|Miércoles, septiembre 3, 2014

En la Academia Nacional de Medicina  

Asma, hipertensión, diabetes y cáncer son patologías de común ocurrencia, de las cuales deben preocuparse gobiernos, asociaciones médicas e industria farmacéutica. La diabetes mellitus sobresale por su alta prevalencia (alrededor de un 7% en la población general), pero cercana al 20% si tomamos el grupo etàreo de los mayores de 80 años.

En la diabetes ha habido una transición epidemiológica. Al prolongarse la esperanza de vida, los pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar complicaciones crónicas: nefropatìa, retinopatía, neuropatía y vasculopatìa. Estas complicaciones son incapacitantes y de un alto costo para la sociedad, ya que es la segunda causa de ceguera en el mundo, casi la mitad de los servicios de diálisis son para diabéticos, las amputaciones de miembros son casi cuatro veces más frecuentes en estos pacientes, sin contar con la mayor frecuencia de accidentes cerebrovasculares, infarto agudo del miocardio, complicaciones y secuelas.

La principal institución médica colombiana, la Academia Nacional de Medicina –fundada en 1873 y asesora por ley del gobierno colombiano en asuntos de salud- no ha sido ajena al tema de la diabetes. Comencemos recordando que la primera publicación hecha en el país titulada “Diabetes Azucarada” correspondió al ginecólogo y expresidente de la corporación, Rafael Ucròs Durán, y fue realizada en 1897, es decir, en el siglo antepasado. En 1945 otro académico, Francisco Gnecco Mozo, imprimió su libro “Diabetes mellitus en la Práctica”. En 1985 ingresé a la Academia con un trabajo sobre “Hipoglicemias”, que obviamente incluía una revisión de los casos de hipoglicemia asociada a insulina, a antidiabéticos y espontánea, en las primeras etapas de la diabetes tipo 2, con una actualización de las interacciones de la insulina y de sus hormonas contrarreguladoras.

Interesado en conocer los factores posibles de riesgo para el desarrollo de una retinopatía diabética en diferentes zonas étnicas y geográficas, a diferentes alturas en el país, Mario Sánchez Medina y Germàn Orjuela estudiaron un grupo de diabéticos insulino-dependientes (entre 20 y 40 años), residentes en alturas de 2.600, 1.600, 1200 y nivel del mar. Se tuvo en cuenta el tiempo de evolución de la diabetes, el estudio del fondo del ojo, proteinuria y hemoglobinas glicosiladas. El principal hallazgo-tal como se anota en otra sección de este libro- es que los pacientes estuvieron desfavorablemente afectados por la altura. Aunque no hubo casos de retinopatía proliferativa, la no proliferativa tuvo una graduación mayor y una evolución más corta en los que vivían a mayor altura, donde las glicohemoglobinas son mayores tanto en los individuos controles como –particularmente- en los diabéticos; posiblemente hay una influencia desfavorable por la menor liberación de oxígeno. Lo curioso en cuanto a la altura es que la incidencia de diabetes es menor estas poblaciones, si son área rural, como se vio en el estudio de Choachì. La ausencia de genes diabéticos en los amerindios puros es también factor de protección.

En los últimos años se han realizado “Simposios de Diabetes” durante sus sesiones. A finales de los años ochenta hubo uno sobre “Complicaciones Crónicas” en el que participé (tocando las generalidades y luego haciendo énfasis en la neuropatía como problema), además de Jimeno Ramírez Perdomo (del Hospital San Ignacio), quien habló sobre nefropatìa diabética y finalmente Álvaro Rodríguez González (de la Fundación Oftalmológica Colombiana), quien como experto que es en retinologìa, expuso con una amplia casuística su experiencia en retinopatía diabética.

Precisamente este último especialista organizó en los años noventa –como académico y presidente de la Fundación Oftalmológica- un “Simposio sobre Diabetes Ocular”. Los aspectos neuro-oftalmológicos, que enseguida resumimos, estuvieron a cargo de Zoilo Cuèllar Montoya.

Los cambios pupilares en el ojo diabético son de las manifestaciones menos conocidas; histológicamente se ha demostrado la presencia de una miopatìa iridiana en los diabéticos, al parecer dependiente de cambios inmunológicos; la característica es una exagerada miosis. Esta miosis existe en los que tienen neuropatía periférica y es un signo muy precoz incluso antes de observarse retinopatía; los cambios pupilares se observan en un 25% de diabéticos con neuropatía autonómica. La velocidad de dilatación pupilar está reducida en los insulino-requirientes. Hay una pupila tónica con una mejor respuesta miòtica ante la estimulación lumínica, con disociación luz-acomodación de cerca (seudo-signo pupilar de Argyll-Robertson). La papilitis, la neuritis retrobulbar y cierto grado de atrofia óptica son comunes en el diabético, no así la neuritis óptica de este origen.

