REVISTA DE ENFERMERÍA

 

 

 

DILEMAS Y TOMA DE DECISIONES ÉTICAS DEL PROFESIONAL

DE ENFERMERÍA EN UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO1

 

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Dolly Yaneth Padilla*, Sandra Patricia Silva Cuitiva**

 

RESUMEN

 

El profesional de enfermería se enfrenta a diferentes dilemas éticos que ponen a prueba los conocimientos y las habilidades pero también la ética, la moral y la religión, y aunque en la mayoría de las situaciones no toma la de-cisión, sí es quien la ejecuta; por esto, es de gran importancia conocer los dilemas éticos que se presentan en las unidades de cuidado intensivo y la forma como el profesional de enfermería toma las decisiones éticas.

 

Para la presente investigación se utilizó la metodología de revisión documental concluyendo que son muchos los dilemas éticos a los que se enfrenta y no necesariamente implican grandes dimensiones; pero, así como son muchos los dile-mas son diversas las opciones que se tienen para tomar una decisión. Es importante analizar cada caso individual-mente, teniendo en cuenta factores sociales, religiosos y éticos de las personas involucradas.

 

Palabras clave: dilemas éticos, decisiones éticas.

 

ABSTRACT

 

The professional nurse confronts diverse types of ethical dilemmas that challenge not merely knowledge and abi-lities, but also ethics, morals, and religious beliefs; and al-though in the majority of situations the nurse does not have to take decisions, it is her or him who has to execute them; thereby the importance of being aware of the ethical dilemmas that occur in the intensive care units, and the way the professional nurse takes ethical decisions.

 

This study, that employed the methodology of documental revision, concluded that there are many ethical dilemmas facing the nurse, not necessarily of major dimensions; but so as to there are many dilemmas, there is also a variety of options in the process of taking a decision.

 

It is important to analyze each case individually, in the con-text of the social, religious, and ethical factors pertinent to each person involved.

 

Key words: Ethical dilemas, ethical decisions

 

A inicios de la década de los años 50 con el desarrollo de técnicas como la hemodiálisis, la ventilación mecánica, la monitorización hemodinámica entre otros, se ha reducido la mortalidad de pacientes con enfermedades que antes se consideraban fatales; sin embargo, en algunos casos esta tecnología trae consigo problemas como enfermedades más complejas, la aplicación indiscriminada de soporte vital no indicado y elevados costos materiales y morales; las técnicas para prolongar la vida se trasforma-ron en técnicas para aplazar la muerte; lo que trae consigo implicaciones médicas, legales, económicas y éticas, como el encarnizamiento terapéutico y la eutanasia(1)

 

Esto cobra mayor importancia si se tiene en cuenta que en 45% de los pacientes que mueren en las unidades de cui-dado intensivo fue necesario decidir la suspensión de me-didas terapéuticas y en un alto porcentaje sólo se cuenta con escasos minutos para tomar estas decisiones. El dilema es mayor debido a que no existe una respuesta definida ni precisa, ni la decisión más acertada para todos los di-lemas éticos lo que exige una reflexión sobre cada una de las situaciones particulares que se presentan.(2)

 

Si bien es cierto que las decisiones que se toman frente a este tipo de pacien-tes son de carácter médico, también lo es que ellas afectan el quehacer diario de la enfermera, pues es quien las eje-cuta; y esto se dificulta aún más cuan-do las decisiones que se toman van en contra de los principios éticos, mora-les y religiosos del profesional de enfermería que forma parte del equipo de salud. En este sentido surgen interrogantes como: ¿el profesional de enfermería se encuentra preparado para afrontar estas situaciones?, ¿realmente es parte activa del grupo interdisciplinario que toma estas decisiones o sólo cumple órdenes esté o no de acuerdo?

 

Hasta hace muy poco tiempo, los modelos para la toma de las decisiones éticas no incluían a las enfermeras, pues sólo eran vistas como un subalterno y dependiente, dado que el ac-tuar profesional estaba vinculado al cumplimiento de las indicaciones médicas, de ahí que la mayoría de los problemas morales de la profesión de enfermería estuvieran circunscritos al hecho de que la enfermera hubiera cumplido en forma correcta o incorrecta dichas indicaciones.

 

Pero a partir de la segunda mitad del siglo XX la enfermería se reconoce como disciplina constituida por un cuerpo teórico conceptual, alcanza el nivel universitario y se ubica en un plano de igualdad con otras profesiones; por lo tanto, aunque se continúan realizan-do acciones dependientes de las órdenes médicas, han sumado acciones interdependientes con otros profesionales del equipo de salud. Haber inicia-do la realización de un grupo, cada vez más numeroso, de acciones independientes frente a las cuales son las únicas responsables desde el punto de vista de la competencia y desempeño profesional, como desde el ángulo de la ética, es quizá uno de los logros más significativos. (3)

 

Sin embargo, en este aspecto de la ética se encuentran varias limitaciones debido a la deficiente formación en el tema, bien sea por una pobre transmisión de conocimientos por parte de los docentes o poco desarrollo de habilidades y prácticas por parte de los estudiantes y los profesionales en esta área. Esto se ve reflejado en la investigación “Indagación sobre ética profesional en enfermería” realizada por alumnos del segundo curso de diplomatura de Enfermería de la Universidad de Jaén – España, donde muestran que el 73,8% y el 45,4% no tiene conoci-mientos acerca de los comités de bioética ni del código deontológico de enfermería, respectivamente.

