DIABETES AL DÍA 

 

LOS SERVICIOS DE ENDOCRINOLOGÍA EN HOSPITALES COLOMBIANOS

 

Con el auge de las especialidades que se dio en la posguerra, se empezaron a formar endocrinólogos en el país y en el exterior. El servicio más antiguo fue el que fundó Antonio Ucròs Cuellar en el Hospital San José de Bogotá, y posteriormente vinieron los del Hospital San Juan de Dios-Universidad Nacional, Instituto Nacional de Cancerología, Hospital Militar Central, Hospital San Ignacio de la Universidad Javeriana, Hospital Universitario del Valle, Universidad de Antioquia, Instituto de Seguros Sociales, Hospital de la Samaritana y otros que siguieron después.

 

La mayoría de estas secciones se interesaron en investigar en temas distintos a la diabetes, aunque todos atendían esta clase de pacientes y algunos incluso tuvieron consultas especiales. Se podría decir que los diversos endocrinólogos que trabajaban en el país alguna vez escribieron sobre la enfermedad –así fueran revisiones- o dieron conferencias sobre el tema. Los foros naturales fueron las reuniones anuales de la Sociedad de Endocrinología, los Congresos Bolivarianos (de los cuales el V y el IX se realizaron en Bogotá y en Barranquilla respectivamente), en los Panamericanos de Endocrinología y en los diferentes congresos de medicina interna.

 

Aunque el fuerte de la investigación en San José fue usualmente el tiroides –pues Ucròs Cuèllar fue pionero en estudios de bocio endémico- varios de sus asociados se interesaron en diabetes mellitus; Jaime Callamand (del Hospital Infantil y Universidad del Rosario) fue el primero en estudiar la diabetes infanto-juvenil o tipo I, William Kattah e Iván Darío Escobar han estado afiliados a la ACD, han publicado trabajos sobre la enfermedad y el primero dirige un servicio de diabetes en la Fundación Santa Fe de Bogotá; allí se realizaron trabajos como la “Neuropatía Autonómica en el Paciente Diabético” por Ana Mercedes Laverde, Adalberto Quintero y William Kattah, que ganaron premios como el de Synthesis en el congreso de medicina interna y el mejor “Póster” en un congreso de la Asociación de Endocrinología. Uno de sus egresados –Harold García- creó un centro de control de diabéticos en Cúcuta.

  

 

Gustavo Sánchez, Álvaro Duque y Antonio Ucròs realizaron un original estudio radiológico de la microangiopatìa diabética en el pabellón de la oreja en 91 pacientes, de los cuales fueron excluidos por diversas causas 22, 26 sirvieron de controles, 8 tenían vasculopatìas varias y finalmente 35 correspondían a pacientes diabéticos en diferentes estados evolutivos. Las observaciones arteriogràficas (por inyección de medio de contraste carotìdeo) en estos últimos mostraron 4 casos con un patrón normal, 10 con disminución del calibre arteriolar, 8 con aneurismas o formaciones que los simulaban, 7 con oclusiones completas de los vasos y 6 con comunicaciones arteriovenosas francas.

 

El Instituto Nacional de Cancerología trabajó básicamente en tiroides, pero escribieron algunos artículos sobre hiperglicemia y cáncer; Cortázar, Gaitàn Yanguas y Sánchez Medina encontraron en 1967 que la coexistencia de diabetes y cáncer en el Instituto y en la Asociación sería de un 0.17%. En 1986, Mendivelson y Mesa publicaron una actualización sobre conceptos bioquímicos de hiperglicemia y cáncer; mencionan ellos que aunque la prevalencia de diabetes en pacientes cancerosos debiera ser de un 5% (similar a la de la población general), Glicksman encontró 37% de curvas diabéticas en enfermos con todo tipo de cáncer; Wisenfeld, 62% de curvas diabéticas en 31 cancerosos, Benjamín, 56% de curvas diabéticas en pacientes con cáncer de endometrio. Factores como la desnutrición, el ayuno, la inactividad, el estrés, o resistencias endógenas o exògenas a la insulina podrían intervenir en una mayor prevalencia de las dos enfermedades asociadas; de todas maneras, el tratamiento de la neoplasia en un diabético, requiere el cuidado especial de la diabetes y de sus complicaciones. En un análisis inédito de 3.800 historias de esta consulta a lo largo de 40 años, todos pacientes con neoplasias, 1674 o 44.8% de los casos, tenían diabetes asociada. 45% tenía carcinoma de cuello uterino, 28% de mama, 8% de endometrio, 5% tiroides, 4% (tanto en escamo como baso celular de piel), 3% melanoma y 3% ovario. En la literatura médica hay una asociación muy fuerte entre el carcinoma endometrial y diabetes, lo que se vio en los 51 casos de este tipo de cáncer en estado prequirúrgico observados en el Instituto durante la década de los ochenta, publicados por Pardo, Acosta y García. Describen ellos las características demográficas, clínicas, histológicas, estado de invasión y sobrevida, pero lo particularmente interesante es que el 56% de estas pacientes presentaron antecedentes personales de diabetes mellitus y obesidad, así como de hipertensión y uso de estrógenos. Helena Guerrero describió en 1968 las características de 34 casos de acromegalia vistos en el Instituto en un lapso de 17 años, encontrándose 18 pacientes con intolerancia la glucosa y 11 con curva normal, de los 29 a quienes se les practicó. Esta hiperglicemia se normalizó con el tratamiento de la acromegalia en 12 casos, persistió con alguna anormalidad en 3 (a quienes se manejó con sólo dieta) y en los otros no se hizo un seguimiento, lo que sugiere que el componente hereditario de diabetes no era importante, y básicamente estaba actuando el efecto antagonista insulìnico de la somatotropina.