Con una prevalencia de 4 a 9% en los jóvenes diabéticos, se pueden presentar deficiencias en la acomodación (hasta de 3 a 4 dioptrías), bilateral y simétrica, con pupilas normales en estos casos. Un aumento en el índice de refracción del cristalino es más frecuente en quienes se inicia la enfermedad, pues siendo habitualmente présbitas anotan una mejoría en la visión de cerca sin anteojos, mientras que en los que la elevación de la glicemia es acelerada, se desarrolla una hipermetropía.

En los individuos mayores la presencia de una parálisis de alguno (o rara vez de varios) de los nervios oculomotores, puede ser un primer signo de diabetes. Por tratarse de una desmielinizaciòn focal del nervio sin degeneración axonal, el tratamiento adecuado de la diabetes produce una recuperación sin secuelas. La parálisis del VI par es la más frecuente, con una súbita aparición de diplopía horizontal homónima, con posición compensatoria de la cabeza.

En la revista Medicina escribí sobre los antecedentes genéticos y ambientales comunes a la diabetes tipo 2 y a la enfermedad cardiovascular. El bajo peso al nacer y la baja ganancia de peso en el primer año se asocia a la aparición décadas más tarde de ambas patologías. Esta nutrición inadecuada de las etapas tempranas limita el desarrollo de los adipositos, convirtiéndose entonces los viscerales –que más fácilmente se hipertrofian- en el depósito de elección para cuando más tarde pero el exceso de ingesta de calorías. Aparecerá la resistencia a la insulina y el síndrome X, viéndose que no sólo la macrosomìa de los fetos en la diabetes gestacional sino la desnutrición del lactante los hace propensos a desarrollar la enfermedad. Por otro lado, la glicosilaciòn avanzada de los hiperglicèmicos crónicos disminuye la depuración de las LDL, favoreciendo la aterosclerosis. Y al igual que lo que ocurre en relación directa con la dislipidemia, hipertensión y el tabaquismo, la disglicemia ( que significa que aun dentro de su rango normal, entre más elevada, más daño hace) aumenta las posibilidades de desarrollar aterosclerosis.

La fisiopatología de las complicaciones microvasculares y neurológicas es igual en ambos tipos de diabetes, de manera que el mejor control de la glicemia es también definitivo en la diabetes tipo 2, haciendo muy importante el manejo agresivo. Es útil la temprana introducción de la insulinoterapia, bien con una dosis nocturna de NPH (que reduzca los niveles de glicemia durante el sueño) en adición a la terapia oral clásica, o dos o tres inyecciones diarias de la hormona. El hiperinsulinismo es más un marcador de resistencia asociado a hiperglicemia y obesidad abdominal que un factor de riesgo coronario en sí mismo. Ocurre que la insulinemia por radioinmunoanàlisis mide tanto la hormona como su precursor y la proinsulina es la que más se encuentra en la diabetes tipo 2. El hiperinsulinismo de ayunas en no diabéticos es un marcador independiente de enfermedad coronaria en los hombres, pero el hiperinsulinismo relativo de los insulinomas no altera la incidencia de coronariopatìa.

En 1999 se hizo una amplia revisión panorámica de la diabetes, la que estuvo a cargo del peruano Rolando Calderón Velasco (publicación que se hizo también en “Medicina”). La prevalencia de la enfermedad en el mundo para 1995 era de 4.5% pero aumentará a 5.4% en en 2025. De 135 millones en el mundo (y 1.200.000 en Colombia) habrá más adelante 300 millones de diabéticos, y el doble de casos en nuestro país en unos 15 años. Los países en vía de desarrollo llevarán la peor parte en esta epidémica explosión, pues el aumento en estos será del 170% mientras que en los desarrollados será del 42%. En los primeros, la edad prevalente será entre 45 y 64 años, mientras que en los últimos, serán mayores de 65 los más afectados. Hay más mujeres que hombres, y habrá más diabéticos en las áreas urbanas. En cuanto a la cifra diagnóstica de glicemia en ayunas, esta fue bajada de 140 a 126 mg/dl. Lo que aumentará en dos millones y medio y de manera súbita el número de diabéticos en los Estados Unidos. Así como la disminución de la cifra ideal de colesterol aumentó también súbitamente el número de personas con riesgo coronario. Un corolario práctico de estas modificaciones es el aumento de las primas de seguros para los que las solicitan. Se consideran totalmente normales a los que tienen glicemias en ayunas menores a 110, y con “glicemia alterada” a aquellos que la tienen entre 110 y 125 mg/dl.

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