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud con el fin de establecer alianzas para el desarrollo de proyectos de investigación en conjunto con el fin de unir la docencia y asistencia.

Al igual que los años anteriores se recibieron estudiantes en la institución como campo de práctica. A nivel de pregrado de enfermería e instrumentación de las universidades se recibieron un total de 86 estudiantes provenientes de la Fundación Universitaria del Área Andina (12), UDES (15), SENA (9), Universidad Nacional (30), Acesalud (16), San Pedro Claver (4). De posgrado se recibieron 6 estudiantes de cuidado crítico para el área de Metabolismo y Nutrición.

Adicionalmente se dieron asesorías a personal de enfermería de hospitales a nivel nacional e internacional en las áreas de dolor, garantía de calidad, cirugía ambulatoria, esterilización, epidemiología y gerencia en enfermería.

Entrenamiento en Calidad

El departamento realiza diferentes actividades educativas para el personal entrante y el permanente como mecanismo para asegurar el conocimiento y la habilidad necesarias para garantizar la calidad de atención a nuestros usuarios.

1. Inducción: la alta rotación del personal de enfermería en los años anteriores nos ha llevado a fortalecer cada vez más el proceso de inducción del personal nuevo. Simultáneo a la inducción general de la institución, el departamento de enfermería realizó inducción propia cada quince días con una duración de dos semanas, de las cuales cinco días son de introducción general de normas y políticas del departamento, y protocolos generales y el resto en el servicio asignado.

Es relevante anotar que de las 30 enfermeras a las cuales se les hizo inducción, once de ellas renunciaron a los 8 y 15 días de haber ingresado. Esto hizo necesario realizar ajustes al proceso de selección al que se le agregó un formato estandarizado de entrevista, examen de conocimientos, pruebas psicotécnicas y la entrevista con la psicóloga. Sólo posterior a esto se selecciona la persona más apta de acuerdo con el cargo.

2. Educación continuada: este año aun cuando no se contó con financiación de la institución para este programa se decidió continuarlo ya que esta educación cubre al 1000% del personal y va enfocada al mejoramiento de la calidad de atención de enfermería con base en los incidentes de calidad. (Tabla 7)

Tabla 7. Programa de Educación Continuada

3. Cursos teórico-prácticos para personal interno y externo: estos constituyen la fuente de financiación del departamento para la capacitación del personal. Se le dio continuidad a los cursos que se vienen ofreciendo por varios años con el desarrollo de dos nuevos para un total de 10 cursos en el año.

• Herida Quirúrgica y Ostomías
• Actualizaciones Pediátricas
• Reanimación Cardiaca Avanzada
• Enfermería Ortopédica
• Metabolismo y Nutrición para Auxiliares de Enfermería
• EKG y Arritmias
• Simposio de Actualizaciones en Enfermería
• Jornada defección Intrahospitalana .
• Diabetes: prevención y manejo
• Jornada de Cuidado Crítico en enfermería

4. Entrenamiento en investigación: una enfermera jefe, una coordinadora y la jefe del departamento realizaron el curso de Metodología de Investigación Clínica desarrollado por un grupo de investigación de Paraguay.

5. Desarrollo profesional: es de resaltar que durante el año pasado terminaron o iniciaron algún tipo de educación formal 5 1 personas del departamento, correspondiendo el 31,1% a enfermeras profesionales, el 56,8% auxiliares de enfermería, el 7,8% a ayudantes de enfermería, el 1,9% a instrumentadoras y el 1,9% a administradoras hospitalaria.

Como conclusión considero que los resultados que el departamento arroja y las actividades nuevas que viene realizando son muy satisfactorias y sobre todo van encaminadas a aportar al cumplimiento de la política corporativa. Las oportunidades de mejoramiento y de progreso profesional detectadas se reflejan en las siguientes metas planteadas para el año 2001.

Metas  2001

1. Unificar todos los cursos teórico prácticos que se realizan a lo largo del año y ofrecer a a los profesionales educación formal.

2. Fomentar la venta de servicios para la Clínica de Heridas y OstoGas y el curso psicoprofiláctico instituto

3. Desarrollar el programa ambulatorio de administración de antibióticos y crear la Clínica de anticoagulación

4. Realizar un estudio de costo beneficio del uso de ropa quirúrgica desechable versus ropa de tela

5. Sistematizar la solicitud de suministros en los servicios de hospitalización con el apoyo del departamento de sistemas

6. Disminuir la objeción de cuentas por responsabilidad de enfermería

7. Realizar un diagnóstico del clima organizacional del departamento de enfermería

8. Participar activamente en el Premio de Calidad Salud Colombia

9. Mantener el 90% de los registros de enfermería de la historia clínica en cantidad y calidad adecuadas

10. Concluir las guías de manejo que se iniciaron este año, implementarlas e iniciar una nueva por servicios de acuerdo con el tipo de pacientes

11. Continuar con las actividades de control de costos que se realizaron este año como son las horas extras, descuentos y sanciones por ausencias injustificadas, reemplazar solamente las licencias de maternidad e incapacidades mayores de un mes, control de suministros no cobrables y papelería

12. Realizar actividades educativas intra y extramurales y el VII Simposio anual de Actualizaciones en Enfermería

13. Disminuir un 10% los incidentes de medicamentos, cuidados básicos y administrativos

14. Lograr que el 5% del personal de planta del departamento escriba artículos en la revista como una inducción a la publicación de nuestras experiencias en enfermería

15. Realizar por lo menos dos estudios de investigación

16. Rotar el personal de los servicios de manera que contribuya a identificar nuevas oportunidades de mejoramiento y mantener o superar la satisfacción de los usuarios.