 

 

El servicio más activo en investigación en diabetes ha sido sin lugar a dudas el del Hospital San Juan de Dios, dirigido por Bernardo Reyes Leal. Este destacado endocrinólogo trabajó con Jerome W. Conn, quien describió el hiperaldosteronismo primario y con Stephen Fajans, importante diabetòlogo. En 1966 Reyes publicó una revisión sobre el tema de la diabetes, y allí esboza lo que sería su campo de investigación: las determinaciones de insulinemia, la intolerancia hidrocarbonada y el escape hepático de la glucosa, y la relación de la hipopotasemia con la hiperglicemia.

 

En la reunión de Popayán en 1966 llevó tres trabajos, el primero de los cuales estuvo relacionado con la incidencia de los factores psicológicos y sociales en la compensación del diabético atendido en su hospital, el que realizó con el español Christian De Nogales. Practicaron ellos la curva de tolerancia a la glucosa de 3 horas en 15 pacientes considerados diabéticos normotensos y 15 hipertensos. Aunque en algunos de los pacientes la curva podría ser no diagnóstica o compatible con intolerancia a la glucosa, consideran que todos tienen algún grado de escape hepático de la glucosa; en los hipertensos existe un pico de hiperglicemia más tardía, que podría interpretarse como dependiente de un retardo en el aumento de la insulinemia. Otro estudio sobre 450 muestras de sangre compara los resultados obtenidos con la tira reactiva Dextrostix y la glicemia por el método de Somogyi-Nelson, encontrando resultados comparables.

 

En la siguiente reunión de endocrinólogos en Bogotá, al año siguiente, informa junto con Guardiola los criterios de normalidad de la curva de tolerancia a la glucosa en la capital, analizando los resultados de 861 pruebas, dando como límites superiores de normalidad 95 en ayuna, 150 a los 30 minutos, la misma cifra a la hora, 125  las dos horas y 110 a las tres horas; debido a que frecuentemente la cifra en ayunas es normal, deduce que esta muestra no debe utilizarse como criterio único para el diagnóstico. Otro trabajo incluyó la administración de potasio por vía oral a 63 pacientes hipertensos e hiperglicèmicos, encontrando una mejoría en la tolerancia hidrocarbonada en 41 de ellos, cambios desfavorables en 9 y ningún cambio en 13.

 

En 1968 informaron la valoración realizada en 400 embarazadas que asistían a la consulta prenatal del Hospital de La Hortùa, 200 de las cuales fueron estimuladas con un desayuno y otras 200 con una carga de glucosa. Catorce mujeres fueron consideradas hiperglicèmicas en el primer grupo y 9 en el segundo grupo. Consideran ellos que un 6% del total de pacientes presenta diabetes gestacional. A propósito de este tema, años más tarde (1987) el diabetòlogo docente de la Universidad Nacional Iván Darío Sierra, publica un libro sobre la Diabetes y Embarazo en el que actualiza los conceptos fisiopatològicos sobre este tipo de diabetes.

