Discusión de Diagnósticos de Neoplasia Maligna en el Nódulo Tiroideo

Si bien la incidencia de nódulo tiroideo puede no haber cambiado, su diagnóstico se hace más frecuentemente gracias a la ecografía, la cual permite identificar lesiones muy pequeñas, muchas veces halladas de manera incidental en la evaluación de un paciente que consulta por síntomas de origen diferente al de una enfermedad tiroidea; sin embargo, una vez se identifica el nódulo, el médico se ve confrontado a decidir frente al paciente la necesidad de practicar una biopsia por aspiración con aguja fina con el ánimo de descartar neoplasia maligna, lo que conlleva a un aumento de los costos en salud y genera una ansiedad innecesaria, sobre todo si resulta benigno; pero también, obliga al médico a hacer un ejercicio clínico juicioso que no deje pasar de manera inadvertida un cáncer de tiroides.

tabla4-fuerza-concordancia

tabla5-fuerza-concordancia

Además, si bien hay controversia sobre si un nódulo tiroideo menor de un cm requiere estudio en pacientes sin factores de riesgo y por demás asintomáticos, se ha encontrado que muchos pacientes con metástasis cervicales con extensión extracapsular, originadas en un cáncer primario de tiroides, se inician con un nódulo incidental menor de un cm, lo que conlleva implicaciones en la recurrencia y la supervivencia24,25. Con base en ese ejercicio clínico juicioso, muchos pacientes con nódulos menores de un cm requirieron una biopsia por aspiración con aguja fina, encontrándose un número no despreciable de casos de cáncer en los nódulos incidentales.

Los resultados del presente estudio brindan información que permite validar la concordancia de algunos criterios de la ecografía de tiroides que sugieren neoplasia maligna frente a la enfermedad definitiva. El mismo muestra una buena sensibilidad y especificidad, con una agudeza diagnóstica similar a la de otros grupos5,8,25.

Es llamativo en este estudio que se encontró una alta frecuencia de cáncer de tiroides en las neoplasias foliculares (40 %), pero se debe considerar primero que solo correspondieron al 12,6 % de las cirugías practicadas y, además, este hallazgo puede explicarse porque las categorías III y IV de Bethesda se agruparon por la fecha de realización del estudio; es probable que si se hubieran evaluado independientemente, esta frecuencia hubiera sido menor.

Al igual que en otros estudios8,26, los cánceres de tiroides encontrados en nódulos menores de 1 cm presentaron los mismos criterios de neoplasia maligna que los más grandes, con excepción del flujo Doppler intranodular, el cual sólo fue detectado en 25 % de los casos debido, posiblemente, a que por lo pequeño no siempre mostraba un aumento de la irrigación. Un hallazgo llamativo es que los nódulos malignos menores de 1 cm fueron en su mayoría ovales, a diferencia de lo encontrado en otros estudios9 en los que se reportaron más largos que anchos; no se encontraron diferencias en esta característica entre los nódulos benignos y los malignos.

La hipoecogenicidad del nódulo, descrita por múltiples autores4,5,6 como uno de los factores de riesgo más importante de asociación con cáncer, si bien se presentó en este estudio como predominante en los nódulos malignos, también se encontró en casi la mitad de las neoplasias foliculares y, al menos, en 30 % de los nódulos benignos. Este hallazgo, asociado al hecho de que los nódulos isoecogénicos o hiperecogénicos se encontraron también en casos de carcinoma y, a pesar de que la hipoecogenicidad se encontraba una concordancia moderada para neoplasia maligna, sugiere que esta característica por sí sola no permite confirmar o descartar una neoplasia maligna.

Es llamativo que las microcalcificaciones se identificaron de manera similar en nódulos malignos, tiroiditis y en el adenoma folicular, y con mayor frecuencia que en el bocio; sin embargo, no hay diferencias estadísticamente significativas y hay un nivel débil de concordancia; como tal, en este trabajo, su solo hallazgo no fue factor pronóstico de neoplasia maligna o benigna, como han referido otros autores6.

Al igual que lo encontrado por otros grupos6,26,27,28, el aumento del flujo Doppler intranodular fue mucho mayor en los nódulos malignos y muy ocasional en los benignos; en el presente trabajo, casi en la mitad de los nódulos por cáncer, esta característica aislada tiene una fuerza de concordancia débil.

