VOLUMEN 25 No. 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2010

 

PRESENTACIÓN DE CASO

 

PERFORACIÓN DE ÍLEON TERMINAL Y CIEGO CAUSADA

POR TUBERCULOSIS INTESTINAL EN UN PACIENTE POSITIVO PARA VIH*

 

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La presentación más frecuente de la tuberculosis es la manifestación pulmonar pero, debido a la creciente prevalencia de estados de inmunosupresión –como la infección por VIH, las terapias inmunosupresoras, las enfermedades renales crónicas y la desnutrición–, a la aparición de cepas resistentes y al aumento de inmigrantes procedentes de áreas de riesgo, se ha presentado un aumento en el compromiso extrapulmonar (3-13).

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó en el 2005 que en el mundo se presentan anualmente 8,8 millones de casos nuevos de tuberculosis y que hasta ese momento 26 millones de personas habían recibido  tratamiento acortado directamente observado (4). Además, a nivel mundial se estima que 13 millones de personas presentan infección concomitante de tuberculosis y VIH/sida, y en Colombia, según los datos de SIVIGILA 2006, la proporción de pacientes con estas dos enfermedades es cercana a 9% (4).

 

En los pacientes no infectados por el VIH, la tuberculosis extrapulmonar constituye 10% a 15% de los casos, mientras que, en los pacientes con VIH, esta cifra se eleva a más de 50% (3,14,15). En presencia de VIH, esta enfermedad es rápidamente progresiva y presenta mayor gravedad; sin embargo, los pacientes positivos para VIH se manejan con la misma línea de medicamentos que los negativos, variando en estos dos grupos el tiempo de tratamiento (16-18).

 

La afectación extrapulmonar ocurre, en orden de frecuencia, en el sistema linfático, el genitourinario, el óseo y el articular, y de forma miliar o diseminada, en las meninges y el abdomen (3,18,19).

 

La tuberculosis abdominal es una rara manifestación de la forma extrapulmonar y representa del 3% al 16% de los casos (14,15). La tuberculosis compromete el abdomen como enfermedad primaria por la reactivación de un foco latente adquirido en algún lugar en el pasado o como una enfermedad secundaria cuando la propagación de la infección al abdomen se da por la ingestión del esputo infectado (a partir de la infección pulmonar) o de alimentos contaminados, por vía hematógena o por la propagación de una infección de órganos adyacentes (por ejemplo, ovario) (2,3,5,10,13,15,18,20- 22). En la tuberculosis abdominal el compromiso intestinal representa 18% a 78% de los casos, seguida por el compromiso linfático (42,1%), el peritoneal (22,8%), el de órganos sólidos (19,3%), el de mesenterio y el de las vías urinarias ubicadas en cavidad abdominal (1,7,14-17,19,23).

 


 

  

El proceso patológico inicial en la afectación gastrointestinal, después de la ingestión de esputo infectado, se inicia con la formación de tubérculos  epitelioides localizados en el tejido linfático de la submucosa (24). Después de 2 a 4 semanas, la necrosis con caseificación ocasiona un desprendimiento de la mucosa suprayacente, lo que origina una ulcera mucosa. Posteriormente, el proceso continúa extendiéndose, se unen las úlceras y existe una extensión por vía linfática a los ganglios mesentéricos adyacentes. Esta participación de los ganglios regionales adyacentes es una característica patológica bien reconocida en la tuberculosis gastrointestinal (24).

 

La tuberculosis en el sistema gastrointestinal puede presentarse en el esófago. Esta forma es rara, ya que corresponde tan sólo al 0,2% de los casos de tuberculosis abdominal (18) y ocurre principalmente por extensión de la enfermedad desde los ganglios linfáticos adyacentes. El paciente usualmente presenta fiebre, disfagia, odinofagia y una úlcera ubicada generalmente en el esófago medio.

 

Por otro lado, la tuberculosis gastroduodenal corresponde solamente al 1% de los casos de tuberculosis abdominal (18). Esta entidad puede simular una úlcera péptica de corta evolución que no responde a la terapia antisecretora o, también, un carcinoma gástrico. En la mayoría de los casos hay síntomas de obstrucción duodenal que se deben a la compresión extrínseca por los ganglios linfáticos comprometidos por la tuberculosis, más que por una lesión duodenal intrínseca.

 

En el tubo digestivo, la zona más afectada es el intestino delgado, más específicamente, la región ileocecal, que se encuentra involucrada en 75% a 90% de los pacientes (1-3,6,9,12,16-20,24,25). Las razones de esta localización son la estasis relativa del contenido intestinal, el alto grado de absorción asociado a la digestión y la abundancia de tejido linfático (3,6,19). El compromiso aislado del colon representa el sitio siguiente más común de la tuberculosis gastrointestinal (3% a 12%); los segmentos afectados se encuentran principalmente en el colon ascendente, el transverso y el sigmoides. La tercera localización más frecuente es el yeyuno, seguida del recto (9,19,26).