 

En 1970, Reyes-Leal y Eduardo Bernal publican sus investigaciones sobre curva de glicemia y de potasio. Primero estudian 35 pacientes normales y les hacen una curva de potasio. Luego estudian 82 sujetos, de los cuales el 50% tienen cifras de glicemia y potasemia normales, 8 tienen glicemias normales y potasio bajo, 18 tienen glicemias elevadas y potasio normal, y finalmente 14 tienen cifras anormales, tanto de glicemia como de potasemia. Los investigadores intentan hacer una interpretación de estos hallazgos, sugiriendo que en América Latina, donde los diabéticos parecen presentar menos cetoacidosis y complicaciones vasculares, podrían presentar un déficit de potasio relacionado con la alimentación o con una mayor eliminación del ion. Por último Reyes presenta en asocio con Roberto Franco Sáenz y Oscar Salazar, cinco casos de coma hiperosmolar no cetòsico, tal vez los primeros informados en Colombia.

 

En 1973 Reyes, Bernal, Castro y Guardiola informan sus estudios de absorción de glucosa e insulinemia portal. Comparando los resultados encontrados en curvas de tolerancia oral, post-pilòrica y post-duodenal, encuentran resultados normales en las dos primeras muestras, mientras que en la tercera se encuentras cifras de hiperglicemia, lo que sugiere que el duodeno tiene un factor que influye en la absorción de glucosa. En cuanto a la glicemia e insulinemia portal, la primera no aumenta sino hasta los 8 minutos, mientras que la insulinemia tiene una curva bifásica, la inicial a los dos minutos –brusca y de corta duración- y otra después de los 10 minutos, más leve y prolongada. Posiblemente sea la secretina la responsable de este primer pico de insulina, que llega al hígado antes de la ola hiperglicèmica y activa la glucoquinasa, permitiendo la metabolizaciòn temprana de la glucosa. La perdida de esa primera fase de la secreción insulìnica produciría un escape hepático de glucosa, trabándose la síntesis del glicógeno. Mencionan entonces una secreción tardía de insulina en la génesis de la hiperglicemia diabética. El papel del duodeno en la secreción insulìnica fue publicado por estos investigadores en la Semaine Des Hopitaux, después de presentar sus resultados en un congreso en Francia. Por estos estudios se genera un interés del grupo de egresados del servicio del San Juan de Dios en valorar glicemia, kalemia e insulinemia a la media hora, con el fin de detectar estos cambios; y por la misma razón, prefieren ellos las dietas de Atkins, hiperproteicas e hipergrasas, con cero glùcidos. En cuanto a los pacientes diabéticos tratados en el Hospital San Juan de Dios, para 1980 Reyes-Leal informa 4.600, de los cuales 4.350 son diabéticos tipo 2.

 

Varios de los endocrinólogos egresados de San Juan de Dios escogieron temas relacionados con el páncreas endocrino para sus trabajos de grado. Entre ellos está el de Amanda Páez sobre “Papel del hiperinsulinismo en el desarrollo de síndromes de androgenizaciòn”, el de Roberto Franco, “Resistencia a la insulina y obesidad”, Juan Manuel Arteaga, “Hipertensión arterial y resistencia a la insulina”, Diana Duarte, “Bloqueadores de calcio, resistencia a la insulina e hipertensión arterial” y Leonardo Rojas, “Utilidad del programa de educación en Diabetes”.

 

El Instituto de Seguros Sociales, a pesar de no ser universitario sino básicamente asistencial, presentó en reuniones científicas algunos trabajos de Bogotá y de Cali. En la reunión de endocrinólogos de Popayán por ejemplo, Alonso Gutiérrez y Leonardo Tovar presentaron su experiencia comparativa entre los métodos de tira reactiva (Dextrostix) y la glicemia por Folin-Wu, encontrando los resultados comparables en 150 muestras. El último presenta también una normalización de la curva de glicemia en 13 pacientes diabéticos que han sido bien controlados, sugiriendo que el páncreas puede recuperarse funcionalmente si se acoge a medidas terapéuticas adecuadas. También toca Gutiérrez el tema de la adaptación social y laboral del diabético, y Julio Gómez los aspectos laborales del paciente obeso. Hernando Escallòn organizó en el ISS de Cali un servicio asistencial para diabéticos, y al cumplir 5 años de funcionamiento informó en 1977 sus resultados con 301 pacientes, tres cuartas partes hombres, entre 30 y 60 años la mayoría. Uno de sus mayores éxitos es la adherencia al programa educativo, dietético y farmacológico, que se cumple en un alto porcentaje. El principal logro en cuando a complicaciones fue el de reducir los casos de hospitalización por como diabético de 70 a 15, pero las reacciones hipoglicèmicas severas, las complicaciones vasculares y las neurológicas siguieron su curso ascendente. También consiguieron investigar a los familiares de los diabéticos, encontrando la enfermedad en un 2.5% de los casos. Escallòn fundó la Asociación Vallecaucana de Diabetes y escribió “El Manual del Diabético”.