Las papilas dentro de un nódulo implican un componente sólido y uno quístico, y se han considerado con mucha frecuencia como una de las causas de falsos negativos en una biopsia por aspiración con aguja fina no guiada por ecografía, dado que la aspiración del contenido quístico y la no aspiración del sólido da una información generalmente falsa sobre la verdadera naturaleza del nódulo. La guía ecográfica ha mejorado la sensibilidad de la muestra4,26,29, aun con tamaños mayores de 1 cm. En este trabajo se encontró que casi el 60 % de los nódulos por cáncer tenían papilas asociadas pero, también, aproximadamente, el 25 % de los benignos tenían papilas, criterio que aplicado de manera individual tuvo un nivel de concordancia moderado. Los tabiques fibrosos, pocas veces descritos en la literatura científica (imágenes del engrosamiento fibroso y tabiques que separan los nódulos), se encontraron muy frecuentemente en la tiroiditis, con un nivel alto de concordancia. Dichos tabiques no se encontraron en los nódulos malignos, con excepción de aquellos casos ocasionales de cáncer en tiroiditis. Este es un hallazgo ecográfico interesante que se describe fundamentalmente en la tiroiditis crónica.

Al aplicar la concordancia con neoplasia maligna de los nódulos asociando cualquier ecogenicidad con microcalcificaciones y, ante la presencia de tabiques, se encontró que no había concordancia con neoplasia maligna, en especial si eran isoecogénicos o hiperecogénicos, lo que sugiere que se trata de un nódulo benigno en el contexto de una tiroiditis.

A diferencia de la mayoría de estudios en que se aplicó solo el riesgo relativo de neoplasia maligna para cada característica, en este trabajo se aplicaron diferentes combinaciones en busca de establecer la concordancia más alta posible. Las diferentes combinaciones aplicadas con nódulos isoecogénicos o hiperecogénicos mostraron un nivel de concordancia bajo; la realizada con nódulos hipoecogénicos, con microcalcificaciones y papilas, evidenció un nivel de concordancia moderado y, si además tenía flujo o señal Doppler intranodular, aumentaba el nivel de concordancia independientemente del tamaño del nódulo.

Todos estos hallazgos muestran coincidencias con lo propuesto recientemente por algunos autores27,28. Lo primero es que el tamaño del nódulo para efectos de diagnóstico de cáncer de tiroides no es un factor decisivo en la toma o no de una muestra mediante biopsia por aspiración con aguja fina y, por lo tanto, a los nódulos menores de 1 cm con criterios ecográficos sospechosos, aun en pacientes sin factores de riesgo, se les debe practicar biopsia por aspiración con aguja fina. Segundo, de manera individual los criterios de riesgo de un nódulo tiroideo son similares a los descritos por casi todos los autores; específicamente, son la hipoecogenicidad, la presencia de microcalcificaciones, el tener papilas en su interior y el aumento del flujo intranodular 28. Se podría afirmar que si un nódulo posee una de las características anteriores, tendría un criterio de riesgo con una baja concordancia de neoplasia maligna; pero, si presenta hipoecogenicidad asociada a dos o tres características más, la posibilidad de neoplasia maligna es alta. Si un nódulo presenta como única característica la hiperecogenicidad o la isoecogenicidad, posiblemente no se tengan criterios para practicar una biopsia por aspiración con aguja fina y tenga una baja asociación con cáncer. El problema surge en que, por lo general, estas se asocian a otras características que con excepción de la presencia de tabiques, que si bien tienen baja probabilidad de relacionarse con cáncer no siempre se puede descartar, lo que la convierte en una situación muy compleja por las implicaciones de la selección. Para estos nóduloscon una sola característica deberían considerarse otros factores de riesgo (como, por ejemplo, el antecedente familiar de cáncer, la exposición a radiación ionizante a dosis baja, etc.) o de síntomas y hallazgos al examen físico que favorezcan la necesidad de confirmar o descartar la neoplasia maligna del nódulo mediante la biopsia por aspiración con aguja fina.