 

Estas conclusiones demuestran que los profesionales de enfermería tienen un gran desconocimiento de los códigos deontológicos, de los principios y valores de la ética profesional, de los comités de bioética y de cualquier otra organización u organismo que pueda servirles de ayuda en las decisiones conflictivas donde estén en juego los dilemas éticos o legales.

 

La presente investigación servirá de guía tanto a estudiantes como profesionales de enfermería en la toma de decisiones éticas frente a los diferentes dilemas éticos que se presentan en cuidado intensivo. Igualmente se pre-tende incentivar a las diferentes instituciones educativas para que profundicen en el área de la ética, brindando no sólo aspectos teóricos sino prácticos que orienten al estudiante de enfermería en su vida profesional y per-sonal. Además, se considera importan-te que el profesional desarrolle actua-lizaciones periódicas en esta área e incentive a otros, permitiendo que nuestro actuar sea respaldado no sólo por aspectos científicos y técnicos sino por principios morales y éticos.

 

Para iniciar es importante definir conceptos que se van a utilizar con frecuencia en el desarrollo del presente documento, las diversas situaciones que lo generan y los diferentes modelos para la toma de decisiones éticas.

 

Ética: se deriva del griego ethika, ethos, que significa comportamiento, es decir, principios o pautas de la conducta humana. Según Teresa Asnáriz la ética es la disciplina que estudia la acción moral en función de una teoría sobre el fin o sentido último de la existencia humana desde el punto de vista de sus condiciones de moralidad.(4)

 

Moral: esta autora la define como una buena acción tanto por su adecuación con la costumbre considerada válida como por el carácter virtuoso de quien la realiza.(4)

 

Por lo tanto, se podría decir que la moral se manifiesta en los comportamientos humanos y dicta al hombre lo que debe y no hacer, mientras que la ética se ocupa del obrar humano en accio-nes que se han considerado morales y da las pautas para considerar una acción como buena o mala, estudia lo referente a la moral y busca la fundamentación y justificación de la moral, trabaja sobre patrones de conducta establecidos e intenta la generalización de las normas en la medida de lo posible.(5)

 

En conclusión, la ética es la ciencia que guía el comportamiento y por tanto el quehacer de enfermería basada en la moral que es la que diferencia los actos buenos de los malos.

 

Bioética: según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española: disciplina científica que estudia los aspectos éticos de la medicina y la biología en general, así como las relaciones del hombre con los demás seres vivos. La enciclopedia de Bioética la define como el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la atención de la salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de valores y principios morales.

 

La bioética se basa en los siguientes principios que son de gran importancia al momento de tomar una decisión ética:(6)

 

Principio de no maleficiencia: evitar hacer daño, es decir, no producir lesiones en la integridad del paciente que no sean estrictamente terapéuticas.

 

Principio de beneficencia: obrar en busca del bien del enfermo en términos terapéuticos, es decir hacer el bien y evitar el mal.

 

Principio de justicia: exige tratar a todas las personas con la misma consideración, sin discriminación por sexo, raza, ideología, edad, etc.

 

Principio de autonomía: respetar la decisión del paciente frente a la toma de decisiones acerca de su situación actual de salud.

 

DILEMAS ÉTICOS EN LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA

 

Dilema se define como aquella situación que refleja posiciones y/o argu-mentos en conflicto que presenta más de dos alternativas de solución que pueden ser o no satisfactorias.

 

En la labor diaria el profesional de enfermería se encuentra enfrentado a di-versos y variados dilemas éticos especialmente cuando el paciente se encuentra en estado crítico. Entre los más frecuentes:(7) la eutanasia: muerte piadosa o muerte por compasión, este di-lema se puede encontrar frente a di-versas situaciones como son compasión hacia personas que sufren dolor intenso e incontrolable, falta de posibilidades para costear el tratamiento paliativo de diferentes síntomas, insuficiente formación profesional y huma-na o la propia decisión del enfermo.

 

La eutanasia puede ser activa o pasiva, la primera hace referencia a producir o acelerar el fallecimiento de una persona mediante una determinada acción; y la segunda, a omitir una terapia que debe ser aplicada la cual prolongaría la vida del paciente.