 

En el Hospital Universitario del Valle, su interés estuvo por los lados del bocio endémico y otras patologías tiroideas, además de los estudios con hormona antidiurética, oxitocina y prolactina. Para 1969 Carlos Corredor, del Departamento de Bioquímica de la Universidad del Valle presentó los resultados de sus estudios con hemidiafragma de ratón aislado, incubado con 2-deoxi-glucosa, y la adición de tanto octanoato como ácido 4-pentenoico, demostrando que existe una íntima relación entre los procesos de utilización de ácidos grasos libres y glucosa, sugiriendo que las alteraciones observadas en diabetes y obesidad tienen que ver con el metabolismo tanto de lípidos como de glùcidos; es sabido que en los casos de cetoacidosis diabética, cuando no es posible utilizar la glucosa, los tejidos –particularmente el nervioso- utilizan los ácidos grasos libres para la producción de energía. En los últimos años Matilde Misrachi de Bernal –al encontrar un alto número de diabéticos en la consulta de endocrino- resolvió crear la Fundación Amanecer, que presta asistencia integral al diabético, con muy buena organización y resultados. En diabetología infantil trabaja en Cali Ofelia Vélez.

 

En Cartagena, Marco A. Luján publica un estudio fisiológico muy interesante hecho con 88 sapos del tipo Bufo Marinus, donde analizaron los efectos hormonales “In Vivo” sobre la captación de glucosa y formación de glicógeno en corazón aislados de sapos normales e hipofisectomizados, comparándolos con grupos testigos. Las hormonas administradas fueron la insulina y algunas contra reguladoras como la hormona del crecimiento, adrenalina, ACTH y también prolactina. Entre los varios hallazgos estuvo la observación de una reducción en la toma de glucosa en los hipofisectomizados a los que se les administró prolactina y hormona del crecimiento, mientras que la toma se incrementó notoriamente con la insulina, como era de esperarse. Con esos experimentos ellos mostraron la interrelación existente entre hipófisis y páncreas, y su acción a nivel del miocardio.

 

En Medellín Iván Molina (quien se entrenó con Conn y Fajans) escribió sobre prediabetes y realizó algunas investigaciones en nutrición y metabolismo con Hernán Vélez; Arturo Orrego escribió sobre somatostatina como inhibidor del glucagòn, y la posible importancia que esto tiene en la diabetes; es además autor de dos libros sobre diabetes. Posteriormente llegaron los diabetòlogos Fernando Londoño y Alberto Villegas  a esta ciudad.

 

Los trabajos realizados en Barranquilla y Bucaramanga tuvieron que ver con las seccionales de la ACD en esas ciudades, al menos en las primeras  décadas después de 1950. En la última ciudad funciona ahora la Asociación Santandereana de Diabetes, y en Norte de Santander, Álvaro Duque realizó en 1980 el primer estudio de prevalencia en la región de Chinàcota (Vereda Blonay, Corregimiento El Diamante). En el Huila, Guillermo Cabrera escribió una reseña en una revista rusa sobre el libro “Diabetes Mellitus” del profesor cubano Oscar Mateo de Acosta. Leobardo Suárez Russi colaboró en trabajos sobre Neuropatía Diabética en París, y en Neiva recomendó la Cámara Hiperbàrica para la neuropatía diabética, maneja un programa para diabéticos en el ISS y organizó la Asociación de Diabéticos del Huila.

 

 

 

Mención aparte merece la labor desarrollada en Nariño, con la llegada a Pasto de Edgar Arcos y Javier Vicuña. En 1986 se fundó la Asociación Nariñense de Diabéticos, con unos 1500 miembros activos, y en la que se realizan actividades educativas, tomas casuales de glicemias en la población y asistencia a los pacientes con la enfermedad; la ALAD le otorgó en Mar del Plata (Argentina) el premio al mejor programa educativo. El Hospital San Pedro de Pasto es una institución que tiene un gran flujo de pacientes diabéticos y mantiene un convenio con la Asociación Nariñense, al tiempo que también hay un programa de diabetes y embarazo. Allí también han tratado el tema en un congreso de la especialidad y en los Encuentros Colombo-Ecuatorianos de Endocrinología.