Existen diversas propuestas diagnósticas en la ecografía de neoplasia maligna de un nódulo tiroideo18,20,27,28,30. Con base en los hallazgos de esta investigación, se pueden proponer cuatro categorías de nódulos desde el punto de vista ecográfico, que de una manera sencilla sugieren la necesidad o no de una biopsia por aspiración con aguja fina:

1. categoría I, nódulos anecoicos de componente puramente quístico;

2. categoría II, nódulos isoecogénicos o hiperecogénicos sin microcalcificaciones, sin papilas, sin aumento del flujo Doppler intranodular que puede estar asociado o no a tractos fibrosos;

3. categoría III, un nódulo que independiente de su ecogenicidad tiene uno o dos criterios adicionales, como microcalcificaciones, aumento del flujo Doppler intranodular, presencia de papilas, irregularidad del mismo, y,

4. categoría IV, aquellos nódulos hipoecoicos con microcalcificaciones, papila en su interior y aumento del flujo Doppler intranodular.

La categoría I generalmente corresponde a lesiones quísticas, la categoría II, a nódulos de bocio o de tiroiditis, la III puede contener un bocio, neoplasia folicular tiroiditis y carcinoma, y en la IV es preponderante la neoplasia maligna. Para las dos primeras se puede optar por una conducta expectante basada en el seguimiento; para las dos últimas es necesaria una biopsia por aspiración con aguja fina.

Conclusiones

Independientemente del tamaño, todo nódulo tiroideo que presente criterios ecográficos de sospecha debe ser estudiado con una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía.

La presencia de tabiques en el interior de la glándula, separando los nódulos, es una característica que sugiere tiroiditis.

Los nódulos isoecoicos o hiperecoicos con otros criterios de sospecha deben ser estudiados mediante biopsia por aspiración con aguja fina, dado que no necesariamente se descarta neoplasia maligna.

Los nódulos hipoecoicos con microcalcificaciones, papilas y aumento del flujo Doppler intranodular tienen una buena fuerza de concordancia con neoplasia maligna.

Las cuatro categorías ecográficas propuestas pueden servir de guía para decidir si se requiere una biopsia por aspiración con aguja fina de un nódulo, en especial, en los menores de 1 cm sin factores de riesgo, pero siempre la decisión debe tomarse en el contexto con la clínica del paciente.

Ultrasound diagnostic criteria of malignancy in a thyroid nodule: correlation with fine needle aspiration and pathology

Abstract

Introduction. Thyroid ultrasound has improved the diagnostic accuracy in the diagnosis of malignant neoplasia in thyroid nodules. It is important to define which nodules require fine needle aspiration so as to diminish the costs of unnecessary procedures and at the same time avoid unnoticed malignancy.

Objective. To validate the echographic criteria of malignant neoplasia that validate fine needle aspiration of the thyroid nodule.

Material and methods. Three-year prospective study to assess correlation between the ultrasound findings and fine needle aspiration with pathology findings, including sensibility, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and concordance measured by Kappa coefficient, and correlation coefficient.

Results. The study included 1,467 patients, 10,2% males and 89,8% females, with ages ranging from 10 years to 95 years; average size of the nodule was 16 mm; 623 patients required thyroidectomy, while the remainder were followed by ultrasound. There were 269 papillary carcinomas, 14 follicular carcinomas, 4 anaplastic carcinomas, 159 goiters, 74 adenomas, and 101 thyroiditis. Sensibility was 86,4%, specificity was 89,4%, positive predictive value 87,5%, and negative predictive value 84,1%. Ultrasound findings related with cancer were hypoechogenicity, microcalcifications, papillae, and intranodal flow; when adding intranodal flow, concordance was high.

Conclusions. The combination of hypoechogenicity, microcalcifications, papillae and high intranodal flow exhibit high concordance with malignancy; however, echographic criteria considered individually does not, and those individual criteria cannot be used to predict or rule out malignant neoplasia.

Key words: thyroid neoplasms; ultrasonography, interventional; biopsy, needle.