 

La eutanasia en Colombia no se encuentra legalizada, sin embargo; la sentencia C-239 de 1997 de la Corte Constitucional despenalizó la eutanasia activa, que exonera de culpa al médico que ayude a un enfermo terminal declarado incurable y que haya dado su consentimiento.(7)

 

Encarnizamiento terapéutico o distanasia: hace referencia al empleo de medios extraordinarios a pesar de tener la certeza de que estos no ayudarán a aliviar al enfermo y sólo servirán para prolongar la agonía. Es re-trasar el advenimiento de la muerte por todos los medios posibles.

 

Comúnmente se encuentra en las unidades de cuidado intensivo, pues es allí donde se cuenta con más tecnolo-gía. Esta decisión se ve influenciada por muchos factores como el prestigio profesional, los intereses económicos y la obsesión por mantener la vida ol-vidando la calidad de la misma.

 

Ortotanasia: hace referencia a la muerte correcta, al debido tiempo, sin abreviaciones ni prolongaciones desproporcionadas, es dejar que la muerte llegue en enfermedades incurables y terminales manejándolas con un tra-tamiento paliativo al máximo para evitar sufrimientos recurriendo a medidas razonables y dejando de utilizar medios desproporcionados que prolongan la agonía.

 

Es importante diferenciar la ortotanasia de la eutanasia pasiva, diferenciar los medios terapéuticos proporciona-dos y desproporcionados. Los primeros son aquellos que se caracterizan por su abundancia y disponibilidad in-mediata, por ser económicos y habituales entre el ejercicio médico, son de carácter temporal y efecto positivo sobre la salud del paciente. Por ejemplo una venoclisis y el aporte de oxígeno, entre otros. Los segundos se caracterizan por demandar equipos de alta tecnología y complejidad, escasos y de excesivo costo los cuales requieren una aplicación permanente y no garantizan la recuperación de la salud.

 

CONFLICTO DE PRINCIPIOS Y ACCIONES ÉTICAS EN LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA(8)

 

 • Conflicto entre dos principios éticos: cuando dos principios son válidos pero uno contradice el otro. Ejemplo: la autonomía del paciente en la toma de decisiones y el principio de beneficencia del médico al aplicar un tratamiento. Se presenta en casos donde el paciente no desea continuar el tratamiento pero el personal de salud conoce alguno que podría generar curación.

 

• Conflicto entre dos acciones que tienen razones a favor y en contra: realizar acciones en las que se lesione el paciente, pero el no hacer-las también. Ejemplo: en ocasiones nos enfrentamos a pacientes que por su patología presentan agitación y auto agresión por lo que es necesario realizar inmovilización de sus extremidades, esto iría en contra de la libertad del paciente, pero no realizarla generaría mayor lesión.

 

• Conflicto de evidencias: cuando se realizan acciones terapéuticas en contra de los deseos del paciente inconsciente por decisión de la familia. Ésta se encuentra en pacientes que presentan enfermedades terminales y ocurre muy frecuentemente en UCI pues las decisiones son delegadas a la familia perdiendo el derecho de autonomía que tiene el paciente, pero no se puede intervenir pues legalmente la familia es la directamente responsable de las decisiones.

 

• Conflicto entre la ética personal y el rol profesional: cuando realizamos alguna actividad que va en contra de los principios personales mora-les y éticos. Se experimenta en las unidades de cuidado intensivo cuan-do se está en desacuerdo con la aplicación de la eutanasia o del encarnizamiento terapéutico pero lo debemos realizar por orden médica.

 

• Conflicto entre la ética y la ley: ejemplo de este conflicto es la eu-tanasia, pues puede ser ético ayudar a morir a un paciente con una enfermedad en estado terminal por deseo de la familia pero esto no está autorizado por la ley en Colombia. Lo cual a su vez genera otro interrogante ¿cuál es la mejor forma de actuar, lo que permite la ley o lo que para uno es moralmente bueno?

 

TOMA DE DECISIONES ÉTICAS

 

Los aspectos más destacados a la hora de tomar decisiones en los procedimientos clínicos son los que hacen referencia a los parámetros estrictamente médicos; los factores que hacen referencia a la participación del paciente en la toma de decisiones en los que interviene la enfermera de forma di-recta, tales como el consentimiento in-formado, valoración riesgo-beneficio, interacción equipo asistencial, paciente, familia, rechazo al tratamiento, situaciones de urgencia donde no cabe la posibilidad de una adecuada reflexión y contraste con el propio paciente, etc.

 

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1 Trabajo de grado para optar el título de Especialista en Cuidado Crítico. Pontificia Universidad Javeriana. Reconocimiento es-pecial en ceremonia de grado.

* Enfermera Servicio de Urgencias Hospital Infantil de San José

** Orden al Mérito Académico Javeriano. Enfermera Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico. Fundación Santa Fe de Bogotá.

Correspondencia: ssilva[email protected]

 

Recibido: abril de 2007

Aceptado para publicación: mayo de 2007

Actual. Enferm. 2007;10(2):20-25

 

 

 

 

 

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