 

En cuanto a los otros servicios endocrinológicos de Bogotá, podemos decir que en el Hospital Militar el interés primordial estuvo en la investigación en clínica de tiroides, hipófisis y fertilidad. Allí fabricaban sus propios antisueros para la determinación hormonal por radioinmunoanàlisis e incluso Pablo Aschner viajó a Londres para hacer un estudio especial sobre las extracciones hormonales de la hipófisis, particularmente de somatotrofina y gonadotropinas. En el Hospital San Ignacio alcanzamos a ver un niño con enanismo hipofisiario que fue tratado con uno de estos extractos de hormona del crecimiento, en la época previa a la suspensión de extractos hipofisiarios por los casos que hubo de transmisión de priones (Enfermedad de Creutzfeld-Jakobs) pero antes del suministro de Hormona del Crecimiento por medio de DNA recombinante. El Hospital Militar también tuvo las series más grandes de enfermedad de Cushing y de Feocromocitoma. Aunque este grupo no estuvo especialmente dedicado a diabetes, de allí egresaron Aschner y Kattah, dos endocrinólogos especialmente interesados en este campo.

 

 

En el Hospital Universitario San Ignacio se atendieron diabéticos dentro de la consulta de endocrino y medicina interna, pero por un par de años hubo una consulta especial de diabetes. Alberto Hayek, diabetòlogo infantil, trabajó dos años en el servicio de pediatría de San Ignacio, antes de establecerse en La Joya (California) donde dirige una clínica de diabetes en niños. Las publicaciones de esta institución se refirieron más bien a revisiones, que hice yo en temas como la relación entre diabetes y obesidad, infecciones o enfermedad coronaria, cetoacidosis diabética, el Estudio UGDP y los hipoglicemiantes orales, fisiología del páncreas endocrino, fisiopatología de la diabetes tipo 2, y un video preparado para un programa educativo del Ministerio de Salud, que fue acompañado de un folleto sobre “Diabetes y Embarazo”. También escribí una serie de artículos sobre hipoglicemias, con publicaciones de casos de diferentes etiologías, y particularmente de pacientes con insulinomas. Presenté una monografía sobre “Hipoglicemias” ante la Academia Nacional de Medicina para mi promoción a miembro de número, donde recogí toda esta casuística y actualicé la información hasta el año 1985. En años posteriores, la labor docente e investigativa ha estado en manos de Pablo Aschner y de Lázaro Jiménez, los endocrinólogos que me sucedieron en la Universidad Javeriana.

 

En el Hospital de la Samaritana, Rafael Gómez Cuevas atendió diabéticos en la consulta externa, y sirvió de editor de la Monografía sobre Diabetes en 1977 y contribuyó a la introducción de la glibenclamida en el país. Años más tarde La Samaritana organizó el club de diabéticos para Cundinamarca y coordinó con el Ministerio de Salud las normas de consenso para el manejo de la diabetes mellitus en Colombia.

 

Fueron aquellos los tiempos de la tolbutamida (con sus cuatro dosis diarias, pero con escaso riesgo de hipoglicemia), los de la clorpropamida (que podía dar severas hipoglicemias de una semana de duración, que podía molestar el hígado en dosis muy altas, y que producía el desagradable efecto “Antabuse” si al paciente se le ocurría tomarse alguna copa). En cuanto a la insulina, todavía se hervían las jeringas de vidrio y se acudía básicamente a la monodosis matutina. Como no eran infrecuentes las hipoglicemia y los posteriores efectos Somogyi, se acudió a la combinación con fenformina, que supuestamente ayuda a la estabilización de la glicemia. Alguna vez describimos nuestra experiencia en Filadelfia con este método, pues en nuestro servicio éramos muy dados al uso de la fenformina merced a que uno de los diabetòlogos que más admirábamos era un furibundo hincha de las biguanidas. En cuanto a Gómez-Cuevas, él dedicó buena parte de sus esfuerzos al estudio de la obesidad, una problemática íntimamente relacionada con la diabetes tipo 2, con problemas cardiovasculares, estéticos y muchos otros de salud. Ha organizado numerosos cursos y congresos sobre el tema, y fue el fundador de la Asociación Colombiana de Obesidad y Metabolismo (Ascomta), que actualmente preside Lázaro Jiménez, del Hospital Universitario San Ignacio.

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