 

En la tuberculosis ileocecal el paciente presenta dolor abdominal tipo cólico, aumento de los ruidos intestinales y vómito. Frecuentemente, se puede palpar una masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen. La mayor complicación de la tuberculosis en esta zona es la obstrucción debida al estrechamiento de la luz intestinal, ya sea por tuberculosis de presentación hiperplásica, estenosis o adherencias (18). La mala absorción es una complicación común; se ha postulado que es causada por un crecimiento bacteriano exagerado que produce estancamiento del flujo, degradación de las sales biliares, disminución de la superficie de absorción debido a la ulceración, y compromiso de los vasos y los ganglios linfáticos (18). La tuberculosis del colon es rara, incluso en presencia de enfermedad pulmonar extensa, y corresponde al 9,2% de todos los casos de tuberculosis  abdominal; puede ocurrir con compromiso corto o extenso de un segmento usualmente contiguo al compromiso ileocecal (18,27-29).

 

Microscópicamente, las lesiones intestinales tuberculosas se clasifican por el tipo de lesión que causan en la mucosa intestinal. La ulceración de la mucosa es la forma más común de presentación –más frecuente en íleon, yeyuno y estómago– y se manifiesta por adelgazamiento de la pared intestinal con tuberosidades en la serosa y linfadenomegalias regionales. La forma hiperplásica es la segunda en frecuencia y en ella se presenta una reacción fibroblástica de la submucosa y la subserosa queadelgaza la pared y produce inflamación del mesenterio y los ganglios linfáticos adyacentes, lo que da origen a una masa. Existe un tercer tipo que es la forma úlcerohiperplásica, más frecuentemente observada en la región ileocecal, que se manifiesta con fibrosis y pequeñas estenosis simples o múltiples que pueden distribuirse a lo largo de todo el intestino (3,9,10,13,22). Todas estas lesiones descritas son visibles mediante endoscopia.

 

Las complicaciones frecuentemente asociadas a la tuberculosis intestinal incluyen perforación, formación de fístulas, estenosis, obstrucción y sangrado (2,22,23). La obstrucción intestinal es una de las complicaciones más frecuentes que ameritan cirugía de urgencia; puede ser secundaria a estenosis inflamatorias o al crecimiento de pólipos hiperplásicos, lo cual se da en 20% a 60% de los casos; también, puede ser causada por engrosamiento de la pared intestinal, fibrosis o por acodamiento secundario a adherencias (13).

 

Una de las complicaciones más temidas es la perforación que, si bien puede representar la progresión natural de la enfermedad, se ha informado que también puede ocurrir durante la terapia para la tuberculosis, entre 2 y 4 meses después de su inicio, por un proceso llamado deterioro paradójico (30). Consiste en el  empeoramiento clínico o radiológico de las lesiones tuberculosas ya existentes o el desarrollo de nuevas lesiones que no se pueden atribuir al desarrollo normal de la enfermedad, en un paciente que mejora inicialmente con la terapia antituberculosa. Como la patogenia de este proceso, se ha sugerido que una reducción de la respuesta inflamatoria producida por el tratamiento antituberculoso resulta en el deterioro de los procesos de cicatrización. Sin embargo, antes de aceptar el diagnóstico de respuesta paradójica, se debe excluir la respuesta inadecuada al tratamiento antituberculoso secundaria a la resistencia a los medicamentos o falta de cumplimiento del mismo (30). También, existen reportes en la literatura de perforación intestinal por infección por micobacterias no tuberculosas (31).

 

Las perforaciones pueden ser solitarias o múltiples y se producen en 1% a 15% de los casos del intestino delgado, por lo general, en el íleon distal (26,30). Por el contrario, la perforación del colon de etiología tuberculosa es infrecuente, con pocos reportes en la literatura (26). La rareza de esta entidad se puede atribuir a la lentitud de la progresión de esta enfermedad, que permite el sellado del proceso de respuesta inflamatoria desde la cavidad peritoneal.

 

Existen enfermedades concomitantes asociadas a la tuberculosis abdominal que pueden ayudar a sospechar este diagnóstico, tales como la cirrosis hepática y la insuficiencia renal crónica terminal, que causan estados de inmunosupresión y se han encontrado en varios pacientes con diagnóstico de la enfermedad (1,12,14).

 

Asimismo, se ha mencionado que el tabaquismo aumenta el riesgo de sufrir infección tuberculosa intraabdominal (14).

 

El diagnóstico de la tuberculosis abdominal y, específicamente, la variedad gastrointestinal, es difícil por sus manifestaciones clínicas inespecíficas y la gran variedad de hallazgos obtenidos con las técnicas diagnósticas. Por lo anterior, en primer lugar, se recomienda analizar la presentación clínica y tener un alto índice de sospecha, seguido de una evaluación radiológica; el último paso implica técnicas invasoras para la obtención de muestras de tejidos, que suelen ser necesarios para la confirmación del diagnóstico.

 

 

 

 

 

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