Bibliografía

1. Boone R, Chun YF, Cooper D, Doherty G, Haugen B. Well differentiated carcinoma. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16:2.
2. Kim N, Lavertu P. Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36:17-33.
3. Castro MR, Gharib H. Thyroid nodules and cancer: When to wait and watch, when to refer. Postgrad Med. 2000;107:113-24.
4. Kim MJ, Kim EK, Park SI, Kim BM, Kwac JY Kim SJ, et al. US-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules: Indications,techniques, results. RG 2008;28:1869-86.
5. Frates M, Benson C, Charboneau JW, Cibas E, Clark O, Coleman B et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology. 2005;237:794-800.
6. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna C, Nardi F et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: Predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:1941-6.
7. Burguera B, Gharib H. Thyroid incidentalomas: Prevalence, diagnosis, significance, and management. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:187-203.
8. Choi YJ, Kim SM, Choi SI. Diagnostic accuracy of ultrasound features in Thyroid Microcarcinomas. Endocr J. 2008;55:931-8.
9. Kim EK, Park CS, Chung WY. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of non-palpable solid nodules of the thyroid. Am J Roentgenol. 2010;178:687-91.
10. O’Malley M, Weir M, Hahn P, Misdraji M, Wood B, Mueller P. US-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: Adequacy of cytologic material and procedure time with and without immediate cytologic analysis. Radiology. 2002;222:383-7.
11. Marquesee E, Benson CB, Frates MC. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med. 2000;133:696-700.
12. Kakkos SK, Scopa CD, Chalmoukis AK. Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications. J Clin Ultrasound. 2000;28:347-52.
13. Chehade JM, Silverberg AB, Kim J. Role of repeated fine needle aspiration of thyroid nodules with benign cytologic features. Endocr Pract. 2001;7:237-43.
14. Koike E, Noguchi S, Yamashita H. Ultrasonographic characteristics of thyroid nodules. Arch Surg. 2001;136:334-7.
15. Kim DL, Song KH, Kim SK. High prevalence of carcinoma in ultrasonography fine needle aspiration cytology of thyroid nodules. Endocrine Journal. 2008;55:135-42.
16. Lew JI, Solórzano C. Use of ultrasound in the management on thyroid cancer. Oncologist. 2010;15:253-8.
17. Kamenov ZA, Karamfilova VN, Chavrakov GN. Ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy in unselected consecutive patients with thyroid nodules. ISRN Endocrinology. 2011;1:1-7.
18. Tomimori E, Bisi H, Medeiros G, De Camargo R. Avaliação ultra-sonográfica dos nódulos tireóideos: comparaçãocomexame citológico e histopatológico. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004;48:105-13.
19. Bastin S, Bolland MJ, Croxson MS. Role of ultrasound in the assessment of nodular thyroid disease. J Med Imaging Radiat Oncol. 2009;53:177-87.
20. Lee YH, Kim DW, In HS, Park JS, Kim SH, Eom JW, et al. Differentiation between benign and malignant solid thyroid nodules using an US classification system. Korean J Radiol. 2011;12:559-67.
21. Baloch ZW, Cibas ES, Clark DP, Layfield LJ, Ljung BM, Pitman MB, et al. The National Cancer Institute Thyroid fine needle aspiration state of the science conference: A summation. Cytojournal. 2008;5:6.
22. Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, Rosai J, Merino MJ, Randolph G, et al. Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008;36:425-37.
23. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cythopathology. Am J Clin Pathol. 2009;132: 658-65.
24. Monteros M, Goronazky S,Virgili E, Soler G, Fernández M. Microcarcinomas papilares de tiroides no incidentales. Medicina Arg. 2008;68:139-43.
25. Boland GW, Lee MJ, Mueller P, Mayo-Smith W, Dawson S, Simeone J. Efficacy of sonographically guided biopsy of thyroid masses and cervical lymph nodes. AJR Am J Roentgenol. 1993;161:1053-6.
26. Goellner JR, Gharib H, Grant CS, Johnson DA. Fine needle aspiration cytology of the thyroid. Acta Cytol. 1987;31:587-90.
27. Silva A, Melio R, Mancellaro D, Pinto C, Dolmo C, Carneiro M. Avaliacao de fatores clínicos laboratoriais e ultrassonográficos preditores de malignidade em nódulos tiroidianos. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55:29-37.
28. Pérez E, Pineda D, García S, Costilla M. Probabilidad de malignidad en nódulos tiroideos no palpables: valor predictivo del ultrasonido y Doppler color con correlación citológica. Rev Colomb Radiol. 2011;22:3169-77.
29. Chala A. Estudio descriptivo de 12 años de cáncer de tiroides en Manizales, Colombia. Rev Colomb Cir. 2010;25:276-89.
30. Domínguez J, Baudrand R, Arteaga E, Campusano C, González G, Mosso L. et al. Diseño de una escala ecográfica predictora de malignidad en nódulos tiroideos: Comunicación preliminar. Rev Med Chile. 2009;137:1031-6.


Correspondencia: Andrés Ignacio Chala, MD
Correo electrónico: andreschalag@hotmail.com
Manizales, Colombia

CLIC AQUÍ Y DÉJANOS TU COMENTARIO

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *